Prise en Charge de l`Arrêt Cardiaque

Transcription

Prise en Charge de
l’Arrêt Cardiaque
U.F.R Médecine
51, rue Cognacq-Jay 51100 Reims
Tel. 03 26 78 70 30, [email protected]
[email protected], [email protected]
www.lssc-med-reims.fr
Chapitre 1
Épidémiologie
de l’Arrêt Cardiaque
Arrêt Cardiaque
C’est 50% des décès d’origine coronaire
C’est 40 000 morts subites par an, 55
arrêts cardiaques extrahospitaliers pour
100 000 habitants par an

Age moyen : 67 ans, 2 fois sur 3 chez un
homme, 3 fois sur 4 à domicile
Devant un témoin dans 70% des cas, qui
met en œuvre la ranimation 13 fois sur
100
La survie immédiate est de 14%, de 2,5 %
à un mois

Fibrillation ou Tachycardie
Ventriculaire
21% des patients
Asystolie
79% des patients
Torsade de Pointes
La Position du Problème
Eisenberge, et al 1990
La Chaîne de Survie
Chapitre 2
Alerte et diagnostic
Chaîne de survie

Composition :
– Reconnaissance des signes précurseurs et alerte précoce :
15
– Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) de base / témoins
– Défibrillation précoce
– Réanimation Cardio-Pulmonaire spécialisée (RCPS)
précoce et réanimation post AC débutée par le SMUR

Maillons inter-dépendants
Reconnaissance et alerte
Pour le public et les sauveteurs :
absence de signes de vie (inconscience,
immobilité, sans réaction, ne respirant pas
ou respirant anormalement (gasps)
Pour les secouristes et les
professionnels de santé : absence de
signe de circulation : absence de pouls
carotidien ou fémoral et absence de signe
de vie
Reconnaissance : 10 sec => appeler 15
débuter RCP

RCP assistée par Téléphone

Le centre 15 doit inciter l’appelant à
débuter la RCP de base

Privilégier la réalisation des
compressions thoraciques (Massage
Cardiaque Externe)
Chapitre 3
La RCP de base
Limiter toute interruption du MCE

Talon de la main sur le centre du thorax

MCE : 100 c/min, dépression sternale de 4-5 cm

Talons des mains légèrement soulevés lors de la
décompression.
Temps compression Ξ temps décompression
Ouverture des Voies Aériennes Supérieures :
bascule de la tête en arrière et élévation du
menton
RCP de base
Limiter toute interruption du MCE

Seule la présence d’un Corps Etranger visible dans
l’oropharynx impose une désobstruction par les
doigts en crochet
Ventilation Artificielle : Bouche à Bouche ou Bouche
à Nez, Bouche à Trachéo. Pour les professionnels :
insufflateur manuel (BAVU), masque et O2 si
possible
MCE prioritaire, même si insufflation inefficace
Durée insufflation = 1 sec, volume suffisant pour
soulever le thorax
RCP de base
Privilégier en toutes circonstances le MCE

RCP adulte débute par 30 MCE

Alternance 30 MCE / 2 Insufflations

Sauveteurs ne veulent pas ou ne savent pas
Bouche à Bouche => MCE seul
Si plus d’1 sauveteur => relais toutes les 2 min
MCE instrumental : pas de preuve d’une meilleure
efficacité
Entraînement des équipes+++
RCP de base
Victime ne bouge pas et ne répond pas
Demander de l’aide
Libérer les voies aériennes
La victime ne respire pas ou « gaspe »
Appel 15, Défibrillateur (DAE)
30 MCE
2 insufflations
30 MCE
Continuer RCP jusqu’à arrivée
secours ou mise en place DAE
RCP de base
Chapitre 4
La Défibrillation
Le défibrillation automatisée
externe, I

