Formulaire de remboursement

Club Soccer LaPlaine
FORMULAIRE POUR REMBOURSEMENT JOUEUR
Saison _______
Nom : __________________________
Prénom : ________________________
Adresse : ________________________
Ville : ___________________________
Code Postale : ____________________
Téléphone résidence : ______________
Date de Naissance : _______________ Catégorie : U-______
Sexe : ______
Montant payé à l’inscription: $_________________
Raison de la demande et nombre de parties jouées, s’il y a lieu:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Bénéficiaire du chèque :
___________________________________
Signature Du parent : _________________________________ Date : __________
*Envoyer votre demande par courriel au trésorier ou la porter au bureau du club
# chèque
Date
RÉSERVÉ AU CSLP
Montant
Approuvé par
# de passeport