Intérêt du long mandrin béquillé en première intention

ACADEMIE DE PARIS
Année 2015
MEMOIRE
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Pour l’obtention du DES
Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoit Plaud
Par
Jaubert Jennifer
Présenté et soutenu le 07.09.2015
Intérêt du long mandrin béquillé en première intention
pour l’intubation orotrachéale: une étude réalisée sur
mannequin en simulation de différentes conditions
interventionnelles.
Travail effectué sous la direction du Professeur Gilles Dhonneur.
1 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). SOMMAIRE
ABREVIATIONS ……………………………..…………………………………
I.RESUME………………………………………………………………………
II. INTRODUCTION…………………………………………………………….
III. MATERIEL ET METHODE…………………………………………………
IV. RESULTATS………………………………………………………………. .
V. DISCUSSION………………………………………………………………
VI. CONCLUSIONS…………………………………………………………
VII. BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………..
2 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). ABREVIATIONS
CI : Condition d’Intubation
C L : score de Cormack et Lehane
DESC : Diplôme d’étude Spécialisé Complémentaire
GILD : Glotte Invisible En Laryngoscopie Direct
IOT : Intubation Oro Trachéale
LMAC : Laryngoscope de Macintosh
LMB: Long Mandrin Béquillé
LMB-1: Long Mandrin Béquillé en première intention
MUPH: Médecine d’Urgence Pré Hospitalière
ORL: Oto Rhino Laryngologie
POGO: Pourcentage d’Orifice Glottique Observable
SID : Score d’Intubation difficile
SIT-1 : Sonde d’Intubation Trachéale en première intention
SIT-Styl-1 : Sonde d’Intubation trachéale avec stylet en première intention
VAS : Voies Aériennes Supérieures
3 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). I. RESUME
Introduction : L’utilisation première du long mandrin béquillé (LMB-1) dans
l’intubation oro trachéale (IOT), pourrait réduire la durée du geste dans les situations
ou l’exposition glottique est difficile ou rendue difficile par les conditions
interventionnelles.
Matériel et Méthodes : Etude prospective réalisée sur mannequin en simulation de
différentes conditions interventionnelles par 12 médecins juniors et 12 médecins
seniors. La complexité de l’IOT était modulée par la difficulté de la laryngoscopie
avec un score Cormack et Lehane (CL) de 1 ou de 3, et par la position du
mannequin sur 3 ateliers: comme au bloc sur une table opératoire (A1), posé à plat
dos à même le sol sur une vaste surface plane (A2), et à plat dos fixé à même le sol
mais avec un accès à la tête très limitée, contraignant (A3). Les participants devaient
réaliser une IOT chronométrée en respectant les algorithmes d’IOT difficile en
utilisant soit la sonde d’IOT en premier (SIT-1) soit LMB-1. L’ordre de passage, la
difficulté d’intubation, la séquence des ateliers et la stratégie LMB-1 ou SIT-1 étaient
randomisées. Les caractéristiques de l’IOT étaient notées ainsi qu’un score de
confort de réalisation du geste (EVA : 0-100). L’objectif était de montrer une
diminution de 30% de la durée d’IOT difficile dans A3 par LMB-1 par rapport à SIT-1.
Résultats : 276 séquences d’IOT ont été analysées réalisées par les 24 médecins.
LMB-1 proposé pour l’intubation difficile dans A3 entraine une réduction globale de
39% de la durée d’IOT par rapport à SIT-1. Par contre LMB-1, par rapport à SIT-1,
proposé dans A1 pour une intubation non complexe, allonge la durée d’intubation de
17%. L’analyse du confort du geste d’IOT combiné aux durées d’IOT valide notre
concept d’un geste de plus en plus difficile à réaliser entre A1 et A3.
Conclusion: En situation de simulation d’IOT sur mannequin, LMB-1 raccourcit la
durée d’IOT difficile dès lors que le geste est réalisé dans une position
interventionnelle non conventionnelle (au sol ou en situation contrainte). Une étude
prospective en situation réelle de MUPH est souhaitable pour confirmer ces résultats.
4 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). II. INTRODUCTION
L’intubation orotrachéale (IOT) est un geste médical de contrôle invasif des voies
aériennes supérieures (VAS).
L’IOT consiste à placer par la bouche, dans la partie proximale de la trachée, une
sonde d’intubation munie d’un ballonnet.
Une fois le ballonnet de la sonde trachéale gonflé, l’IOT permet de réaliser au niveau
de la trachée un système ventilatoire étanche au gaz et théoriquement imperméable
aux liquides.
L’IOT permet ainsi: d’assurer une ventilation mécanique, de protéger le poumon
profond contre l’inhalation des secrétions d’origine digestives ou naso-sinusiennes,
et d’éliminer les sécrétions présentes dans l’arbre trachéobronchique.
L’IOT est un geste technique qui est pratiqué par des médecins anesthésistes, le
plus souvent au bloc opératoire, de manière programmée. Elle est réalisée à l’aide
du laryngoscope de Macintosh (LMAC) qui permet contrôler, en vision directe, le
passage de la sonde d’intubation entre les cordes vocales. Une fois la glotte
franchie, la sonde d’intubation est avancée à l’aveugle dans la trachée. Des repères
marqués sur la sonde d’intubation permettent de situer sa position distale dans la
trachée.
Dans le monde, un peu plus de 300 millions d’IOT sont réalisées chaque année.
La majorité (90%) d’entre elles sont effectuées de manière très simple. Environ 10%
de ces IOT sont plus difficiles et peuvent donner lieu à des complications sévères
comprenant le décès du patient. Un calcul arithmétique simple démontre que toutes
les secondes, dans le monde, un patient est soumis à un risque de complication voir
de décès du fait d’une IOT difficile.
C’est pour éviter une hécatombe potentielle que les sociétés savantes des
spécialités qui utilisent l’IOT comme outil thérapeutique, ont développé des
algorithmes de prise en charge des VAS difficiles.
5 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Des procédures sont maintenant disponibles pour permettre aux cliniciens de palier
aux difficultés du geste d’IOT.
Le geste d’IOT nécessite de positionner de manière optimale la tête du patient sur le
rachis cervical. Cette manipulation de la tête et du cou permet d’aligner les axes de
la cavité buccale, du pharynx et du larynx afin de faciliter la vision directe de l’orifice
glottique. Pour réaliser cet alignement, il est recommandé de placer un coussin de 7
à 10 cm d’épaisseur sous la tête du patient. La flexion légère du rachis cervical qu’il
entraine permet de commencer l’alignement des axes pharyngés et laryngés. Par la
suite, la tête est mise en hyper-extension modérée par flexion plus prononcée du
rachis cervical, ce qui permet d’aligner l’axe buccal et pharyngé. Le patient est alors
en position de reniflement, dite amendé de Jackson.
Une fois l’axe tête-cou positionné de manière optimale, l’opérateur positionné
derrière le patient allongé sur un plan dur placé à hauteur de l’épigastre de
l’intervenant, utilise le LMAC pour visualiser directement la glotte du patient. La lame
métallique (de taille adaptée) du LMAC, dont le manche est tenu dans la main
gauche de l’opérateur, est introduite par la commissure labiale droite du patient
pendant que la main droite de l’opérateur ouvre la bouche, protège et écarte les
lèvres.
La pointe de la lame chemine sous contrôle de la vue dans la cavité buccale pour
arriver en position médiane au niveau jusqu’au du sillon glosso-épiglottique tout en
réclinant le massif lingual sur la gauche.
