CONCOURS RING DU C.C DOLE 22 et 23 Octobre 2016

CONCOURS RING DU C.C DOLE
22 et 23 Octobre 2016
Réservé au CC Dole
Date de réception.......………….… N° de réception …………..………
JUGE : Corine SCHLEININGER
Coller ici une
HA : Cédric GOTTFREUND (niv. 2)
Alan CUYNET (niv. 2)
« ETIQUETTE LICENCE »
EPREUVES (cocher la case)
CSAU
CSA
U + BREVET
BREV
ET
EC
EC
EC
H1
H2
H3
15 €
25 €
15 €
15 €
15 €
15 €
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Club de : …………………………………….……… Société Canine de : …….……………………………….……
Mme. M. : ……………………………………………….…….. Prénom : ………………………………………….
Adresse : ……………………………………………..…… CP : ……… Ville : …………………………..……......
Tel (obligatoire) : ……………………………. E-Mail : ……………………………………………………………..
Confirmation par mail : OUI – NON (entourer) Réservation repas : …………… x 12 € = …………….………….€
Engagement à retourner avec son règlement (engagement + repas) avant le 12 Octobre, avec signature du
Président et cachet du club obligatoires (sous peine de nullité) à Alexandra BODEAU – 17, rue
Antoinette Quarré – 21 000 DIJON – TEL : 06.77.49.60.57. Joindre 3 étiquettes (dont 2 sur leur support), une
enveloppe timbrée à votre adresse (sauf confirmation e-mail) et copie du certificat antirabique pour les chiens de 2 ème
catégorie
et respecter les dispositions des lois n° 99-5 du 06 janvier 1999 et n°2008-582 du 20 juin 2008.
Pour les CSAU : Joindre copie de la carte d’identification (chiens non LOF) + copie Pedigree ou Certificat de naissance pour les chiens
inscrits au LOF
Je dégage la responsabilité du Club Canin de Dole en cas d’accidents corporels ou/et matériels qui seraient
occasionnés par moi ou mon chien.
Date, signature du Président et cachet du club
(obligatoires)
Date et signature du concurrent