Enfance Le toucher chez les enfants prématurés

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Le toucher chez les enfants prématurés
Fleur Lejeune et Édouard Gentaz
Enfance / Volume 2013 / Issue 01 / April 2013, pp 33 - 48
DOI: 10.4074/S0013754513001055, Published online: 10 April 2013
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Fleur Lejeune et Édouard Gentaz (2013). Le toucher chez les enfants prématurés.
Enfance, 2013, pp 33-48 doi:10.4074/S0013754513001055
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Le toucher chez les enfants prématurés
Fleur LEJEUNE∗ et Édouard GENTAZ∗∗
RÉSUMÉ
Le toucher, premier des sens à se développer in utero, joue un rôle essentiel
dans le développement perceptivo-cognitif de l’enfant. De ce fait, l’étude des
compétences tactiles des enfants prématurés est une approche de privilégiée
pour mieux comprendre le développement précoce du toucher. Après avoir
brièvement rappelé des éléments du substrat neurophysiologique du toucher
passif et actif, à savoir le système somesthésique et son développement précoce,
cet article présente, d’une part, une synthèse des travaux expérimentaux sur les
compétences précoces des enfants prématurés tant pour le toucher passif que
pour le toucher actif. Il propose d’autre part une synthèse des travaux concernant
deux programmes de soins de développement dont le toucher est un composant
essentiel : la thérapie par le massage et la méthode Kangourou. L’ensemble de ces
études révèle l’existence 1. d’une capacité de discrimination suite à une stimulation
tactile passive dès 30 semaines d’aménorrhée (30 SA), 2. d’une discrimination
manuelle active entre deux formes différentes dès 28 SA et enfin, 3. d’effets
bénéfiques de l’application d’une thérapie par le massage ou de la méthode
Kangourou sur le devenir neurodéveloppemental de l’enfant né prématuré.
MOTS CLÉS : ENFANTS PRÉMATURÉS, MODALITÉ TACTILE, PERCEPTION HAPTIQUE, SOINS
DE DÉVELOPPEMENT
*Unité de psychologie clinique et neuropsychologie de l’enfant, Faculté de Psychologie et des
Sciences de l’Éducation (FPSE), Université de Genève, Bd du pont d’Arve 40, 1211 Genève 4,
Suisse. Email : [email protected]
**Laboratoire de Psychologie et Neurocognition (CNRS, UMR 5105), SHS, Domaine
Universitaire, Université Pierre Mendès-France, 1251 avenue centrale, BP 47, 38040 Grenoble
Cedex 9, France. Email : É[email protected]
nfance n◦ 1/2013 | pp. 33-48
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Fleur LEJEUNE et Édouard GENTAZ
SUMMARY
Early tactile perception
Touch being the first sense to develop in utero, it plays an essential role
in the perceptual-cognitive development in infancy. The study of tactile
skills in premature infants is a relevant approach to better understand
the early development of touch. After briefly summarizing some elements
of neurophysiological substrates of passive and active touch, namely the
somatosensory system and its early development, this article describes,
first, a review of experimental work on early skills of premature infants in
both passive touch and active touch, and secondly, a summary of studies
about two programs of developmental care in which touch is an essential
component: the massage therapy and the kangaroo mother care. Overall,
studies show in premature infants the occurrence of 1. discrimination
subsequent to passive tactile stimulation from 30 weeks of gestation; 2.
active manual discrimination between two different object shapes from 28
weeks and finally 3. beneficial effects on their neurodevelopmental future
after receiving a massage therapy or the kangaroo mother care.
KEY-WORDS:
TAL CARE
PRETERM INFANTS, TACTILE MODALITY, HAPTIC PERCEPTION, DEVELOPMEN-
Perception tactile précoce/Early tactile perception
INTRODUCTION
In utero, les sens ne se développent pas simultanément mais plutôt de manière
successive : d’abord le toucher, puis l’olfaction, le goût, l’audition et enfin la
vision. Ainsi, étant la première brique pour le développement des autres sens,
le toucher joue un rôle essentiel. L’étude des compétences tactiles chez les
enfants prématurés est une approche privilégiée pour mieux comprendre le
développement précoce des sensorialités en général et du toucher en particulier.
