Nom du Voyage : Renseignements personnel : CE ou entreprise

Nom du Voyage : Dates :
Destination :
Tarif : ..........................................................................
..........................................................................
............................................................................ Renseignements personnel :
CE ou entreprise : ..............................................
N° carte CEZAM : ..........................................
Nom : ..................................................................
Prénom : ........................................................
Adresse : .............................................................. ..................................................................................
CP : ......................................................................
Ville : ...............................................................
: ......................................................................
Portable : .......................................................
Mail : ................................................................ @ ..................................................................................
Inscription :
Nom / Prénom
Sous réserve d’un nombre suffisant de participants
Tarif
Nombre de places limité.
Montant part. CE*
* si participation du CE
Règlement :
Montant total à régler : ...............................
Mode de règlement :
‰ Chèque
‰ Carte Bancaire
‰ Espèce
‰ Cheque Vac.
Condition d’annulation : les retenues effectuées par Cezam Cotes d’Armor en cas d’annulation de votre part seront équivalentes à celles qui lui seront
facturées par les différents prestataires intervenants sur cette activité.
Fait le ..........................
à...................................
Signature :
Cezam Côtes d’Armor ARMORICE – 5 Place de la Liberté 22000 Saint Brieuc
Tel: 02 96 75 61 96 – Fax: 02 96 62 88 39 / [email protected] – www.cezam-bretagne.com
Adhérent à la Fédération IDE 10 Ter rue du Gal Giraud 71100 Chalon S/S
Immatriculée au registre des opérateurs de voyages, N°: IM071100011
Assureur RCP : Macif – 2 rue de Pied de Fond -79037 Niort
Garant Financier : UNAT – 8 rue César Franck- 75015 Paris