Pour visualiser la glotte, une traction est réalisée sur le manche du laryngoscope
selon son axe en évitant de fléchir le poignet et de réaliser un mouvement de levier
en appui sur les incisives du patient. Le massif lingual est avancé² dans l’axe du
manche le LMAC par traction. L’effacement de la langue de l’axe de vision permet de
démasquer l’épiglotte. La pointe de la lame est alors repositionnée de manière plus
distale dans le sillon glosso-épiglottique. L’épiglotte est alors soulevée toujours selon
l’axe du manche du LMAC, et l’orifice glottique est exposé à la vision directe de
l’opérateur.
La sonde d’intubation manipulée par la main droite est introduite par la commissure
labiale droite. Elle est pilotée vers l’orifice glottique puis introduite entre les cordes
6 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). vocales dans la trachée en prenant soin de placer la limite supérieure du ballonnet
environ 2 cm sous les cordes vocales. Une fois le ballonnet gonflé à la pression
recommandée, la sonde d’IOT est fixée soigneusement en regard des massifs
osseux fixes des deux maxillaires.
Les vérifications règlementaires de positionnement et de fonctionnement
de la
sonde d’IOT sont alors réalisées.
L’IOT difficile, causes :
Si l’IOT programmée au bloc opératoire avec LMAC est un geste technique le plus
souvent simple pour un opérateur entrainé. Elle est parfois compliquée pour des
raisons techniques quand elle est réalisée par un intervenant moins expérimenté,
parfois du fait d’anomalies morphologiques ou anatomiques présentées par le
patient, ou par les circonstances particulières de l’intervention nécessitant ce geste
ultime invasif et urgent de contrôle des VAS. Nous partons du principe que la qualité
de l’anesthésie ne doit plus affecter les conditions de l’IOT. Tous les patients sont
curarisés profondément au moment de la réalisation du geste d’IOT.
1- Expérience de l’opérateur
L’expérience de l’IOT est un point fondamental qui conditionne le succès du geste. Il
est estimé que la maitrise de la technique d’IOT au bloc opératoire avec le LMAC,
pour les médecins anesthésistes en formation, nécessite entre 50 et 100 gestes. La
courbe d’apprentissage de l’IOT au bloc opératoire est longue, au prix d’un
compagnonnage prolongé. L’incidence de l’intubation difficile ou compliquée avec
LMAC est inversement proportionnelle à l’expérience de l’intervenant qui réalise
l’IOT. Le maintient de la compétence du geste d’IOT avec LMAC est aussi un
élément important à prendre en compte. Une fois la compétence acquise, il faut
continuer à réaliser le geste d’IOT pour maintenir une performance optimale. Il va de
soit que les intervenants qui n’ont pas pu réaliser complètement leur courbe
d’apprentissage et qui par la suite dans leur de pratique clinique réalisent peut d’IOT
sont exposés à des situations d’intubation difficile plus fréquentes. Les risques
7 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). encourus par les patients liés à un manque de compétence initiale et/ou à un défaut
d’entretien de la qualification ont été démontrés [1].
2- Critères prédictifs d’IOT difficile
L’IOT peut être difficile chez certains patients qui possèdent des critères
anatomiques qui laissent à penser que le geste sera difficile. En effet, la littérature
médicale a identifié les facteurs prédictifs d’IOT difficile [2]. Ils sont souvent combinés chez un même patient. Il s’agit avant tout des patients
chez qui il est impossible de réaliser les manœuvres d’alignement des axes du fait
d’une rigidité du rachis cervical qui peu être plus ou moins fixé dans une position
vicieuse. Par ailleurs, il est évident que les patients qui ont une ouverture de bouche
insuffisante ou ceux qui ont une implantation dentaire anormale vont poser des
problèmes pour réaliser la laryngoscopie directe. De même, les malades qui
démontrent une inadéquation (quelle qu’en soit la cause) entre le volume de la
langue et celui de la loge mandibulo-thyroïdienne et ceux qui ont une compliance
abaissée cette dernière (capacité à se laisser distendre par la traction sur le manche
du LMAC), vont présenter des difficultés de visualisation de l’orifice glottique. Enfin,
l’IOT en chirurgie ORL chez des patients porteurs de tumeur des VAS est
pourvoyeuse d’une incidence d’IOT difficile biens supérieure à de l’exercice dans
d’autre secteurs d’activité anesthésique.
3- Conditions interventionnelles ou l’IOT est plus difficile
La technique d’IOT est enseignée sur des malades programmés allongé à plat-dos,
la hauteur du plateau sur lequel repose le patient étant adapté à la stature de
l’opérateur. Les patients ne sont malheureusement pas toujours dans la position
idéale de l’apprentissage. Il est des conditions clairement identifiées qui rendent l’IOT
plus difficile. La gestion invasive des VAS réalisée dans la cadre de l’urgence est
plus difficile que dans les situations réglées. L’urgence est un facteur de stress
majeur qui peut transformer une IOT simple en IOT difficile voire impossible. La
situation d’IOT en urgence est parfois rencontrée au bloc opératoire, à la maternité,
8 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). dans le service des urgences, et en médecine d’urgence préhospitalière (MUPH). La
position du patient est un élément déterminant de la difficulté d’intubation. Les
patients placés au sol (situation fréquente en MUPH) et les malades allongés dans
un lit d’hospitalisation (service de médecine ou en réanimation) sont plus difficiles à
intuber. Il est des situations où l’intervenant réalisant le geste d’IOT est
physiquement contraint par son environnement ce qui l’empêche de réaliser les
manœuvres standards. Ainsi, les conditions interventionnelles où le patient est
incarcéré dans son véhicule, placé en position vicieuse ou incongrues sont parfois
génératrices de difficulté d’IOT majeures. Certaines ambiances extérieures de
luminosité et température extrêmes, ou des conditions climatiques particulières (pluie
et neige) rencontrées en MUPH rendent l’IOT bien plus difficile qu’au bloc opératoire
où toutes les conditions favorables sont réunies. Enfin, les traumatismes sévères qui
affectent la face et le cou sont générateurs de raideurs, déformations et de
saignement internes des VAS qui vont rendre l’intubation trachéale avec LMAC
beaucoup plus difficile.
L’IOT difficile avec le LMAC, épidémiologie.
La définition de l’intubation difficile a évolué au cours du temps. Il y a maintenant
près de 20 ans, l’IOT difficile était définie par une manœuvre, réalisée par un
intervenant expérimenté, qui durait plus de 10 minutes. Par la suite, l’IOT difficile
était celle qui nécessitait deux médecins anesthésistes aguerris, ou plus pour être
finalisée. Plus récemment, l’intubation difficile sous laryngoscopie directe a été
définie comme l’impossibilité pour un anesthésiste expérimenté de réaliser une IOT
avec le LMAC, comme seul outil de gestion des VAS. L’IOT est maintenant qualifiée
de difficile quand elle nécessite des outils d’assistance au LMAC ou quand un autre
outil que le LMAC permet de finaliser le geste. La difficulté est appréciée par un
score mesuré rétrospectivement. Il s’agit du score d’intubation difficile (SID),
qui est validé dans la littérature en partant du principe que plus l’IOT est difficile plus
la réalisation du geste est longue et complexe avec nécessitée d’utiliser des outils
d’assistance [3]. Le SID comprend des items qui ont des pondérations différentes en
fonction de leur impact sur la durée du geste. Le score SID est calculé en
9 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). additionnant les valeurs des 7 items suivants qualité de la vue du larynx appréciée
par les grade de Cormack et Lehane [Figure 1]: 0 ou grade-1; traction forte sur le
manche du laryngoscope: 0, 1 ; la nécessite de réaliser des manipulations externes:
0 ou 1 ;le nombre(n) de tentatives d’intubation: 0 ou n-1 ; le nombre d’intervenants: 0
ou n-1; le nombre d’outils d’aide: 0 ou n-1).