Au cours des dernières années, le nombre de naissances prématurées1
n’a cessé d’augmenter (Beck et al., 2010). Ces enfants prématurés sont
plus « à risque » que les enfants nés à terme de présenter des troubles
du développement neurodéveloppementaux à moyen et long terme (Arpino
et al., 2010 ; Barisnikov & Lejeune, 2012). Les troubles développementaux
observés dans cette population ont progressivement amené les professionnels
à s’intéresser aux stimulations sensorielles offertes dans l’environnement de
néonatalogie en évaluant en quoi elles pouvaient s’avérer inappropriées, ou au
contraire ajustées, lors de cette période critique du développement cérébral.
Ainsi, une meilleure connaissance scientifique des compétences sensorielles des
nouveau-nés prématurés permet d’améliorer la qualité de leurs soins si on admet
que des expériences sensorielles spécifiques devraient être proposées au moment
où le système sensoriel spécifique est capable de traiter l’information reçue
(Feldman, 2002 ; Korner, 1990). Cela conduit les chercheurs et les praticiens à
suggérer que la mise en place successive des différents sens doit être prise en
compte dans les programmes d’intervention précoce, avec en conséquence un
rôle crucial dévolu au toucher.
Dans cet article, nous allons d’abord rappeler des éléments du substrat
neurophysiologique du toucher passif (ou perception cutanée) et actif (ou
perception haptique), à savoir le système somesthésique et son développement
précoce. Nous nous intéresserons ensuite aux compétences précoces des enfants
prématurés en matière de toucher passif puis actif, mises en évidence par les
psychologues du développement précoce depuis plusieurs années. Enfin, nous
présenterons deux programmes de soins de développement dont le toucher est
un composant essentiel : la thérapie par le massage et la méthode « Kangourou ».
1. LE SUBSTRAT NEUROPHYSIOLOGIQUE DU TOUCHER :
LE SYSTÈME SOMESTHÉSIQUE
Le système somesthésique est le substrat neurophysiologique du toucher
(Gentaz, 2000, 2009 ; Heller & Gentaz, sous presse) et son organisation est
1 Une naissance est prématurée lorsqu’elle survient avant 37 semaines d’aménorrhée (SA)
révolues (avant 8 mois de grossesse), définie par le premier jour des dernières règles. La limite
de viabilité d’un fœtus est établie entre 22 et 24 SA selon le pays, avec un poids d’au moins
500 grammes, viabilité déterminée en fonction de sa capacité à survivre en milieu extra-utérin.
Rappelons qu’une naissance à terme advient entre 38 et 42 SA.
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spécifique et complexe. En effet, ce système diffère des autres systèmes sensoriels
car ses récepteurs sensoriels sont distribués sur tout le corps et non à des endroits
localisés comme ceux de la vision, ou de l’audition. Il est impliqué dans les
sensations tactiles (cutanées) et thermiques non douloureuses, ainsi que dans les
sensations douloureuses (nociception). Ce système permet aussi à la personne
d’avoir connaissance de la position et des mouvements de son corps dans l’espace
(proprioception).
La distinction au niveau anatomique des récepteurs impliqués dans le
fonctionnement de la perception cutanée et dans celui de la perception
proprioceptive permet de distinguer le toucher dit « passif » du toucher dit
« actif ». Chez l’Homme, la perception cutanée implique au moins quatre types
de mécanorécepteurs situés dans la peau glabre et innervés par quatre classes
de fibres nerveuses afférentes périphériques. Les récepteurs impliqués dans le
toucher épicritique (fin, discriminatif) sont les corpuscules de Meissner et les
récepteurs de Merkel. Les récepteurs de Merkel, sensibles à l’intensité et la
durée de la stimulation, codent les caractéristiques spatiales des stimuli telles
que les contours et la forme. Les récepteurs de Meissner sont des détecteurs
de vitesse qui codent les mouvements sur la surface de la peau. Les récepteurs
impliqués dans le toucher protopathique (grossier, non discriminatif) sont les
corpuscules de Pacini et de Ruffini. Les récepteurs de Pacini sont particulièrement
sensibles aux vibrations. Ils sont impliqués dans le codage des indices temporels
du stimulus alors que les récepteurs de Ruffini sont sensibles à l’étirement de la
peau. Notons aussi l’existence de thermorécepteurs mobilisés dans la perception
thermique et de nocicepteurs nécessaires à la perception douloureuse.
