Formulaire de demande de paiement

MINISTÈRE DE L'AGRICULTURE, DE L'AGROALIMENTAIRE ET DE LA FORÊT
Version du 02/01/2013
N° 14924*01
FORMULAIRE DE DEMANDE DE PAIEMENT D'UNE AIDE
INFORMATION ET DIFFUSION DES CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES ET DE PRATIQUES NOVATRICES
MESURE
111 DU PROGRAMME DE DÉVELOPPEMENT RURAL HEXAGONAL
Dispositif 111 B
cette demande ainsi que les annexes (voir notice) , une fois complétée constituent, avec l’ensemble des justificatifs joints par vos
soins, le dossier unique de demande de paiement de l’aide. avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice
d’informations. transmettez l’original à la DRAAF CENTRE et conservez un exemplaire.
IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Je soussigné, _______________________________________________________(nom, prénom), agissant en qualité de représentant légal de :
__________________________________________________________________________________________________________________
demande le versement des aides qui ont été accordées à ______________________________________________________________________
parla décision juridique : la convention d' attribution du __/__/20__.. ou par l’arrêté préfectoral n°______________________________
Je demande le versement
d’un acompte
du solde
Montant des dépenses présentées pour cette demande de paiement à ce jour : _________________________€
dont le montant des dépenses éligibles : _________________________€
L’opération réalisée génère-t-elle des recettes ? oui non (voir annexe E )
J’ai pris connaissance des sanctions que j’encours si je présente des dépenses qui ne sont pas éligibles :
La DRAAF CENTRE détermine :
•sur la base des justificatifs que je présente, le montant de l’aide que je demande, basé seulement sur le contenu du présent formulaire de
demande de paiement (= a).
•le montant de l’aide qui m’est due, après vérification de l’éligibilité de ma demande de paiement (= b).
Si le montant (a) dépasse le montant (b) de plus de 3%, alors, le montant qui me sera effectivement versé sera égal à b- [a-b].
COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUE LE VERSEMENT DE L'AIDE EST DEMANDÉ
Joindre un RIB-IBAN ou inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire
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IBAN - Identifiant international de compte bancaire
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BIC - Code d'identification de la banque
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A – TABLEAU DE FINANCEMENT À FOURNIR À LA DERNIÈRE DEMANDE DE PAIEMENT
A 1- Aides publiques perçues ou à percevoir
Montant des subventions
effectivement perçues
(en €)
Désignation du financeur
Montant des subvention à
percevoir estimé
(en €)
Total
A2 – Autres financements et contributions
Montant des aides effectivement
perçues
(en €)
Désignation du financeur
Total des apports (cf, Annexe DP_111B_4) :
Total des recettes (cf Annexe DP_111B_5 ) :
Total des autres financements
B – DEPENSE ELIGIBLES AU PDR PRESENTEES AU TITRE DE CETTE DEMANDE DE PAIEMENT
Montant TTC présenté en €
figurant dans les annexes
Montant éligible présenté en
€ figurant dans les annexes
Annexe DP_111B_1: DÉPENSES FAISANT L’OBJET D’UNE
FACTURATION
Annexe DP_111B_2 : FRAIS SALARIAUX SUPPORTÉS PAR LE
DEMANDEUR
Annexe DP_111B_3 : FRAIS PROFESSIONNELS
Annexe DP_111B_4 : APPORTS
Total
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C – LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES FOURNIES A L'APPUI DE CETTE DEMANDE DE PAIEMENT
Le récapitulatif des dépenses figure dans les annexes. Joignez à l’appui de votre demande de paiement l’ensemble des
justificatifs de dépenses correspondants (facture acquittées, fiches de paie…).Les factures devront obligatoirement
comporter la mention « facture acquittée par chèque endossé le …/… /… » (ou par virement le… /… /…) ». Cette
mention sera portée par le fournisseur, qui signera et apposera le cachet de sa société. Lorsque les factures présentées
ne sont pas toutes acquittées par le fournisseur, l’état récapitulatif des dépenses doit être certifié par le commissaire aux
comptes ou l’expert comptable (ou bien par le comptable public), ou bien vous devez produire, à l’appui de sa demande
de paiement, une copie des relevés bancaires correspondants.