FIGURE 1
Score de Cormack et Lehane
Ainsi, le grade de laryngoscopie directe de Cormack et Lehane qui caractérise la
meilleure vue de la glotte obtenue lors d’une laryngoscopie « optimisée » par les
manipulations externes de la tête et du cou est l’item prépondérant du SID. Une vue
impossible de la fente glottique (Cormack et Lehane >2a) obtenue malgré une
traction forte sur le manche du laryngoscope et une manipulation externe du larynx
définit une intubation difficile (SID > 5), après un premier échec d’accès trachéal à
l’aveugle. Le SID a permit de déterminer rétrospectivement les facteurs prédictifs
d’IOT difficile avec le LMAC [2].
D’une manière générale, l’intubation trachéale avec le LMAC est plus difficile quand
l’exposition glottique met en évidence un grade de Cormack et Lehane >2a. Le score
le plus récent utilisé en médecine d’urgence pour qualifier l’intubation difficile est le
score POGO (pourcentage d’orifice glottique observable) [ figure 2].
10 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Ce score POGO qualifie la vision glottique, quel que soit la technique de
laryngoscopie utilisée. [4] Quand l’ensemble de la fente glottique est visible, ce qui
correspond à un score de Cormack et Lehane = 1, le POGO est à 100%. Quand les
deux tiers de la fente glottique son visible le POGO est 66%, ce qui correspond à un
grade de Cormack et Lehane égale à 2. Quand un tiers de la fente glottique est
visible le POGO est égal à 30%, le grade de Cormack et Lehane est aussi égal à 2.
Quand seule, la base de la fente glottique est visible le score de POGO est égal à
10% le grade de Cormack et Lehane est toujours égal à 2, pourtant la difficulté
d’intubation des POGO compris entre 10% et 66% n’est pas comparable. Comme,
nous pouvons le voir le Score de POGO permet de mesurer plus finement la difficulté
de l’IOT que le grade de Cormack et Lehane. La difficulté de l’IOT est inversement
proportionnelle au score POGO. Plus le POGO est bas, plus l’IOT avec LMAC est
difficile. Un grade de Cormack et Lehane = 2 n’apporte qu’un seul point au SID pour
une gamme de POGO compris entre 1 et 99%.
La figure 2 illustre la relation entre le POGO et les grades de Cormack et Lehane.
FIGURE 2
Au total, la qualité de la vision glottique sous laryngoscopie directe est largement
influencée par l’expérience de l’opérateur, la présence de critères anatomiques
prédictifs de difficulté de gestion des VAS et les conditions interventionnelles qui
représentent des éléments déterminant de la difficulté d’IOT avec le LMAC. Plus la
11 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). vision glottique est bonne plus l’intubation est simple. Quand la vision de la glotte
n’est pas possible (glotte invisible en laryngoscopie directe: GILD), ce qui correspond
à un score POGO à 0% et aux grades de Cormack et Lehane 3 et 4, l’IOT avec
LMAC est difficile, voir très difficile.
Dans les meilleures conditions réglées de l’IOT au bloc opératoire, l’incidence de
GILD est rare. Cette situation n’est rencontrée que dans environ 1 % des cas. Elle
peut atteindre 4% en anesthésie programmée dans des spécialités particulières
comme l’ORL ou la chirurgie maxillo-faciale. Par contre, la fréquence des situations
d’IOT difficile avec GLID est plus importante quand on s’intéresse à la réanimation et
à la médecine d’urgence surtout quand elle est préhospitalière (MUPH) [5]. L’incidence de l’intubation difficile varie entre 5 à 10% en MUPH, avec une
augmentation importante de l’incidence des GLID. L’expertise moins importante des
intervenants et les conditions interventionnelles particulières liées à l’urgence sont
responsables de la difficulté majorée de gestion des VAS en MUPH et en
réanimation.
Pour limiter la morbimortalité liée à la gestion des VAS dans les spécialités
interventionnelles, mais aussi au bloc opératoire ou l’anesthésie générale réglée est
devenue très sure, les cliniciens suivent maintenant des algorithmes de prise en
charge des VAS difficiles. Ces procédures, agencées sous forme d’algorithme,
hiérarchisent les actions programmées et l’ordre des outils d’assistance à utiliser en
cas de GLID [6]. Il est démontré que l’application des algorithmes permet de réduire la morbidité et la
mortalité liées à la gestion des VAS en anesthésie, en MUPH et maintenant en
réanimation.
1-Algorithmes d’IOT difficile
Les algorithmes proposent une démarche pas à pas pour résoudre les difficultés de
gestion des VAS. Ils envisagent deux scénarios plus ou moins intriqués. Il s’agit des
12 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 2 situations critiques où : l’IOT est impossible avec le LMAC et la ventilation est
inefficace à maintenir une oxygénation artérielle acceptable avec un masque facial.
Pour ce qui est de l’oxygénation, les sociétés savantes d’Anesthésie, Réanimation et
Médecine d’Urgence ont un algorithme qui est semblable. Quand l’oxygénation
artérielle, estimée par la SaO2, n’est pas maintenue à un niveau acceptable par la
ventilation manuelle au masque facial, alors il est recommandé de tenter une
ventilation et oxygénation par voie pharyngée en utilisant un masque laryngé placé
dans le pharynx et dont le ballonnet est gonflé à > de 60 cmH20. Si cette stratégie
d’oxygénation ne permet pas d’améliorer la SaO2, alors l’oxygénation doit être
assurée par voie trans-trachéale (ponction inter-cricothyroïdienne) selon plusieurs
stratégies dépendantes de la situation.
Lorsque l’IOT est impossible avec le LMAC après deux échecs successifs d’accès
trachéal, alors les sociétés savantes s’accordent à utiliser en premier palier le long
mandrin béquillé (LMB) appelé aussi mandrin ou bougie d’Eschmann pour tenter
d’accéder à la trachée et guider secondairement la sonde d’intubation vers sa
position finale [7].Après deux échecs successifs avec le LMB pour accéder à la
trachée, le masque laryngé d’intubation Fastrach™ est recommandé en palier 2,
pour pratiquer l’IOT à l’aveugle [2].
Les nouveaux protocoles d’intubation incluent au bloc opératoire un troisième palier
plaçant un vidéolaryngoscope entre le LMB et le masque laryngé d’intubation
Fastrach™.
Les travaux cliniques de validation des algorithmes, issus de notre groupe de
recherche, démontrent sur un collectif important (près de 25 000 patients) inclus
dans des protocoles prospectifs à la recherche des meilleures stratégies de gestion
des VAS, que le masque laryngé Fastrach™ est un outil fantastique pour sauver des
vies en corrigeant dans près de 90% l’oxygénation artérielle et que le LMB permet de
palier à 90% des situations d’IOT impossible avec le LMAC seul. La littérature
démontre que les performances de ces deux outils (LMB et LMA Fastrach™) sont
semblables au bloc opératoire et en MUPH dans les situations imprévues d’IOT
impossible avec LMAC.
13 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 2-Utilisation du long mandrin béquillé
Le LMB permet donc de régler 80 à 90% des situations d’IOT impossible sous
laryngoscopie directe en situation réglée mais aussi dans l’urgence [8].Le LMB est
un outil d’aide à l’accès trachéal presque idéal. En effet, il est à usage unique et peu
couteux au regard des bénéfices qu’il rend. Il possède une courbe d’apprentissage
extrêmement courte. Après environ 5 utilisations en simulation d’intubation difficile
avec LMAC sur mannequin, ou en situation clinique réglée au bloc opératoire, la
courbe d’apprentissage du LMB est finalisée. Moyennant, un maintient de la
compétence simple sur mannequin, la technique d’utilisation du LMB reste maitrisée
au cours du temps. Le LMB a été évalué au bloc opératoire dans des conditions
cliniques d’intubation rendues plus difficile par une immobilisation du rachis cervical
par un collier cervical. Dans cette situation, il s’est avéré plus efficace que la
laryngoscopie seule pour raccourcir la durée d’intubation [9].De nombreux cas
cliniques, d’intubation difficile anticipée ou imprévue ont été résolu par l’utilisation du
LMB [8].
