LIGUE D`ALSACE - Energy Karate Club

LIGUE D’ALSACE
Secrétariat
4 rue de l'Industrie
68440 HABSHEIM
DEMANDE DE PASSEPORT SPORTIF
DEMANDE DE PASSEPORT SPORTIF
remplir un formulaire (modèle ci-contre ou
téléchargeable sur le site) et nous le renvoyer au
Secrétariat Ligue d'Alsace de Karaté
4 Rue de l'Industrie
68440 HABSHEIM
Passeport jeune

Passeport classique
 (à partir de Minime)

Passeport KRAV MAGA
NOM
………………………………………………………………………..
(Pour les femmes mariées, ajouter le nom de jeune fille)
(En majuscules d’imprimerie)
accompagné de toutes les pièces nécessaires
N° LICENCE

Formulaire dûment complété
Prénoms……………………………………………….

1 photo d’identité (nom au dos) format 4x4cm
Date de Naissance………………………. Lieu de Naissance……………………...

Un chèque établi à l’ordre de la Ligue d’Alsace de Karaté
LIGUE D’ALSACE
20€ le passeport classique – et KravMaga
Secrétariat
12€ le passeport jeune 4 rue de l'Industrie
Domicile……………………………………………………………………………….…

Une enveloppe affranchie au tarif 50g et libellée à
l’adresse retour
Délai d'obtention 3 semaines
Le prix des passeports sportifs est déterminé en
Assemblée Générale de la FFKDA.
…………………………………………………………………………………
éventuellement N°Téléphone ..........................................................................
adresse mail ..........................................................................
Nationalité…………………………………
Nom du Club d’appartenance………………………..N° du Club…………..………
Date de la demande …………………………..
Signature du demandeur :
(Pour les mineurs, signature du responsable légal)