pièces
Type de demande de paiement /
type de projet concerné
Pièce
jointe
Pièce déjà
fournie au
guichet
unique
Sans
objet
1) A chaque demande de paiement
Exemplaire original du présent formulaire de demande
de paiement complété et signé,
Annexe DP_111B_1: -: Dépenses faisant l’objet d’une
facturation (1) et les justifications du paiement
Si les dépenses réalisées (ou une partie des
dépenses réalisées) donnent lieu à des
factures,
Annexe DP_111B_2: -: Frais salariaux supportés par le
demandeur et les copies des fiches de paie et le relevé de
décompte du temps de travail,
Si des frais salariaux sont dédiés à la mise en
œuvre de l’opération,
Annexe DP_111B_3: : Frais de déplacement et les copies Si des frais professionnels sont dédiés à la mise
des justificatifs,
en œuvre de l’opération,
Copie de la convention liant le bénéficiaire au partenaire
Annexe DP_111B_4::
Apports
Annexe DP_111B_5: : Recettes générées par l'opération
Dans le cas où tout ou partie du projet est
réalisé en sous-traitance
Si vous présentez des contributions en nature
ou en industrie
Si votre projet génère des recettes
Copie du contrat de crédit-bail
Dans le cas où des investissements réalisés font
l’objet d’un contrat de crédit-bail
Copie de la convention de mandat
Dans le cas où une convention de mandat est
signée pour la réalisation du projet
2) A la dernière dernière demande de paiement
Annexe DP_111B_6: : Indicateur PDRH (ou document
libre reprenant tous les éléments demandés dans
l’annexe),
Pour les actions d''ingénierie
Annexe DP_111B_7: : Indicateur PDRH (ou document
libre reprenant tous les éléments demandés dans
l’annexe),
Pour les actions de diffusion
Annexe DP_111B_8: : Feuille(s) de présence
Indiquer le nombre de feuille :___________
Action pour un public peu ciblé.
Annexe DP_111B_9:: Liste de diffusion
Indiquer le nombre de liste : _____________
Action sans public
Copie de la convention de mise à disposition, une
convention par établissement effectuant une MD
Dans le cas où un tiers a mis à disposition
certains de ses agents et/ou matériels pour la
réalisation du projet
Avis de publication de l'appel d'offres et tout élément
attestant du respect de l’obligation de publicité
Lorsque des achats sont soumis aux règles des
marchés publics
Preuve du respect de la charte graphique
communautaire (ex : photos, …)
Tous
Rapport d’exécution, forme libre
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MENTIONS LÉGALES
La loi n°78-17 du 6 janvier1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle
garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre
demande.
SIGNATURE
ENGAGEMENTS
CONFIRMATION
DE VOTREET
DEMANDE
: VOS OBLIGATIONS
SIGNATURE ET ENGAGEMENTS
Pour tous les demandeurs
Je soussigné (nom et prénom du représentant légal) : _____________________________________________________________
–
–
–
certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ;
certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes ;
Atteste sur l'honneur :
que je n’ai pas sollicité pour le même projet, une aide autre que celles indiquées sur le présent formulaire de demande de paiement ;
(le cas échéant) que le projet pour lequel je demande le versement d’une subvention ne génère pas de recette.
Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Cachet et Signature
Pour les structures publiques uniquement
Je soussigné (nom et prénom du comptable public de la structure) :_____________________________________________________
–
–
certifie que les dépenses figurant dans ce récapitulatif ont été réellement acquittées par la structure qui demande le
paiement de la subvention, et n’ont fait l’objet d’aucune remise, rabais, ristourne, ou avoir ;
certifie que le matériel acquis le cas échéant pour la réalisation de l'action n’a pas été revendu.
Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Cachet et Signature
CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION
N° DOSSIER OSIRIS: ___________________________________________
DATE DE RÉCEPTION : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
DATE LIMITE POUR DEPOSER PRESENT FORMULAIRE DE DEMANDE : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
ATTENTION CETTE DATE DOIT ÊTRE ANTERIEURE AU 30 JUIN 2015
RAPPEL DU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
NOM DU BENEFICIARE :
SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
LIBELLE DE L'OPERATION : _____________________________________________________________________________________________
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