La technique d’intubation avec le LMB est simple, elle consiste à optimiser la
laryngoscopie directe en maintenant le manche du LMAC avec la main gauche, et à
tenter d’introduire dans la trachée le LMB dont l’extrémité est pilotée par la main
droite. La partie béquillée du LMB orientée vers le haut est avancée vers l’orifice
glottique partiellement visible. Quand la glotte n’est pas visible en laryngoscopie
directe, LMB est alors avancé au dessus de la base des cartilages aryténoïdes ou
glissé sous l’épiglotte pour tenter d’accéder à la trachée. Des petits mouvements de
rotation appliqués au LMB par la main conductrice permettent parfois d’accrocher
une structure laryngée qui va diriger le mandrin vers la trachée. Lors de sa course
aveugle dans la trachée, il est possible de ressentir les ressauts de l’extrémité
angulée du LMB sur les anneaux trachéaux. Enfin, la butée distale du LMB entre 25
et 35 cm chez l’adulte témoigne de sa position dans l’arbre bronchique.
L’absence de butée après 35 cm signe une malposition distale du LMB, le plus
souvent dans l’œsophage. Une fois le LMB placé en butée dans l’arbre bronchique,
14 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). la sonde d’IOT est glissée sur le LMB qui la guide dans la trachée. Pendant toute la
manœuvre la traction sur LMAC est maintenue [figure 3].
Figure 3
1
2
4
3
5
En cas d’obstacle à la descente de la sonde d’IOT sur le LMB situé en butée dans
l’arbre trachéo-bronchique, il est recommandé de réaliser une rotation de 90° dans le
sens antihoraire de la sonde au moment de passage de l’orifice glottique. Cette
petite manipulation permet au biseau de l’extrémité distale de la sonde d’IOT de se
dégager du ligament ary-épiglottique et de se visser entre les cordes vocales, sans
les léser.
15 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Rationnel de l’étude
De manière intéressante, nous avons observé en conditions de simulation sur
mannequin et en pratique clinique que l’accès trachéal avec la sonde d’IOT ou le
LMB ne requérait pas les mêmes qualités d’exposition glottique. En laboratoire, nous
avons constaté qu’il faut obtenir un POGO > à 30 % pour placer sans difficulté une
sonde d’IOT dans la trachée. A l’opposée, un POGO compris entre 0 et 1% (seule la
base des aryténoïdes ou une fraction infime de la fente glottique est visible) suffit
pour insérer simplement le LMB dans la trachée avec le LMAC.
De manière similaire, les intervenants placés en situation d’IOT difficile au bloc
opératoire en réanimation ou en MUPH, attestent ne pas toujours suivre exactement
l’algorithme proposé par les sociétés savantes pour raccourcir le délai de
sécurisation des voies aériennes. En effet, les praticiens expérimentés n’attendent
pas d’avoir eu 2 échecs d’intubation avec le LMAC seul pour utiliser le LMB.
Ces médecins suggèrent que la décision d’utiliser le LMB peut être prise sur la
qualité de la première laryngoscopie. Si cette dernière ne permet d’obtenir qu’une
vision très partielle de la glotte, alors il probablement préférable pour la sécurité du
patient et pour raccourcir le délai d’IOT, d’insérer rapidement le LMB dans la trachée
et de l’utiliser comme guide pour placer la sonde d’IOT.
Le raccourcissement du délai de sécurisation des voies aériennes et la simplification
de la procédure d’IOT sont des éléments majeurs qui affectent le devenir des
patients pris en charge en MUPH et en réanimation [10].
A gravité initiale équivalente, plus le nombre d’échecs d’IOT est élevé lors de la
prise en charge initiale, plus le pronostic à court terme est sombre.
A tel point que des médecins urgentistes et réanimateurs proposent dans les
situations « scabreuses » de gestion des VAS liées à la position atypique du patient
(incarcéré) ou de l’intervenant (patient au sol et non extirpable dans une enceinte
très réduite), ou dans les cas d’une intubation difficile anticipée chez un malade qui
cumule de nombreux facteurs prédictifs d’IOT difficile (patient obèse dont le visage
16 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). est œdèmatié suite à un traumatisme de la face), de tenter d’emblée l’accès trachéal
avec le LMB, puis de réaliser secondairement l’intubation trachéale sur ce guide.
Dans la mesure où l’insertion du LMB dans la trachée semble plus simple que celle
d’une sonde d’IOT, cette stratégie est aussi maintenant proposée par les seniors aux
médecins urgentistes en formation, lors de leur compagnonnage clinique initial.
Face à ces changements de pratiques qui affectent les procédures d’intubation
difficile et qui semblent bénéficier aux patients, nous avons émis l’hypothèse que le
LMB utilisé en première intention pourrait raccourcir la durée d’IOT réalisée par des
intervenants peu expérimentés et des médecins seniors sur des mannequins
mobiles permettant de simuler une intubation difficile dans différentes situations
interventionnelles.
17 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). III. MATERIEL ET METHODE
Avec pour objectif de valider notre hypothèse nous avons réalisé une étude
prospective dans le laboratoire d’entrainement et de simulation à la gestion des VAS
de notre centre hospitalo-universitaire.
1-Les intervenants
Tous les intervenants ayant participés à ce travail se sont portés volontaires pour
réaliser l’étude.
Les médecins étaient qualifiés de « Junior » tant qu’ils n’avaient pas finalisé leur
formation au geste le geste d’IOT.
Il s’agissait des internes de spécialité en cours de validation de leur premier
semestre d’anesthésie et des internes du SMUR en cours de validation du DESC de
médecine d’urgence.
Les médecins étaient qualifiés de « Senior » quand ils avaient finalisé leur courbe
d’apprentissage de l’IOT. Nous avons considéré que les anesthésistes-réanimateurs
qui avaient plus de 3 ans d’expérience clinique en CHU et que les médecins
urgentistes qui avaient plus de 5 ans d’expérience clinique en SMUR étaient
considéré comme des seniors.
2-Les superviseurs
Trois superviseurs, médecins anesthésistes-réanimateurs chevronnés travaillant
régulièrement dans le laboratoire d’entrainement et de simulation à la gestion des
VAS ont réalisé l’organisation spatiale des ateliers d’intubation. Ils étaient aussi
responsables de la randomisation des séquences d’intubation et du recueil des
caractéristiques des gestes réalisés colligés sur un document spécifique.
3-Les ateliers d’intubations
Les mannequins adultes utilisés pour moduler la difficulté d’intubation trachéale
étaient le modèle AirMan ® (Société).
18 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Ce model de mannequin permet de choisir à priori la difficulté d’intubation en
générant un grade de Cormack et Lehane I ou IIb. La modulation standardisée de la
rigidité cervicale et la mise en place d’un collier cervical permettait d’obtenir des
conditions d’intubation simples (CI Simple) correspondant à un grade de Cormack et
Lehane 1 et d’intubation difficile (CI Difficile) correspondant à un grade de Cormack
et Lehane IIb.
Trois ateliers on été constitués correspondant à 3 situations interventionnelles
différentes. Ils étaient réalisés par modification de la position des mannequins.
Pour le premier atelier (A1) [photo1] le mannequin placé en position d’intubation
standard équivalente à celle de l’intubation réglée au bloc opératoire. Le mannequin
était allongé à plat dos sur un sticker dont le plateau était placé à une hauteur
optimale, variable en fonction de la taille de l’intervenant.
Photo 1
SITUATION A1
19 Pour le second atelier (A2) [photo 2] le mannequin était posé à plat dos à même le
sol sur une vaste surface plane permettant à l’intervenant de se positionner à sa
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). guise à la tête du patient sans contrainte aucune pour réaliser le geste d’IOT.