La perception proprioceptive résulte de mouvements qui provoquent
la déformation des récepteurs proprioceptifs situés dans les muscles (les
fuseaux neuromusculaires), les tendons (les organes tendineux de Golgi) et les
articulations (les récepteurs de Ruffini et de Pacini). Les récepteurs musculaires
fournissent essentiellement des informations sur la longueur du muscle ou sur
la vitesse de ce changement de longueur. Les récepteurs tendineux donnent
des informations sur le niveau de tension du muscle et ses variations dans le
temps. Les mécanorécepteurs des articulations renseignent sur les positions et les
mouvements des membres. Le toucher actif ou haptique résulte de l’association
de la perception purement cutanée, issue de la déformation mécanique de la
couche superficielle de la peau stimulée et de la perception proprioceptive,
produite par la déformation des muscles, des articulations et des tendons au cours
des mouvements corporels.
Au cours du développement embryonnaire, le système somesthésique est le
premier des sens à se mettre en place. La description de l’ordre d’installation
progressive des récepteurs cutanés a été faite par des chercheurs qui ont observé
les réactions de fœtus avortés auxquels ils ont appliqué des stimulations tactiles
sur différentes parties du corps (Hooker, 1938, 1952 ; Humphrey, 1964, 1970).
On sait ainsi que la mise en place des récepteurs cutanés débute vers 7 SA.
Les terminaisons nerveuses des récepteurs cutanés sont présentes dès 8-9 SA
Perception tactile précoce/Early tactile perception
dans la région orale et péri-orale, ce qui induit que les fœtus avortés manifestent
des réponses motrices à l’effleurement de la lèvre supérieure. Les corpuscules de
Meissner et Pacini se développent ensuite très rapidement. Les récepteurs cutanés
sont présents au niveau du visage, de la paume des mains et de la plante des pieds
vers 11 SA. Enfin, les récepteurs cutanés poursuivent leur développement jusqu’à
20 SA où ils sont présents sur toute la surface du corps. Le grasping qui consiste en
une flexion des doigts lorsqu’on place quelque chose dans la main apparaît vers
18 SA (Hooker, 1938).
Les sources de stimulations tactiles in utero sont assez restreintes. Il y a tout
d’abord les mouvements de la mère qui, selon leur amplitude, créent des contacts
plus ou moins étendus entre le fœtus, la paroi utérine, le placenta et son cordon.
Mais il y a aussi des contacts du fœtus avec lui-même : entre ses mains et son
corps, entre ses mains et son visage et entre ses mains et sa bouche. Zoia et
ses collaborateurs (2012) observent qu’à 14, 18 et 22 semaines de gestation, les
mouvements de la main vers la bouche et vers l’œil sont toujours plus fréquents
par rapport aux autres parties du visage
Dans ce contexte, le nouveau-né prématuré serait doté dès sa naissance, d’un
sens du toucher suffisamment mature pour manifester un certain nombre de
compétences tactiles précoces, même quand il est né très tôt.
2. LE TOUCHER PASSIF CHEZ LES ENFANTS PRÉMATURÉS
Une des premières recherches à s’être intéressée au toucher passif chez
le nouveau-né prématuré date de 1976 (Rose, Schmidt, & Bridger, 1976).
Les chercheurs y étudient s’il existe des différences comportementales et
physiologiques entre des enfants nés prématurément et des enfants nés à terme
quant à leur capacité à répondre d’une part à une stimulation tactile appliquée
sur une même partie du corps et, d’autre part, à discriminer différentes intensités
d’une telle stimulation. Chaque stimulus, produit par le contact sur la peau de
trois filaments de diamètres différents, est appliqué rapidement cinq fois au bas
de l’abdomen. Les enfants prématurés, nés vers 33 SA et âgés de 5 semaines (soit
38 SA en moyenne le jour de l’observation) ne manifestent pas de modifications
physiologiques suite aux différentes stimulations tactiles au contraire des enfants
nés à terme âgés de 2-3 jours. À l’inverse, les enfants prématurés, comme ceux
nés à terme, modifient leur réponse comportementale suite à l’application du
stimulus de plus grande intensité, même si la réponse est plus faible chez les
enfants prématurés. Les conclusions de cette première étude, qui a mis en
évidence des différences importantes de réponses à une stimulation tactile entre
les enfants nés à terme et les prématurés, ont été confirmées par une étude
utilisant une procédure d’habituation (Field, Dempsey, Hatch, Ting, & Clifton,
1979). L’habituation consiste en dix présentations successives du stimulus au bas
de l’abdomen. Une diminution des réponses cardiaques et comportementales est
remarquée chez les enfants nés à terme au fil de la répétition des stimulations alors
que les enfants prématurés ne répondent que par une diminution de la réponse
comportementale, confirmant en cela les résultats précédemment obtenus par
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Fleur LEJEUNE et Édouard GENTAZ
Rose et ses collaborateurs (1976). Field et ses collaborateurs (1979) suggèrent
que cette différence entre les deux populations pourrait témoigner de l’existence
d’un seuil d’habituation plus élevé chez les prématurés, seuil qui n’aurait pas été
atteint dans leur étude. Les auteurs supposent donc qu’une fois ce seuil atteint,
les réponses entre les deux populations pourraient être équivalentes.
