fiche_inscription_ALSH

FICHE D'INSCRIPTION ACCUEIL DE LOISIRS SANS
HEBERGEMENT (ALSH)
Association Vie et Vacances
67420 Plaine
_____________________
Né(e) le _______/_______/_______
SEXE: féminin
LE RESPONSABLE LEGAL
Père
Mère
Nom : ___________________________
Adresse :
CP/Ville :
Email :
Nationalité :
Tel fixe:
Prénom :
Séparé
/
Espèces
ANCV
Le règlement est payable à l'inscription
Tuteur
_______________________
Divorcé
REGLEMENT
€ (7)
masculin
_____________________________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
______________________ Tel. portable ______________________
Situation de famille
Célibataire
Concubin
Marié
Numéro de Sécurité Sociale
/
/
/
Centre payeur (adresse)
100% du prix total du séjour, soit :
Règlement par :
Chèque
Veuf
/
/
N° Allocataire CAF :
PERSONNE A CONTACTER
Monsieur
Madame
Lien de parenté : ___________________________________________________
_________________________________
Adresse :
_________________________________
CP/Ville :
______________________ Tel. portable ______________________
Tel fixe:
Divers
Notez ici les informations complémentaires utiles au séjour de votre enfant :
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Je sousignée, ________________________________________________________ ,
responsable de l'enfant, déclare avoir pris connaissances et accepte les conditions
d'inscription. Je m'engage à verser l'intégralité des frais de séjour restant à ma charge
ainsi que les frais médicaux éventuels.
Fait à : ____________________________
le ______ / ______/ ______
signature :
IMPORTANT :
1. Si vous bénéficiez d’une aide médicale ou d’une carte CMU, veuillez nous en faire parvenir une copie.
2. Si vous êtes bénéficiaire d’une quelconque aide financière imputable au prix du séjour. Cette
déduction ne sera possible que sur présentation d’un justificatif qui devra être fourni au moment de l’inscription.
3. Les chèques vacances doivent être libellés au nom de : ASSOCIATION VIE ET VACANCES,
67420 PLAINE.
4. L’inscription de votre enfant sera validée dès lors que nous aurons reçu cette fiche d’inscription accompagnée de la fiche
sanitaire de liaison (ci-jointe), dûment complétée et signée, de l’attestation d’assurance ainsi que le règlement intégral du
séjour.
5. Pour les paiements par virement, voici notre RIB : CCM BRUCHE NIDECK 10278 01470
00011488445 60 / IBAN FR76 1027 8014 7000 0114 8844 560 / BIC CMCIFR2A
6. Pour toutes questions, vous pouvez nous contacter au 03 88 97 62 12 ou par mail : [email protected]
7. Le montant du séjour est défini en fonction de votre quotient familial (cf. notre document d'appel)
CADRE RESERVE
(ne pas remplir)
NOM :
L'ENFANT
_____________________ PRENOM:
LE SEJOUR
Les dates :
du ______________________________
au ______________________________
du ______________________________
au ______________________________
Dossier receptionner le :
Date de transmission Direction et Assistante Sanitaire
:
Inscription enregistrée le :
Facturation :
CONDITIONS D’INSCRIPTIONS
ACCUEIL DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT (A.L.S.H.)
INSCRIPTIONS :
L’inscription est effective et validée après réception de ces 4 documents :
• la fiche d’inscription dûment remplie (une par enfant),
• du règlement intégral du séjour,
• de l’attestation d’assurance,
• de la fiche sanitaire dûment complétée et signée.
En fin de séjour, et sur demande, une facture et/ou une attestation de présence pourra vous être fournie.
PRIX DU SEJOUR :
Le prix du séjour comprend :
− les repas : déjeuner et goûter,
− toutes les activités mentionnées dans le programme,
− l’encadrement diplômé (1 animateur pour 8 enfants),
− les frais d’inscription, de secrétariat, d’envoi des divers courriers.
Le prix du séjour est défini en fonction de votre quotient familial. Il est déterminé sur la base de votre dernier avis d’imposition. Ce document
devra donc être présenté au moment de l’inscription. A défaut, le tarif le plus haut sera appliqué.
MODALITES DE REGLEMENT :
Le prix du séjour est impérativement à payer dans son intégralité au moment de l’inscription.
Important : la déduction d’aide(s) financière(s) ne pourra se faire que sur présentation des justificatifs correspondants.
ANNULATION OU MODIFICATION :
Toute annulation ou modification par le client entraîne la retenue des sommes suivantes :
− de 15 jours à 7 jours avant le début du séjour : 30€ par enfant,
− moins de 7 jours avant le début du séjour ou non présentation de l’enfant : 100% du prix du séjour.
Pour toute annulation de séjour en cas de force-majeure (certificat médical à l’appui), seule la somme de 30€ par enfant vous sera retenue
pour frais de dossiers.
L’Association VIE & VACANCES se réserve le droit d’annuler le séjour en cas de force-majeure ou en cas d’insuffisance de participants. Dans
ce cas, l’intégralité des sommes déjà versées est remboursée sans qu’il puisse être demandé une indemnité compensatrice quelconque.
IMPORTANT :
Toute dispense d’avances de frais médicaux (CMU, bureau d’aides sociales, …), ne pourra être prise en considération que sur présentation
des formulaires adéquats, délivrés par les organismes de prise en charge (Mairie, Caisse Primaire d’Assurance Maladie, …). Ces documents
devront obligatoirement nous être transmis avec la fiche d’inscription.
La participation à l’un des séjours organisés par l’Association Vie & Vacances implique sans réserve la pleine et entière acceptation des
présentes conditions.
ASSOCIATION VIE & VACANCES
Centre de Plein Air « Les Genévriers » - 67420 PLAINE
SIRET 307 107 268 00020 – APE 5520Z
Agrément Education Nationale n° 0672387 F du 21/09/1981 - Agrément Jeunesse et Sport : 067ORG263
Tél. 03 88 97 62 12 – Fax. 03 88 97 65 57
Site internet : http://www.lesgenevriers.org – Mail : [email protected]