SITUATION A2
Photo 2
20 Enfin, le troisième atelier (A3) [photo 3] simulait une intubation réalisée en situation
contrainte. Celle d’un patient fixé au sol à plat dos, mais dont l’accès à la tête était
limité à un cube d’un volume environ 75 cm3 placé dans l’axe du corps et dans le
prolongement de la tête.
SITUATION A3
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Photo 3
4-Les séquences d’IOT
Après avoir été informé des objectifs de l’étude et s’être familiarisé avec les outils
d’intubation trachéale (laryngoscope de Macintosh, lames métallique, LMB) et les
mannequins d’intubation placés sur l’atelier A1, en configuration CI Simple, les
superviseurs s’assuraient que tout les participants connaissaient les différents paliers
de la procédure d’intubation trachéale à suivre. Pour les juniors, les superviseurs
s’assuraient que tous les participants maitrisaient et avaient finalisé la courbe
d’apprentissage du LMB. Une petite technique simple d’utilisation du LMB permettant
21 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). aux intervenants de réaliser seul, sans assistance et sans délai l’IOT avec le LMB
(Figure 3) était enseignée aux participants.
Par la suite les intervenants étaient convoqués par groupe de 8 pour réaliser les
manœuvres d’IOT.
L’ordre de passage des intervenants était randomisé (1 à 24). Pour chaque
intervenant l’ordre de passage sur chaque atelier (A1, A2, et A3) était randomisé.
Pour chaque passage sur un des ateliers, la difficulté du geste d’IOT (CI Simple et CI
Difficile) était randomisée.
Les intervenants n’avait pas connaissance avant l’arrivée dans la salle des ateliers
de la difficulté du geste ni de l’intensité de la difficulté).
Pour chaque difficulté du geste d’IOT, le choix de la technique d’intubation : standard
respectant les algorithmes qui recommandent de placer la sonde d’intubation
trachéale en premier dans la trachée (SIT-1), ou alternative qui consiste à placer le
LMB en première intention en butée dans la trachée
(LMB-1) pour guider
secondairement la sonde d’intubation dans la trachée, était réalisé de manière
aléatoire. Seul l’intervenant réalisant l’IOT était admis dans la salle ou se situaient les
ateliers. A l’appel de son numéro d’ordre de passage, l’intervenant entrait dans la
salle des ateliers et présentait aux superviseurs une des 12 enveloppes de
randomisation identiques qui lui avait été remises.
Une fois le premier geste accompli, l’enveloppe sélectionnée était déchirée et il lui
était demandé à l’intervenant de regagner la salle d’attente et de ne pas
communiquer sur ce qu’il venait de réaliser. Chaque intervenant passait 12 fois dans
la salle des ateliers.
22 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). La figure 4 illustre le déroulement des étapes de randomisation.
5-Déroulement et caractéristiques de l’IOT
Pendant la réalisation de chaque geste d’IOT les paramètres suivants étaient
mesurés ou notés.
La durée de l’intubation trachéale définie comme le temps séparant la prise en main
de LMAC ou de LMB et de gonflement trachéal du ballonnet de la sonde d’intubation.
Les intubations œsophagiennes étaient notées par le superviseur qui validait
l’auscultation pulmonaire associée à l’ampliation thoracique. En cas de doute une
visualisation directe de la sonde dans la trachée était possible.
Les intervenants devaient appliquer les recommandations proposées dans les
algorithmes. En cas de difficulté majeure d’exposition laryngée lors de SIT-1, et
après un échec d’accès trachéal, il était laissé à l’appréciation de l’intervenant de ne
pas tenter le second accès trachéal avec la sonde en main, mais de « switcher »
pour le LMB.Il devait alors énoncer à voix haute le mot « Switch ». L’échec de la
manœuvre d’IOT était défini par l’impossibilité de placer la sonde d’intubation dans la
trachée dans les 2 minutes qui suivaient la prise en main de LMAC ou de LMB.
23 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Après chaque geste d’intubation les intervenant quottaient le confort de réalisation de
la manœuvre en utilisant une échelle visuelle analogue de confort (EVA) allant de 0 à
100 (0 : inconfort majeur, 100: meilleur confort imaginable).
6-Analyse Statistique
Le dimensionnement de notre travail est basé sur l’hypothèse d’une réduction de la
durée d’IOT dans les situations les plus difficiles.
Dans notre travail, la CI Difficile sur l’A3 représente la combinaison
« environnement » et « caractéristique du patient » qui expose le plus à une
situation d’IOT difficile.
Nous avons donc tenté de valider l’hypothèse suivante que LMB-1 serait
responsable d’une réduction de 30% de la durée d’intubation par rapport à SIT-1
pour des intervenants placés devant la situation d’IOT combinant : CI Difficile-A3.
Dans un travail précédent réalisé au laboratoire en simulation d’intubation difficile
nous avions mesuré une durée moyenne (écart-type) d’IOT avec le LMAC égale à 29
(9) secondes.
Pour valider l’hypothèse que LMB-1 permettrait de réduire d’un tiers la durée d’IOT
observée avec SIT-1 avec un risque alpha égal à 5% et beta égal à 90%, nous avons
calculé qu’il nous fallait réaliser 44 gestes d’IOT par au moins 22 participants
randomisé pour SIT-1 ou LMB-1.
Les valeurs numériques sont présentées sous forme de moyenne (écart-type).
Les valeurs quantitatives ont été comparées par une Anova suivie d’un test post-hoc
de Newman–Keuls adapté à notre comparaison. Une valeur de p < 0,05 était retenue
comme seuil de significativité.
24 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). IV. RESULTATS
Il s’agit d’un travail réalisé en Décembre 2013. L’étude s’est réalisée sur 3 journées
pour permettre le recueil des données d’IOT réalisées par les 24 médecins
Les
caractéristiques
de
276
IOT
(12
situations
interventionnelles
par
médecin).chronométrées ont été analysées et comparées.
Dans le groupe des 12 Seniors, l’âge moyen était de 43 ans et il y avait autant
d’hommes que de femmes. Dans ce groupe l’expérience de MUPH était au minimum
de 3 ans et au maximum de 38 ans.
Dans le groupe des 12 Juniors, l’âge moyen était de 25 ans et il y avait 7 filles pour 5
garçons. Dans ce groupe, l’expérience des internes en anesthésie était de 2 mois.
Les internes se spécialisant en médecine d’urgence étaient dans leur second
semestre d’internat.
Les Tableaux 2, 3, et 4 présentent les moyennes (écart-type) des durées d’IOT (s)
en fonction des ateliers A1, A2 et A3, de la difficulté d’intubation : CI Simple et CI
Difficile et enfin en fonction de la randomisation SIT-1 ou LMB-1 pour l’ensemble des
médecins [Tableau 2], pour les Juniors [Tableau 3] et pour les seniors [Tableau 4].
Pour l’ensemble des médecins, la durée d’IOT et le confort de réalisation du geste
semblent étroitement corrélés au choix de l’outil utilisé en premier pour accéder à la
trachée.
LMB-1 proposé pour la CI Difficile dans A3 entraine une réduction globale de 39%
de la durée d’IOT par rapport à SIT-1. Dans cette configuration, la durée moyenne
(écart-type) d’IOT difficile pour LMB-1 est égale à 34 (13) s alors qu’elle est
significativement plus longue égale à 55 (31) s pour SIT-1 (p=0.01).
Cette réduction très significative de la durée d’IOT dans LMB-1 est obtenue malgré 5
« Switchs » déclarés pour SIT-1 (4 Seniors et 1 Junior).
25 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). LMB-1, par rapport à SIT-1, proposé pour la CI Simple dans A1, allonge la durée
d’intubation de 17%.