Sûre, elle améliore le pronostic
Le plus rapidement possible
Cependant, la RCP doit être
systématiquement débutée en attendant la
mise à disposition d’un défibrillateur
L’utilisation des défibrillateurs à ondes
biphasiques est recommandée
Il est raisonnable d’utiliser une énergie de 150 à
200 joules
externe, II
Il
est recommandé de réaliser un
choc électrique externe suivi
immédiatement de 2 minutes de RCP
Le
rythme cardiaque et la présence
d’un pouls ne sont vérifiés qu’après
ces deux minutes de RCP
externe, III
Lorsque
la victime est restée plus de
4 à 5 minutes sans RCP, 2 minutes
de RCP doivent être effectuées avant
toute analyse du rythme et tentative
de défibrillation
Algorithme de la défibrillation
automatisée externe
La victime ne bouge pas
ne répond pas
ne répond pas
Demander de
l’aide
ne répond pas
Demander de
l’aide
Libérer les voies
aériennes
ne répond pas
Demander de
l’aide
Libérer les voies
aériennes
La victime ne respire pas
ou « gaspe »
Absence de pouls
ou « gaspe »
Absence de pouls
Chercher un
DAE
Appeler le 15
ou « gaspe »
Absence de pouls
Chercher un
DAE
Appeler le 15
RCP 30 : 2
Jusqu’à arrivée DAE
RCP 30 : 2
Jusqu’à arrivée DAE
DAE : Analyse du rythme
Choc conseillé
1 choc 150 – 200 joules
biphasique
Reprendre
immédiatement
RCP 30 : 2 pendant 2 min
Choc NON conseillé
Reprendre
immédiatement
RCP 30 : 2 pendant 2 min
Continuer la RCP jusqu’à la
reprise d’une ventilation
spontanée efficace ou l’arrivée
d’une équipe de réanimation
Chapitre 5
La RCP médicalisée
Ventilation

O2 dès que possible

Privilégier l’intubation endotrachéale

Ne pas interrompre > 30 sec la RCP pour réaliser l’intubation

Si l’intubation est non réalisable, assurer la ventilation par un
masque facial avec une canule de Guedel et ballon autoremplisseur à valve uni-directionnelle (BAVU) + O2

Alternatives à l’intubation : masque laryngé, Fastrach

Vérifier la position de la sonde d’intubation

Privilégier l’utilisation d’un respirateur automatique

Mode Ventilation Assistée Contrôlée : Vt 6-7 ml/kg,
FR 10c/min, FiO2=1
RCP médicalisée
Vasoconstricteurs : Adrénaline

Adrénaline : 1 mg tous les 2 cycles de RCP (soit
toutes les 4 min)
Si FV/TV sans pouls => adrénaline après 2 min de
RCP, dès voie veineuse obtenue, immédiatement
avant 2ème ou 3ème CEE si pas de reprise d’activité
circulatoire
Si inefficace : Ê posologie jusqu’à 5 mg IV
Si pas de voie (veineuse, intra-osseuse) =>
adrénaline en intra-trachéal : 2-3 mg/ 10 ml d’eau
(1 seule injection)
RCP médicalisée
Antiarythmiques

Amiodarone si FV/TV sans pouls résistante aux
choc électrique externe (CEE), juste avant 3ème ou
4ème CEE : 300 mg IVD dilué dans 20 ml de sérum
physio
2ème IVD de 150 mg si échec, ± SE de 900 mg / 24h
Lidocaïne IV, 1–1,5 mg/kg, si amiodarone non
disponible
Sulfate de Mg2+ : 2g en IVD si FV résistante aux
CEE si torsades de pointe ou si hypomagnésémie
suspectée
RCP médicalisée
Autres thérapeutiques

Atropine : 3 mg IVD si asystolie précédée d’une bradycardie
initialement efficace
Alcalinisation que si hyperkaliémie et/ou acidose
métabolique préexistantes, ou intoxication par les
antidépresseurs tricycliques

Thrombolyse si EP cruorique avérée ou suspectée, et à
envisager si thrombose coronarienne suspectée avec échec de
la RCP
La thrombolyse n’est pas une CI à la RCP mais doit faire
prolonger celle-ci pendant 60-90 min
RCP médicalisée
Solutés de Perfusion