Plus récemment, le développement de la sensibilité tactile a été examiné
en utilisant une procédure d’habituation/déshabituation chez des nouveau-nés
prématurés à partir de 30 SA et chez des nouveau-nés nés à terme, tous
étant âgés de moins d’une semaine (Fearon, Hains, Muir, & Kisilevsky, 2002).
Lors de la phase d’habituation de huit essais, l’expérimentateur applique une
caresse durant 4 secondes sur l’avant-bras de l’enfant. Puis, l’expérimentateur
applique deux fois pendant 4 secondes un nouveau stimulus où il saisit le
poignet de l’enfant et soulève son bras. Enfin, le stimulus familier est à nouveau
présenté deux fois pendant 4 secondes. Les résultats révèlent une modification
des réponses entre 30 et 40 SA se traduisant par une amplification graduelle
de l’accélération cardiaque ainsi que par l’augmentation de la corrélation des
réponses cardiaques et comportementales. Cela atteste la maturation progressive
des systèmes physiologique et moteur au cours du développement. Le fait que
la majorité des enfants prématurés et nés à terme manifestent une accélération
cardiaque et motrice suite à la présentation initiale du stimulus, puis une
diminution des deux types de réponses lorsque la stimulation est répétée indique
qu’ils se sont habitués. Toutefois, un nombre important d’enfants (40 %) ne
montrent pas de réponses cardiaque et motrice consécutive à la présentation
initiale du stimulus tactile. Ils ne commencent à en manifester qu’après quelques
essais (figure 1). Ces enfants (appelés « les non-répondeurs ») échouent lors de la
phase de discrimination, contrairement aux autres enfants (« les répondeurs ») qui
réagissent à la présentation du nouveau stimulus. Fearon et ses collègues (2002)
interprètent ce dernier phénomène comme reflétant des différences individuelles
indépendamment du groupe d’âge.
À notre connaissance, ces résultats sont les premiers à mettre en évidence la
capacité de discrimination suite à une stimulation tactile passive chez les enfants
prématurés dès 30 SA. Néanmoins, les études évaluant les compétences des bébés
prématurés à répondre à la fois au niveau comportemental et physiologique à une
stimulation tactile passive confirment des différences avec celles des enfants nés
à terme. Examinons maintenant si de tels résultats sont aussi observés pour le
toucher actif.
3. LE TOUCHER ACTIF MANUEL CHEZ LES ENFANTS
PRÉMATURÉS
À la naissance, l’introduction d’un objet dans la main du nouveau-né provoque la
fermeture de la paume de la main et des doigts sur l’objet : c’est l’expression du
réflexe de grasping (Twitchell, 1965, 1970). Cependant, des études plus récentes
ont découvert que le grasping n’est pas seulement une réponse réflexe passive
s’activant de manière rigide et stéréotypée mais qu’il permet aussi une réelle prise
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Perception tactile précoce/Early tactile perception
Moyenne pics
d’accélération cardiaque (bpm)
A - non répondeurs
B - répondeurs
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1
le
ô
ntr
Co
i
ab
H
2 3
on
ti
tua
1
4
uté ce
ea an
uv naiss
o
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c
Re
le
Co
ô
ntr
i
ab
H
2 3
on
ti
tua
4
uté ce
ea an
uv naiss
o
N on
c
Re
Figure 1.
Moyennes des pics d’accélérations cardiaques en fonction des essais contrôles,
d’habituation, de nouveauté et de reconnaissance pour les non répondeurs (A)
et les répondeurs (B) et erreurs standards. Adapté de Fearon, Hains, Muir et
Kisilevsky (2002)
d’informations. Ce n’est que tout récemment que l’étude du toucher actif manuel
chez les enfants prématurés a débuté en s’intéressant à une dimension particulière
de l’objet, sa forme. Une procédure classique d’habituation/discrimination (sans
contrôle visuel) est appliquée pour examiner la capacité des nouveau-nés à
percevoir et discriminer deux objets de formes différentes.