Ce sont les médecins Seniors qui bénéficient le plus de LMB-1 quand l’intubation est
difficile dans A3.
En effet LMB-1 raccourcit de près de la moitié (49%) la durée d’IOT difficile dans A3
par rapport à SIT-1.
Les durées moyennes (Ecart-Type) d’intubation difficile avec LMB-1 et SIT-1 dans
A3 sont respectivement de 77(35) s et 39 (15) s, p = 0.01.
A l’opposée ces mêmes médecins Seniors sont pénalisés par l’utilisation de LMB-1
en situation d’intubation simple avec par rapport à SIT-1 un allongement de la durée
d’IOT de près de 46%. Les durées moyennes (Ecart-Type) d’intubation simple avec
SIT-1 et LMB-1 dans A1 sont respectivement de 18 (8) s et 24 (13) s, p < 0.01.
Seuls les médecins Juniors vont présenter un échec d’IOT dans les situations A2 et
A3, en condition d’intubation difficile avec SIT-1 et LMB-1. Le détail des conditions
d’intubation associées à un échec (Durée IOT > 2min) est présenté dans le
Tableau 1: Conditions d’intubations associées à un échec d’IOT (Durée > 2min)
Tableau 1
Juniors Conditions Echecs OTI (n) A2 A3 CI Simple CI Difficile CI Simple CI Difficile SIT-­‐1 LMB-­‐1 SIT-­‐1 LMB-­‐1 SIT-­‐1 LMB-­‐1 SIT-­‐1 LMB-­‐1 0 0 2 1 2 1 3 2 IOT: intubation orotrachéale ; SIT-1 : Sonde d’intubation trachéale première ; LMB-1 : Long mandrin
béquillé premier ; A : Atelier 1, 2 ou 3 (cf. Méthode) ; CI Simple : condition d’intubation simple (cf.
Méthode) ; CI Difficile : Conditions d’intubation difficile (cf. Méthode) ; * p = 0,01 versus A3-CI DifficileSIT-1.
26 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Tableau 2: Influence de SIT-1 et LMB-1 sur la durée de l’IOT exprimée en sec
pour l’ensemble des médecins.
A1
A2
A3
SIT-1
25 (17)
25 (17)
28 (18)
LMB-1
31 (11)
27 (6)
29 (8)
SIT-1
33 (23)
47 (27)
55 (31) °
LMB-1
32 (17)
44 (27)
34 (13) *
Ateliers
Conditions d’IOT
CI Simple
CI Difficile
Ensemble des médecins
IOT : intubation orotrachéale ; SIT-1 : Sonde d’intubation trachéale première ; LMB-1 : Long mandrin
béquillé premier ; A : Atelier 1, 2 ou 3 (cf. Méthode) ; CI Simple : condition d’intubation simple (cf.
Méthode) ; CI Difficile : Conditions d’intubation difficile (cf. Méthode) ;° 4 « Switch » déclarés sur 24
tentatives d’IOT selon SIT-1 ; * p = 0,01 versus A3-CI Difficile-SIT-1.
Tableau 3 : Influence de SIT-1 et LMB-1 sur la durée de l’IOT exprimée en sec
pour les médecins Juniors.
A1
A2
A3
SIT-1
31 (19)
28 (21)
30 (19)
LMB-1
34 (9)
29 (5)
31 (9)
SIT-1
37 (27)
41 (29)°
43 (20)°
LMB-1
35 (21)
37 (23)°
30 (12)°
Ateliers
Conditions d’IOT
Juniors
CI Simple
CI Difficile
IOT : intubation orotrachéale ; SIT-1 : Sonde d’intubation trachéale première ; LMB-1 : Long mandrin
béquillé premier ; A : Atelier 1, 2 ou 3 (cf. Méthode) ; CI Simple : condition d’intubation simple (cf.
Méthode) ; CI Difficile : Conditions d’intubation difficile (cf. Méthode). ° Situations associées à un ou
plusieurs d’échec(s) d’IOT (> 2min) sur le groupe (durée de manœuvre exclue de l’analyse).
27 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Tableau 4: Influence de SIT-1 et LMB-1 sur la durée de l’IOT exprimée en sec
pour les médecins Seniors.
A1
Ateliers
Conditions d’IOT
Seniors
CI Simple
SIT-1
CI Difficile
18 (8)
A2
A3
22 (10)
24 (16)
LMB-1
24 (13)
24 (6)
26 (5)
SIT-1
29 (16) *
62 (18)
77 (35)°
LMB-1
30 (11)
46 (34)
39 (15)
IOT : intubation orotrachéale ; SIT-1 : Sonde d’intubation trachéale première ; LMB-1 : Long mandrin
béquillé premier ; A : Atelier 1, 2 ou 3 (cf. Méthode) ; CI Simple : condition d’intubation simple (cf.
Méthode) ; CI Difficile : Conditions d’intubation difficile (cf. Méthode). ;° 4 « Switch » déclarés sur 24
tentatives d’IOT selon SIT-1 ; * : p< 0,05 versus A1-CI Simple-LMB-1
Les Tableaux 5,6 et 7 présentent les résultats de durée de l’IOT selon LMB-1 sur les
trois ateliers A1, A2, et A3 exprimés en pourcentage de la durée d’IOT selon SIT-1
pour l’ensemble des médecins [Tableau 5], pour les juniors [Tableau 6], et pour les
seniors [Tableau 7]
Tableau 5 : Influence de LMB-1 sur la durée de l’IOT exprimée en % de SIT-1
pour l’ensemble des médecins
Atelier
A1
A2
A3
CI Simple
+ 17%
+ 7%
+3%
CI Difficile
-1%
-7%
-39%
Ensemble des médecins
Condition d’IOT
IOT : intubation orotrachéale ; SIT-1 : Sonde d’intubation trachéale première ; LMB-1 : Long mandrin
béquillé premier ; A : Atelier 1, 2 ou 3 (cf. Méthode) ; CISimple : condition d’intubation simple (cf.
Méthode) ; CI Difficile : Conditions d’intubation difficile (cf. Méthode).
28 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Tableau 6 : Influence de LMB-1 sur la durée de l’IOT exprimée en % de SIT-1
pour les médecins Juniors
Atelier
A1
A2
A3
CI Simple
+ 10%
+ 2%
0%
CI Difficile
-6%
-9%
-29%
Les Juniors
Condition d’IOT
IOT : intubation orotrachéale ; SIT-1 : Sonde d’intubation trachéale première ; LMB-1 : Long mandrin
béquillé premier ; A : Atelier 1, 2 ou 3 (cf. Méthode) ; CI Simple : condition d’intubation simple (cf.
Méthode) ; CI Difficile : Conditions d’intubation difficile (cf. Méthode).
Tableau 7 : Influence de LMB-1 sur la durée de l’IOT exprimée en % de SIT-1
pour les médecins Seniors
Atelier
A1
A2
A3
CI Simple
+ 46%
+ 12%
6%
CI Difficile
+4%
-9%
-49%
Les Seniors
Condition d’IOT
IOT : intubation orotrachéale ; SIT-1 : Sonde d’intubation trachéale première ; LMB-1 : Long mandrin
béquillé premier ; A : Atelier 1, 2 ou 3 (cf. Méthode) ; CI Simple : condition d’intubation simple (cf.
Méthode) ; CI Difficile : Conditions d’intubation difficile (cf. Méthode).
29 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Les figures 5, 6, et 7 présentent sous forme de courbe l’influence de LMB-1 exprimé
en pourcentage de SIT-1 sur la durée d’IOT réalisée par l’ensemble des médecins
[figure 5], par les juniors [figure 6] et par les seniors [Figure 7].
