Fiche inscription non SNCF 2016

RÉSERVE AU CLUB – NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE
□ Cotisation
□ Groupe :
□ Certificat médical
□ Assurance du Club (AGF)
□ Entraîneur bénévole
□ 2 photos
□ Juge
□ 2 enveloppes timbrées et libellées
N° adhérent : …………………..
FORMULAIRE D’ADHÉSION 2016/17
À retourner pour le 1er cours
Date
1er
dossier complet pour le 3e cours
cours : ………………..…..
(Écrire en lettres capitales svp)
GYMNASTE ET/OU ADHÉRENT :
NOM : ……………………………………………..…………… Prénom : …………………………………………………………………………
Né(e) le : …………………………………………………….
Nationalité : ………………………..………………………………….……….
Téléphone portable : …………………………………………………….……
E-mail de l’adhérent : ………………………………………………………………………………@………………………………………………
Allergies : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pour les majeurs, personne à prévenir en cas d’accident : ……………………………………… Téléphone : ……………………………...
DOMICILE :
Adresse :
……………………………………………..……….………………………………………...………..………………………………………
Code postal : ………………………………….………
Ville : ……………………………………………………………………………
Téléphone : ………..……………….……………
pour les mineurs : INFORMATIONS SUR LES PARENTS
MÈRE NOM Prénom : ………………………………………………………….…… Téléphone port. :……………………………..…….
E-mail : ……………………………………………………………….……… Profession : …………………………………
PÈRE NOM Prénom : ………………………………………………………….…… Téléphone port. :……………………………..…….
E-mail : ……………………………………………………………….……… Profession : …………………………………
NIVEAUX DE COURS ET TARIFS*
□ Babygym 158 €
1 entraînement / semaine
□ Loisirs 206 €
□ Compétition ou au moins 2 entraînements 254€
1 entraînement / semaine
* Les montants intègrent la licence-assurance. Le club se réserve le droit de modifier les horaires des cours et/ou de les annuler en cas d’un nombre insuffisant de participants.
□ Je désire une attestation d’adhésion
PARTICIPATION À LA VIE DE L’ASSOCIATION
Je souhaite :
□ encadrer des plus jeunes
□ juger pour le club
□ m’investir dans l’association en fonction de mes disponibilités
Je soussigné(e),..................................................... , père, mère, tuteur légal de………………………………………………………
- reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du club et autorise les responsables de l’association des Vigilants à faire donner en
cas d’urgence et état d’inconscience, tous les soins nécessités par l’état de l’enfant/mon état, y compris si nécessaire, une intervention
chirurgicale.
- autorise la diffusion de photos dans la presse écrite et autres moyens de communication : □ OUI
□ NON
- pour les mineurs : autorise mon enfant à quitter seul la salle :
□ OUI
□ NON
- accepte de recevoir les informations par courrier électronique sur l’email : (plusieurs choix possibles) □ du gymnaste
□ de la mère
□ du père
Fait à Rennes, le …………………………………
SIGNATURE Le signataire ajoutera la mention
« Lu et approuvé, bon pour décharge de responsabilités ».
BOUTIQUE : Je profite de l’inscription pour commander des articles de la boutique
Articles
Prix unitaire
Jogging des Vigilants (mixte - conseillé pour les compétitions)
Prix * Qte
40 €
€
5€
€
65 €
€
Léotard
30 €
€
Sokol
25 €
€
Léotard + Sokol
50 €
€
Short
15 €
€
Tee shirt (préciser H ou F)
GAF Justaucorps (nécessaire pour les compétitions)
GAM
Quantité et Taille
Total Boutique :
€
COTISATION de L’ADHÉSION
Tarif de base :
□ 158 €
□ 206 €
Réductions :
□ Réduction Famille :
□ 254 €
-10 €
À partir du 2ème enfant inscrit
□ Réduction arrivée en cours d’année
- ….... €
Se renseigner au secrétariat
□ Coupon Sport du département (né entre 1998 et 2006) :
- 40 €
Joindre l’attestation CAF d’août 2016 mentionnant le
versement de l’allocation de rentrée scolaire ou un
chèque de caution de 40 €.
□ Chèque Sport de la Région Bretagne(né entre 1998 et 2001) :
-15 € chèque n° __ __ __ __ __ __ __ __
À obtenir sur http://jeunes.bretagne.fr rubrique chèque sport
Joindre un chèque de caution de 15€.
□ Carte Sortir de Rennes Métropole
- ….... €
- 50% ou 70% de la cotisation
Joindre un chèque de caution
Un formulaire est remis par le club qu’il faudra faire
compléter dans un CCAS. Selon revenus. Barème de
revenus mensuels maximal : famille avec 1 enfant :
1 989 € / 2 enfants : 2 320 € / 3 enfants : 2 652 €
□ Réduction entraîneur : …… %
- ….... €
Se renseigner au secrétariat
………… € soit
Reste à payer sur la cotisation :
en chèques vacances :
en coupons Sport ANCV :
en Passeport Loisir :
………… €
………… €
………… €
Reste à payer sur la cotisation : ………… € + Total boutique : ………… € = ………… €
en espèces :
………… €
en chèque(s)
octobre
nov.
€
dec.
€
janv.
€
fev.
€
mars
€
avril
€
mai
€
€
(faire 1 à 8 chèques, les encaissements seront effectués au début de chaque mois à partir d’octobre)
À retourner complet lors des permanences de réinscription, par courrier ou en le déposant à la salle ou dans la boite aux lettres à coté du portail d’entrée du complexe.
Association Sportive
Les Vigilants de l’Ouest
9 bis square louis Armand
35 000 RENNES
02 99 32 06 27 [email protected]
www.gym-vigilants-rennes.com
SIRET 387458631 000 226
Enregistrement préfecture n° W353002368
Publication au journal officiel : 10 sept. 1946
Agrément Jeunesse et Sport n°1732