Une première étude a concerné les compétences tactiles manuelles d’enfants
prématurés nés à 30 SA et 6 jours en moyenne. Ils sont âgés de 33 à 34+6 SA
au moment de l’observation soit 20 jours de vie postnatale en moyenne (Lejeune
et al., 2010). Lors de l’habituation, l’expérimentateur présente plusieurs fois un
objet (prisme ou cylindre) dans une main du bébé (gauche ou droite) (figure 2).
a
b
Figure 2.
Enfants prématurés tenant un cylindre et un prisme. Photographies de Frédérique
Berne-Audéoud
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Fleur LEJEUNE et Édouard GENTAZ
Moyenne de temps de tenue(s)
Le bébé est considéré habitué quand la somme du temps de tenue de l’objet
lors de deux essais consécutifs est inférieure ou égale au tiers de la somme du
temps de tenue de l’objet lors des deux premiers essais. Après habituation, les
enfants reçoivent soit le même objet (familier) soit un objet nouveau dans la
même main que celle mobilisée dans la phase d’habituation. Au fur et à mesure
des essais, la durée des temps de tenue de l’objet diminue, révélant ainsi la capacité
d’une habituation tactile dès 33 SA pour chaque main, quelle que soit la forme de
l’objet (figure 3).
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
Essais
Figure 3.
Profils d’habituation des enfants prématurés âgés de 33 à 34+6 SA. Adapté de
Lejeune et al. (2010)
De plus, lorsque l’objet nouveau est présenté, on constate que le temps de
tenue augmente, ce qui n’est pas le cas pour l’objet familier. Par conséquent,
les enfants prématurés sont capables de discriminer manuellement deux objets
de formes différentes. De semblables compétences tactiles sont aussi mises
en évidence chez des enfants prématurés dès 28 SA (Marcus, Lejeune, BerneAudéoud, Gentaz, & Debillon, 2012). Dans cette étude, deux groupes d’enfants,
l’un composé de grands prématurés (âgés de 28 à 31+6 SA), l’autre de prématurés
moyens (âgés de 32 à 34 SA), sont capables, de manière similaire, d’une
discrimination tactile manuelle d’un objet nouveau après habituation (table 1).
Ces deux études établissent pour la première fois que le nouveau-né prématuré
est capable, avec chacune de ses mains, d’extraire des informations sur la forme
des objets et de les encoder. Toutefois, ces données ne prouvent pas la robustesse
de cet encodage tactile lors d’une interférence. Aussi, dans cette même seconde
étude, Marcus et ses collaborateurs (2012) se sont aussi intéressés à la reconnaissance de l’objet familier après interférence (présentation préalable d’un nouvel
objet). La procédure est identique à celle utilisée par Lejeune et ses collaborateurs
(2010), sauf qu’une dernière phase est ajoutée où l’objet familier est présenté à
l’ensemble des enfants après la discrimination d’un nouvel objet. Les chercheurs
observent que le temps de tenue de l’objet familier diminue significativement
41
Perception tactile précoce/Early tactile perception
Table 1.
Discrimination : Temps moyens de tenue (± Écart Type) des objets en secondes
durant les deux derniers essais de l’habituation tactile et puis pour les deux essais
de la discrimination en fonction du groupe (expérimental : objet nouveau vs.
contrôle : objet familier) et de l’âge (grande prématurité vs. moyenne prématurité).
Adapté de Marcus, Lejeune, Berne-Audéoud, Gentaz, & Debillon (2012).
Grande prématurité
Temps de tenue moyen
des 2 derniers essais
d’habituation (s)
(±EC)
Temps de tenue moyen
des 2 essais de
discrimination (s)
(±EC)
p
Moyenne prématurité
contrôle
N = 12
expérimental
N = 12
contrôle
N = 12
expérimental
N = 12
7,6
4,1
4
5,6
(±6,3)
(±2,5)
(±2,3)
(±4,6)
12,7
21,7
12,4
33,5
(±16)
(±16,8)
(±12,7)
(±20,3)
NS
< 0,001
NS
< 0,001
Note : NS = non significatif
après présentation du nouvel objet, aussi bien chez les grands prématurés que
chez les prématurés moyens (table 2). Ces résultats suggèrent l’existence d’une
forme de mémoire haptique à court terme fonctionnelle dès 28 SA.