Figure 5 : Influence de LMB-1 sur la durée d’intubation trachéale, exprimée en
pourcentage de SIT-1, réalisée par l’ensemble des médecins
Effet de LMB-1 sur la durée de l'IOT (exprimée en % de SIT-1)
50%
25%
CISimple
0%
A1
A2
A3
CIDifficile
-25%
-50%
Conditions Interventionnelles
IOT : intubation orotrachéale ; SIT-1 : Sonde d’intubation trachéale première ; LMB-1 : Long mandrin
béquillé premier ; A : Atelier 1, 2 ou 3 (cf. Méthode) ; CI Simple : condition d’intubation simple (cf.
Méthode) ; CI Difficile : Conditions d’intubation difficile (cf. Méthode).
30 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 6: Influence de LMB-1 sur la durée d’intubation trachéale, exprimée en
pourcentage de SIT-1, réalisée par les médecins Juniors
Durée d'IOT en % de SIT-1
50%
25%
CISimple
0%
A1
A2
A3
CIDifficile
-25%
-50%
Conditions Interventionnelles
IOT : intubation orotrachéale ; SIT-1 : Sonde d’intubation trachéale première ; LMB-1 : Long mandrin
béquillé premier ; A : Atelier 1, 2 ou 3 (cf. Méthode) ; CI Simple : condition d’intubation simple (cf.
Méthode) ; CI Difficile : Conditions d’intubation difficile (cf. Méthode).
Figure 7 : Influence de LMB-1 sur la durée d’intubation trachéale exprimée en
pourcentage de SIT-1 réalisée par les médecins Seniors
Effet de LMB-1 sur la durée de l'IOT (exprimée en % de SIT-1)
50%
25%
CISimple
0%
A1
A2
A3
CIDifficile
-25%
-50%
Conditions Interventionnelles
IOT : intubation orotrachéale ; SIT-1 : Sonde d’intubation trachéale première ; LMB-1 : Long mandrin
béquillé premier ; A : Atelier 1, 2 ou 3 (cf. Méthode) ; CI Simple : condition d’intubation simple (cf.
Méthode) ; CI Difficile : Conditions d’intubation difficile (cf. Méthode).
31 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Les données concernant le confort lors de l’IOT démontrent un confort
progressivement décroissant de l’IOT entre A1, A2 et A3. Pour chaque atelier les
conditions d’IOT affectent nettement le confort du geste. Enfin, dans la situation
interventionnelle la plus inconfortable dans A3, l’utilisation de LMB-1 améliore
significativement le confort du geste par rapport à SIT. Les valeurs moyennes (EcartType) d’EVA de confort du geste avec SIT-1 et LMB-1 dans A3 sont respectivement
de 28 (18) versus 40 (24), p < 0.05.
Les valeurs de confort les plus basses sont mesurées systématiquement dans A3
pour les conditions d’intubation difficile, avec SIT-1.
Le tableau 9 illustre les valeurs moyennes de confort mesurées juste après le
geste d’IOT avec une EVA de 0 (absence totale) à 100 (maximum imaginable).
A1 EVA Confort 0-­‐100 CI Simple SIT-­‐1 A2 CI Difficile LMB-­‐1 SIT-­‐1 CI Simple LMB-­‐1 SIT-­‐1 A3 CI Difficile CI Simple LMB-­‐1 SIT-­‐1 LMB-­‐1 SIT-­‐1 CI Difficile LMB-­‐1 SIT-­‐1 LMB-­‐1 40* Moyenne 82 82 63 67 72 81 45 48 60 61 28 Ecart-­‐Type 15 12 17 23 15 12 21 31 22 24 18 EVA : Echelle visuelle analogue de confort (0-100) ; SIT-1 : Sonde d’intubation trachéale première ;
LMB-1 : Long mandrin béquillé premier ; A : Atelier 1, 2 ou 3 (cf. Méthode) ; CI Simple : condition
d’intubation simple (cf. Méthode) ; CI Difficile : Conditions d’intubation difficile (cf. Méthode). * : p<0,05
versus A3-CI Difficile-SIT-1
32 24 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 8: Influence des conditions d’IOT sur le confort du geste mesuré par une
EVA quottée de 0 (absence totale de confort à 100) maximum de confort
imaginable.
EVA (0-100) moyenne de confort de réalisation de l'IOT
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
SIT-1 LMB-1 SIT-1 LMB-1 SIT-1 LMB-1 SIT-1 LMB-1 SIT-1 LMB-1 SIT-1 LMB-1
CISimple
CIDifficile
A1
CISimple
CIDifficile
A2
CISimple
CIDifficile
A3
Conditions d'IOT
EVA : Echelle visuelle analogue ; IOT: intubation orotrachéale ; SIT-1 : Sonde d’intubation trachéale
première ; LMB-1 : Long mandrin béquillé premier ; A : Atelier 1, 2 ou 3 (cf. Méthode) ; CI Simple :
condition d’intubation simple (cf. Méthode) ; CI Difficile : Conditions d’intubation difficile (cf.
Méthode). Les barres verticales correspondent à l’écart-type de la moyenne,: p<0,05 versus A3 CI
Difficile et SIT-1
33 moyennes des paramètres mesurées dans les 12 situations interventionnelles
sur l’ensemble des médecins.
Relation Durée de l'IOT et le Confort du Geste
60
Durée de l'IOT (s)
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 9: Relation entre la Durée de l’IOT et la Durée du Geste pour les valeurs
50
40
30
20
y = -0,3592x + 55,109
2
R = 0,5627
0
20
40
60
80
100
EVA de confort (0-100)
Le confort des intervenants lors de la réalisation de l’IOT semble affecter la durée du
geste.
34 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). V.DISCUSSION
Notre travail de simulation réalisé sur mannequin démontre l’hypothèse que nous
avions posée, à savoir que, dans certaines situations interventionnelles de MUPH
requérant la sécurisation urgentes des VAS, LMB-1 raccourcit très significativement
la durée d’IOT trachéale.
Les résultats de ce travail valident notre hypothèse malgré le fait que dans A3,
4 médecins Seniors aient choisi volontairement de raccourcir la procédure d’IOT
pour SIT-1, et que nous n’ayons pas inclus dans le calcul de la durée moyenne d’IOT
les échecs des Juniors dans cette même configuration.
La poursuite d’une procédure normale d’intubation trachéale par les Séniors et
l’attribution systématique d’une valeur de durée d’IOT égale à 120 s pour les échecs
des Juniors, auraient certainement amplifié nos résultats en faveur de LMB-1.
Cependant, bien que nous nous soyons placés délibérément en situation de
simulation sur mannequin, nous avons interprétés nos résultats comme si nous
étions dans la vraie vie de la MUPH où les médecins seniors tentent l’accès trachéal
avec LMB après un seul échec d’intubation et les Juniors sont remplacés par le
Senior après 2 min d’échec d’IOT.
L’importance de sécuriser, en médecine d’urgence, le plus rapidement possible les
voies aériennes des patients qui justifient d’une intubation trachéale n’est plus à
démontrer. Raccourcir la durée d’IOT permet en pratique clinique de réduire le risque
d’inhalation d’un éventuel contenu digestif régurgité dans le pharynx, de contrôler
l’oxygénation et d’assurer rapidement une ventilation en pression positive.
Nos résultats semblent confirmer la pertinence de notre modèle expérimental avec
une difficulté d’IOT variable, de simple pour des Juniors à très difficile pour les
Seniors. Lorsque le mannequin est difficile à intuber et qu’il est placé dans une
position non conventionnelle, l’IOT est réalisée en moins de 2 minutes par tous les
Seniors, mais cette situation génère des échecs d’IOT chez les médecins Juniors.
35 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Enfin, le confort de réalisation de l’IOT est très significativement abaissé pour l’Atelier
A3 quand les médecins doivent réaliser une intubation difficile.