Sérum salé isotonique : volume limité, débit
accéléré uniquement pour purger la voie IV après
drogue
Utilisé pour induction hypothermie (4°C)
Préférer Veine Périphérique à Voie Centrale
Si échec voie veineuse, utiliser voie intra-osseuse
avec dispositif approprié ou voie intra-trachéale
Expansion volémique si hypovolémie
RCP médicalisée
Appliquer RCP base et/ou de DAE
Analyse rythme cardiaque
Rythme
choquable(
FV/TV)
Pendant RCP
•Contrôler VAS, O2 pur
Rythme non
choquable
(asystolie, RSP)
•Abord vasculaire
•Vérifier électrodes
1 CEE
150-200 J
biphasique
•Traiter cause réversible (1)
•MCE continu dès contrôle VAS
•Adrénaline : 1 mg/3-5min
•Amiodarone 300mg?, autres ?
30/2 aussitôt x
2 min (2)
•Monitorer et adapter: CO2 expiré,
T°C, glycémie, électrolytes (3)
30/2 aussitôt x
2 min (2)
(1) Causes réversibles : hypoxie, hypovolémie, hypohyperkaliémie,métabolique, hypothermie, thrombose (coronaireEP), pneumothorax suffocant, tamponnade, intoxication
(2) en fonction reprise circulatoire; (3) après retour circulation spontanée
Chapitre 6
Réanimation
Post Arrêt Cardiaque
Après la Récupération d’une Activité
Cardiaque Spontanée I

Mise en œuvre de soins spécifiques immédiatement
en réanimation
Maintien de l’homéostasie, notamment métabolique
Au besoin poursuite de la ventilation mécanique :
SatO2 > 92% et normocapnie
Maintien de la pression artérielle adaptée au terrain
et à la pression artérielle antérieure
Traitement des manifestations épileptiques si elles
surviennent
Après la Récupérationd’une Activité
Cardiaque Spontanée II

Hypothermie induite le plus tôt possible (sur
place), 32 – 34°C, 24 heures, sous sédation et
curarisation
L’indication de la coronarographie est évoquée en
fonction du contexte clinique et discutée dès la
prise en charge avec les cardiologues
(angioplastie, assistance…) ; réalisée sans
rupture de la continuité des soins de réanimation
Syndrome post-arrêt cardiaque et
Complications
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Défaillance cardiocirculatoire (choc
cardiogénique – lactates) +++
Défaillance respiratoire (œdème pulmonaire
cardiogénique, inhalation…) ++
Défaillance rénale ++
Insuffisance hépato-cellulaire +
Ischémie mésentérique + (PCT)
Dysfonction ou défaillance multiviscérale
progressive
Infections nosocomiales

Anoxie cérébrale
Chapitre 7
Arrêt Cardiaque
Pronostic
Arrêt Cardiaque : Contexte du
pronostic

Délai entre perte de connaissance et la
mise en œuvre de la RCP > 5 min
(FPR 20%, IC 95% 14 – 25)

Durée de la RCP > 20 minutes
(FPR 23%, IC 95% 17 – 29)

Asystolie ou dissociation électromécanique versus FV ou TV
(FPR 27%, IC 95% 21 – 33)

Cause de l’arrêt cardiaque
Pronostic de l’Arrêt Cardiaque :
Eléments Cliniques à 72 heures
Glagow
Coma Score Moteur, ≤ 2 ou
absence de réflexe pupillaire et
cornéen
(FPR 0%, IC 95% 0-3)
Etat
de mal épileptique (myoclonies
généralisées, répétitives)
(FPR 0%, IC 95% 0-8.8)
Wijdicks, Neurology 2006
Eléments du Pronostic de l’Arrêt Cardiaque
au décours de la prise en charge
Coma
Exclusion
Confondants
Absence Réflexes
Tronc Cérébral
(pupilles, cornéens,
oculo-céphaliques, toux)
Etat de Mort
Cérébrale : test apnée
ou
Jour 1
Etat de Mal Epileptique
Myoclonique
Mauvais pronostic
FPR 0% (0 – 8.8)
ou
Jour 1 - 3
PES : Absence réponse N2O
Mauvais pronostic
FPR 0.7% (0 – 3.7%)
Eléments du Pronostic de l’Arrêt Cardiaque
au décours de la prise en charge
Coma
Exclusion
Confondants
Jour 1 - 3
NSE > 33 µg/L
Mauvais pronostic
FPR 0% (0 – 3)
Jour 3
Absence de réflexe pupillaire ou cornéen
Extension ou absence de réponse motrice
Mauvais pronostic
FPR 0% (0 – 3)
ou
Etats
Intermédiaires
Pour toute
Douleur Thoracique
Un numéro de téléphone :
le 15