Il est utile de souligner ici que toutes les découvertes précédentes concernent
des compétences tactiles intra-main (gauche ou droite). Le transfert inter-main,
qui est la capacité à reconnaître qu’un objet déjà exploré par une main est
le même que celui présenté dans l’autre main, reflète pour sa part la capacité
de l’individu à mémoriser de l’information sur un objet, à la maintenir en
mémoire, et à la comparer avec l’information obtenue dans la main opposée.
Un transfert d’informations entre les deux hémisphères cérébraux est nécessaire
pour effectuer cette comparaison.
Une étude a porté spécifiquement sur le transfert inter-manuel d’informations
sur la forme chez des enfants prématurés âges de 33 à 34+6 SA (29 jours de vie
en moyenne à l’observation) (Lejeune et al., 2012). La procédure d’habituation
réplique celle utilisée par Lejeune et ses collaborateurs (2010). Une fois l’enfant
habitué à un objet, il reçoit dans la main opposée un objet avec une nouvelle
forme pendant deux essais et l’objet familier pendant deux autres essais. Les
enfants prématurés, après habituation à un objet dans une main, tiennent plus
longtemps l’objet de forme nouvelle que l’objet familier dans la main opposée
(figure 4). Cela montre qu’il existe un transfert inter-manuel de la forme des
objets chez les enfants prématurés âgés de 33 et 34+6 SA témoignant d’une
communication déjà fonctionnelle entre les deux hémisphères cérébraux.
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Fleur LEJEUNE et Édouard GENTAZ
Table 2.
Reconnaissance : Temps moyens de tenue (± Écart Type) des objets en
secondes durant les deux essais de discrimination puis pour les deux essais
de la reconnaissance en fonction du groupe (expérimental vs. contrôle) et de
l’âge (grande prématurité vs. moyenne prématurité). Adapté de Marcus, Lejeune,
Berne-Audéoud, Gentaz, & Debillon (2012).
Grande prématurité
Temps de tenue moyen
des 2 essais de
discrimination (s)
(±EC)
Temps de tenue moyen
des 2 essais de
reconnaissance (s)
(±EC)
Moyenne prématurité
contrôle
N = 12
expérimental
N = 12
contrôle
N = 12
expérimental
N = 12
12,7
21,7
12,4
33,5
(±16)
(±16,8)
(±12,7)
(±20,3)
17,3
13
13,4
12,8
(±18,9)
(±12,6)
(±18,3)
(±17,4)
NS
0,05
NS
0,01
p
Note : NS = non significatif
30
Temps de tenue moyen(s)
25
20
15
10
5
0
2 derniers essais
habituation
Objet familier
Objet nouveau
Figure 4.
Temps de tenue (moyennes (erreurs standards)) des deux derniers essais de
l’habituation, de l’objet nouveau et de l’objet familier lors des essais de la phase
test. Adapté de Lejeune et al. (2012)
Perception tactile précoce/Early tactile perception
Des études en neuroimagerie menées chez l’adulte ont montré que le transfert
d’informations tactiles repose sur l’intégrité de la partie postérieure du corps
calleux (Fabri et al., 2005 ; Fabri et al., 2001). Au cours du développement prénatal,
les premières fibres calleuses sont observées vers 10-11 SA et le corps calleux ne
mature que très lentement avec un processus de myélinisation qui se poursuivra
jusqu’à la puberté (Bloom & Hynd, 2005). Les principaux faisceaux de fibres,
dont ceux du corps calleux, sont déjà en place dès 28 SA (Huppi et al., 1998). C’est
pourquoi, Lejeune et ses collaborateurs (Lejeune et al., 2012) font l’hypothèse
que le corps calleux serait suffisamment développé chez les bébés prématurés
pour permettre ce transfert inter-manuel d’informations tactiles. Des études en
neuroimagerie chez les enfants prématurés seront nécessaires pour confirmer
cette hypothèse.
4. TOUCHER DANS LES SOINS DE DÉVELOPPEMENT
Les programmes de soins de développement préconisent une gestion optimale
des stimulations sensorielles et de la plasticité cérébrale. Ils ont pour but de
limiter le stress de l’enfant prématuré, d’améliorer son environnement et ainsi de
contribuer à son bien-être et son développement. Il existe différents programmes
de soins de développement dont deux en particulier intègrent le toucher comme
un composant essentiel : la thérapie par le massage et la méthode « Kangourou ».
