Attestation de prise en charge par l`assurance maladie à l`étranger

 ASSURANCE MALADIE - ASSURE A L'ETRANGER -
La Loi de Financement de la Sécurité sociale prévoit que les personnes résidant à l’étranger sont
redevables d’une cotisation d’assurance maladie . Son taux est de 7,10 %.
En application de certaines dispositions de la réglementation communautaire vous pouvez, en raison de
votre résidence dans l’un des pays membres de l’ Espace Economique Européen (E.E.E.), être
dispensé(e) du paiement de cette cotisation si vos frais médicaux et pharmaceutiques ne sont pas à la
charge du régime français d’assurance maladie.
Pour nous permettre d’apprécier votre situation, faites remplir l’attestation ci-dessous par la Caisse de
Sécurité sociale du lieu de votre résidence qui vous rembourse vos soins et renvoyez-la le plus
rapidement possible à la CAVOM.
A défaut, nous considérerons que vos soins médicaux et pharmaceutiques sont à la charge du régime
d’assurance maladie français et vous ne pourrez pas être dispensé(e) de la cotisation d’assurance
maladie de 7,10 %.
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Numéro d'affiliation CAVOM :
Nom de famille
(nom de naissance)
Prénom :
Nom d'usage (s'il y lieu) :
ATTESTATION DE LA CHARGE DES PRESTATIONS EN NATURE
DE L’ASSURANCE MALADIE
ü Institution du lieu de résidence servant des prestations en nature de l’assurance maladie :
Désignation :
Adresse :
Date :
Cachet :
Signature :
ü Si l’institution du lieu de résidence n’est pas l’institution compétente :
Institution compétente :
Adresse :
Date :
Cachet :
Signature :
La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou fausses déclarations (articles
L.114-13 du code de la Sécurité sociale, 313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pénal). La loi n°78-17 du 6 janvier 1978
modifiée vous garantit un droit d’accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos réponses.