Notre étude sur le mannequin démontre que LMB-1 raccourcit la durée d’IOT quand
les conditions d’intervention associent: difficultés d’exposition glottique et position
non conventionnelle du mannequin. Dans cette configuration expérimentale, ce sont
non seulement les médecins Juniors mais aussi les médecins Seniors qui bénéficient
de LMB-1, pour raccourcir la durée d’IOT.
Par contre, nos résultats semblent démontrer que LMB-1 n’est probablement pas
justifiée quand le mannequin est simple à intuber, quelque soit sa position et
indépendamment de la qualité de l’intervenant qui réalise le geste, Junior ou Senior.
Nos résultats en simulation confirment clairement que certaines dérives dans
l’application strictes algorithmes de gestion des VAS peuvent potentiellement
bénéficier au patient. En effet, en se basant sur une impression clinique, certains
médecins urgentistes sautaient certaines étapes de l’algorithme, pour utiliser plus
rapidement le LMB. Notre travail de simulation démontre qu’il est des situations
interventionnelles
simulées
dans
l’atelier
A3,
ou
LMB-1
raccourcit
très
significativement la durée d’IOT.
La démarche que nous avons menée, tentant de valider par la simulation une
stratégie clinique « enfreignant » les procédures établies, n’est pas fréquente. En
effet, c’est plutôt l’inverse qui est réalisé le plus souvent. Les algorithmes sont testés
en conditions de simulation, puis validés en pratique clinique. Notre objectif suivant
est maintenant clairement de confirmer les résultats obtenus en simulation en
réalisant, en MUPH, une étude clinique randomisant SIT-1 versus LMB-1.
Ce futur travail devra intégrer un collectif important de patients permettant de
comparer un nombre de situations semblable à A3 dans deux groupes de patients,
l’un pris en charge selon SIT-1 et l’autre selon LMB-1.
Il n’existe pas à notre connaissance de travail clinique ou de simulation ayant évalué
systématiquement l’impact de LMB-1 sur le délai de sécurisation des VAS. Une
36 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). grande majorité des études concernant LMB, démontre son intérêt pour faciliter
l’accès trachéal quand celui-ci est impossible avec la sonde d’IOT.
Les algorithmes de gestion des VAS difficile au bloc opératoire, en médecine
d’urgence, MUPH et en réanimation démontre que LMB permet d’obtenir un accès
trachéal dans 70 à 80% des situations après échecs avec la sonde d’IOT.
Les raisons d’une telle performance semblent évidentes.
Le LMB avec son extrémité béquille à 40° sur les derniers cm permet de passer
sous l’épiglotte et d’accéder à la trachée sans nécessité de voir la glotte. Dans un
travail clinique réalisé en MUPH, avant la présente étude (données non encore
publiées), nous avions mis en évidence que les scores de POGO seuils permettant
d’insérer une sonde d’intubation ou un LMB étaient significativement différents.
En effet, sur un collectif important de patients (n=150), nous avions observés que la
limite inférieure du POGO pour placer, lors de la première tentative, une SIT dans la
trachée, était proche de 30%. En dessous de ce seuil de POGO, le risque de
tentatives multiples d’accès trachéal était plus important. A contrario, pour les
Cormack 3 (POGO=0, avec l’épiglotte visible), l’insertion du LMB était possible, et
elle était simple pour les POGO positifs. Les résultats du travail présent confirment
que les médecins Seniors confrontés à un grade de Cormack et Lehane IIb ou III
avec un POGO proche de 0, placent difficilement la SIT dans la trachée si le
mannequin n’est pas dans une position conventionnelle.
Lorsque le mannequin est difficile à intuber et est allongé au sol ou en position
contraignante pour l’opérateur, la nécessité du recours à LMB augmente
significativement.
Si LMB-1 n’a pas été comparé à SIT-1 dans la littérature, la stratégie LMB-1 a été
comparée à l’utilisation première de la SIT dans laquelle était inséré au préalable un
stylet malléable (SIT-Styl-1).
Cette stratégie étant sensée faciliter l’IOT en réalisant une courbure de la sonde d’IT
permettant ainsi d’accéder aux glottes haute ou déviées. Certaines de ces études
étaient réalisées par des seniors et des juniors en condition de simulation
d’intubation difficile, sur cadavre et en condition clinique au bloc opératoire et dans
37 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). les services d’urgence. Les résultats de ces études sont concordants. LMB-1 est
supérieur à SIT-Styl-1 pour améliorer les caractéristiques de l’intubation trachéale
difficile quand les Juniors doivent intuber des mannequins ou des cadavres [11]. Des
résultats semblables sont obtenus quand ce sont des anesthésistes qui réalisent une
intubation difficile simulée au bloc opératoire selon différentes méthodes, chez des
patients pour lesquels on altère la laryngoscopie [12] ou on réalise une manœuvre
de Sellick appuyée. Dans ces deux dernières études cliniques les auteurs
recommandent LMB-1 quand une bonne vue de la glotte n’est pas possible sous
laryngoscopie. C’est tout à fait le sens de nos observations et nos propositions pour
la médecine d’urgence. Les auteurs qui proposaient SIT-Styl-1 pensaient à la
simplicité du geste d’IOT. En plaçant un stylet malléable au préalable dans la SIT
pour la préformer ils pensaient éviter la double manœuvre nécessaire dans LMB-1 :
a) d’accès trachéal premier avec le LMB puis b) le passage de la SIT sur LMB en
butée dans la trachée. Cette hypothèse est pertinente car dans notre travail la durée
de cette double manœuvre était de 5 à 6 s dans les meilleures conditions.
Cependant les auteurs se sont retrouvés confrontés à la difficulté de l’accès trachéal
pour SIT avec ou sans stylet pour les situations d’intubation difficile.
Notre travail a des limitations.
Il s’agit d’un travail de simulation dont les conclusions ne peuvent peut être pas être
directement exportable à la pratique clinique de la médecine d’urgence. Notre
modèle de difficulté d’intubation de plus en plus importante en fonction des ateliers
semble pertinent, mais n’a jamais fait l’objet d’une démonstration spécifique autre
que le lien entre confort et difficulté d’IOT.
Il n’existe pas dans la littérature d’étude de simulation d’IOT difficile comparant 2
stratégies systématiquement comparées sur un tel model d’intubation difficile de
complexité croissante. Néanmoins notre méthode de randomisation complexe à 4
niveaux nous garanti une certaine validité de nos résultats qui
corroborent des
impressions cliniques. La réalisation d’une étude clinique, incluant plus de 200
patients randomisés dans SIT-1 ou LMB-1 permettra de valider cette fois la
pertinence de notre démarche.
38 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). VI. CONCLUSION
En situation de simulation sur mannequin, l’utilisation de LMB-1, raccourcit la durée
d’IOT quand l’exposition glottique est difficile et que ce geste est réalisé sur un
mannequin positionné de manière non conventionnelle (au sol ou en situation
contrainte).
Dans cette configuration interventionnelle, ce sont non seulement les médecins
Juniors mais aussi les médecins Seniors qui bénéficient de LMB-1, pour raccourcir la
durée d’IOT. Cette étude a permis de démontrer en situation de simulation ce qui
était ressenti et pratiqué en clinique de MUPH.
Bien que les conclusions de notre étude confirment notre hypothèse de travail, il
s’agit d’un travail réalisé en laboratoire sur des mannequins permettant de simuler
l’IOT difficile.
Il semble maintenant pertinent de confronter notre hypothèse à la vraie vie de la
MUPH. Sur la base de nos résultats préliminaires, et après avoir reçu l’accord d’un
CCPPRB, nous avons décidé de mener pendant plus d’un an, un vaste essai
clinique dans un SMUR d’Ile-de-France ou les patients nécessitant une IOT étaient
randomisés dans deux groupes LMB-1 ou SIT-1.
.
39 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). VII. BIBLIOGRAPHIE
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