La thérapie par le massage
Elle est fondée sur le rôle nécessaire du contact lors du développement
sensori-moteur précoce et du développement de la relation parent-enfant. Malgré
la fragilité reconnue des enfants prématurés, les massages habituellement utilisés
sont proposés sous forme de pressions modérées. Généralement, les séances
sont prodiguées 3 fois par jour pendant 7 à 10 jours. Elles durent en moyenne
15 minutes et sont divisées en deux phases. La première dure 10 minutes et
est composée de stimulations tactiles par pressions modérées appliquées sur
l’ensemble du corps de l’enfant couché sur le ventre. Pendant la seconde phase,
le masseur effectue des flexions et des extensions passives des membres pendant
que l’enfant est couché sur le dos. Des effets bénéfiques sont observés chez les
enfants prématurés ayant reçu la thérapie par le massage dès la période néonatale
(Field, Diego, & Hernandez-Reif, 2010). La prise de poids est significativement
plus importante, de 21 % et 48 % selon l’étude, que les enfants non massés.
La durée du séjour en service de néonatalogie est en moyenne réduite de 3 à 6
jours et les enfants présentent moins de complications post-natales. Le massage
permet aussi d’apaiser les enfants prématurés qui manifestent alors moins de
comportements de stress (Hernandez-Reif, Diego, & Field, 2007). Enfin, lors de
procédures semi-douloureuses comme enlever un scotch chirurgical, la thérapie
par le massage diminue la réponse de douleur pendant et après l’acte douloureux
(Diego, Field, & Hernandez-Reif, 2009). Les auteurs postulent que la stimulation
des récepteurs de pression atténuerait la douleur et aiderait l’enfant à se remettre
plus rapidement d’un événement douloureux. Des études récentes suggèrent que
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Fleur LEJEUNE et Édouard GENTAZ
la thérapie par le massage aurait un impact sur le développement cérébral et sur
la sécrétion de facteurs de croissance (Field et al., 2008 ; Guzzetta et al., 2009;
Guzzetta et al., 2011). Les résultats révèlent une maturation de l’activité EEG,
une accélération de l’acuité visuelle et des taux plus élevés en IGF-1 (facteur de
croissance impliqué dans le développement cérébral) chez les enfants prématurés
ayant reçu des massages pendant deux semaines. Si le massage a une influence
positive sur le développement cérébral et en particulier sur le développement
visuel, la maturation de la réponse EEG est pourtant retrouvée sur l’ensemble
du scalp et pas seulement au niveau occipital. Cela suggère que le bénéfice de la
thérapie par le massage n’impliquerait pas seulement le développement visuel.
Des évaluations réalisées à l’âge de 2 ans montrent une légère amélioration
des résultats psychomoteurs et une amélioration plus nette du développement
cognitif des enfants ayant reçu des massages en comparaison des enfants n’en
ayant pas bénéficié en période néonatale (Procianoy, Mendes, & Silveira, 2010).
En conclusion, les recherches actuelles montrent que des stimulations tactiles
optimisées et organisées pendant l’hospitalisation induisent une amélioration du
devenir neurodéveloppemental de l’enfant prématuré (Lejeune & Gentaz, 2011).
Le Kangaroo Mother Care (KMC)
Le KMC a pour but d’initier et de maintenir la relation physique entre la mère et
son enfant. Les enfants ayant atteint une stabilité physiologique, pouvant téter et
déglutir seuls et n’ayant plus besoin d’assistance respiratoire peuvent bénéficier
de ce programme. Le KMC se décline en trois points. Tout d’abord, l’enfant
prématuré doit être placé en peau à peau avec sa mère 24 h/24 h (figure 5).
L’enfant est positionné verticalement sur le ventre de sa mère entre les deux seins
de façon à s’alimenter dès qu’il le désire, l’allaitement exclusif étant le second
principe du KMC. Enfin, la sortie de l’hôpital doit être anticipée au maximum.
Ainsi décrite cette méthode est appelée KMC en continu. Il existe aussi des
programmes de KMC intermittents qui reprennent les mêmes principes sur des
temps plus courts dans la journée.
