proposition d`assurance – vehicule de competition

PROPOSITION D’ASSURANCE – VEHICULE DE COMPETITION
MERCI DE RENSEIGNER L’ENSEMBLE DES INFORMATIONS DEMANDEES
Nom et adresse de l’assuré :
Contact:
Tel:
E-mail:
Détails du véhicule assuré:
Propriétaire (si different de l’assuré):
Marque, Modèle, année :
Avec Groupe moteur/boîte
Sans groupe moteur/boîte
Valeur totale :
Valeur assurée:
Voulez-vous être couvert pour ?
a)
b)
c)
d)
Moteur et boîte de vitesse
La TVA
La main d’oeuvre
Coûts de transport et d’acheminement des pièces
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
Détails de l’évènement assuré :
Evènement ou championnat :
Nombre de course et de journée test
séparées:
Courses
Journées test
Date(s) :
Description de l’évènement et format
(course, qualification, test, durée de
chaque épreuve)
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Nom du pilote / date de naissance / expérience sur 3ans :
Nom
Date de naissance
Expérience
Détails des éventuels sinistres sur 3 ans :
DECLARATION
Je certifie que les déclarations faites ci-dessus sont conformes à la réalité
Date:
Nom:
Signature
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