Les effets bénéfiques, évalués pour le KMC continu, sont visibles dès la
période néonatale. Les enfants prématurés ayant eu une intervention KMC
présentent des risques plus réduits d’infections, de maladie grave, de maladie
pulmonaire mais aussi une prise de poids plus importante, une diminution de
la durée d’hospitalisation (Conde-Agudelo, Diaz-Rossello, & Belizan, 2003) et
une baisse significative de la mortalité infantile (Lawn, Mwansa-Kambafwile,
Horta, Barros, & Cousens, 2010) en comparaison des enfants du groupe contrôle
sans KMC. De plus, après un événement douloureux comme la prise de
sang, les enfants « KMC » présentent moins de réactions physiologiques et
comportementales à la douleur. Le KMC se pose ainsi comme une alternative
avérée d’intervention non pharmacologique pour soulager la douleur chez les
enfants prématurés physiologiquement stables (Johnston et al., 2008). Des effets
bénéfiques sont aussi mis en évidence à 3, 6 et 12 mois chez les enfants « KMC »
comparés aux enfants prématurés n’ayant eu aucune intervention particulière.
Perception tactile précoce/Early tactile perception
Figure 5.
Positionnement en « peau à peau » pour la méthode Kangourou. Source : Lawn
et al. (2010)
À 3 mois, les seuils d’émotions négatives de ces enfants sont plus élevés.
On remarque une organisation plus efficace des états d’éveil et leurs parents
manifestent une plus grande sensibilité avec un meilleur environnement familial
(Feldman, Eidelman, Sirota, & Weller, 2002). Ces mêmes études montrent qu’à 6
mois, ces enfants explorent plus attentivement leurs jouets, ils ont des périodes
plus longues et des latences plus courtes d’attention partagée avec la mère et
ils ont également de meilleurs scores mentaux et psychomoteurs. Enfin, à 12
mois, ces enfants présentent de meilleures capacités de planification des actions,
de meilleures relations sociales et un développement mental plus important,
notamment chez les enfants les plus à risque de leur échantillon, c’est-à-dire
ceux dont le diagnostic neurodéveloppemental était réservé à l’âge de 6 mois
(Tessier et al., 2003). La méthode « Kangourou » apparaît comme une méthode
prometteuse qui a le potentiel pour intégrer les conceptions d’autorégulation, de
manipulation minimale, de stimulation tactile, d’enrichissement sensoriel dans le
cadre du contact physique entre parent et enfant.
CONCLUSION
Nous venons de voir que l’enfant prématuré est doté de capacités tactiles
précoces. Lors de son hospitalisation en service de néonatalogie, l’enfant né
prématurément est confronté quotidiennement à de nombreuses stimulations
stressantes et inadaptées qui peuvent avoir des conséquences négatives sur son
développement. C’est pourquoi des programmes de soins de développement se
sont développés ces dernières décennies en s’appuyant sur la plasticité cérébrale
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et la gestion ajustée des stimulations sensorielles. Les deux programmes de
soins de développement présentés dans cet article intègrent le toucher passif
comme une composante essentielle. Ils induisent des effets bénéfiques voire
compensatoires sur le développement des enfants prématurés. De plus, les
résultats récents sur les compétences tactiles manuelles ouvrent de nouvelles
perspectives dans le cadre de ce type de programme où des stimulations
tactiles pourraient être proposées régulièrement au prématuré pendant son
hospitalisation. Le but n’étant pas alors de le sur-stimuler ni de faire un
apprentissage tactile, ces stimulations doivent être adaptées et non douloureuses
(agrippement d’un doudou ou du doigt d’un des parents), tout en respectant
au maximum ses phases de veille-sommeil. Il s’agirait donc de proposer aux
enfants prématurés des stimulations tactiles harmonieuses, équilibrées et non
douloureuses (Berne-Audéoud, Marcus, Lejeune, Gentaz, & Debillon, 2010).
Remerciements
Ce travail a bénéficié du soutien du Centre National de la Recherche Scientifique,
de l’Université Pierre Mendés France (Grenoble II), du CHU de Grenoble et de
la Région Rhônes-Alpes. Nous remercions les enfants et leurs parents pour leur
participation à cette étude. Nous remercions aussi enfin le personnel du service
néonatalogie du CHU de Grenoble pour leurs précieuses et indispensables
collaborations et en particulier le Pr Thierry Debillon et les médecins pédiatres,
Leïla Marcus et Frédérique Berne-Audéoud.
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