Annexe 2 - Form liaison_muguet du nourrison et ou erytheme fessier

Annexe 2
Évaluation de l’infirmière
Formulaire de liaison au pharmacien
Muguet chez le nourrisson
Érythème fessier chez le nourrisson
Cette case doit contenir :
No dossier, nom et prénom, date de naissance
Réf. O.C. 2014-11-27-014 « Traitement de l’infection fongique (Candida) de la peau et des muqueuses
chez le bébé et chez la mère qui allaite ».
Disponible sur le site internet : http://www.jhsb.ca/fr/ressources-et-liens/ordonnances-collectives
Muguet chez le nourrisson
Érythème fessier chez le nourrisson
J’ai procédé à l’évaluation de la personne cihaut mentionnée qui présente des plaques
blanchâtres aux muqueuses buccales, à la langue
ou aux lèvres
J’ai procédé à l’évaluation de la personne ci-haut
mentionnée qui présente des signes d'érythème
fessier avec lésions satellites compatibles avec une
infection fongique
Servir
Bébé de 30 jours et moins : Suspension de
nystatine 100 000 unités/mL, 0,5 mL per os QID
pendant 7 à 14 jours.
Bébé de plus de 30 jours : Suspension de
nystatine 100 000 unités/mL, 1 mL per os QID
pendant 7 à 14 jours.
• Poursuivre le traitement pour au moins 7
jours ou
jusqu’à 5 jours après la
disparition des lésions pour un maximum
de 14 jours.
Servir
Miconazole en crème 2% (ex : Monistat)
Clotrimazole en crème 1% (ex : Canesten)
•
•
A appliquer 3 à 4 fois par jour, en couche
mince sur les lésions situées au siège de
l’enfant.
Poursuivre le traitement jusqu’à 5 jours
après la disparition des symptômes pour
un maximum de 14 jours.
Il n’y a aucune contre-indication à la prise d'un antifongique
Nom de l’infirmière
Signature de l’infirmière
No de permis de l’OIIQ : ________________ Téléphone : _______________________ Cellulaire : ___________________________
Nom du médecin répondant :
Dr Benoît Dumais
Permis: 1-74342-6
Téléphone : 418 684-5333, poste 1299
Hôpital Jeffery Hale – Saint Brigid’s
Services communautaires de langue anglaise
1250, chemin Sainte-Foy, Québec (QC) G1S 2M6
Téléphone : 418-654-5333
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JHSB 1135 (2014-09)
RÉSUMÉ DE L’ORDONNANCE COLLECTIVE
Traitement de l’infection fongique (Candida) de la peau ou des
muqueuses chez le bébé et chez la mère qui allaite
À L’INTENTION DE L’INFIRMIÈRE ET DU PHARMACIEN
ORDONNANCE COLLECTIVE
Traitement de l’infection fongique (Candida)
de la peau ou des muqueuses chez le bébé et
chez la mère qui allaite
OC - 2014-11-27-014
Référence à un protocole □ Oui □ Non
Date d’entrée en vigueur : 2014/11-27
Date de révision : 2017-11-27
Professionnels visés par l’ordonnance et secteurs d’activités :
Les infirmières de l’Hôpital Jeffery Hale – Saint Brigid’s (JHSB) exerçant au Service communautaire de langue anglaise, dans le
programme Famille-Enfance-Jeunesse, qui possèdent la formation pertinente, les connaissances et compétences nécessaires à
appliquer l’ordonnance collective.
Les pharmaciens communautaires exerçant leur profession sur le territoire du Québec.
Groupe de personnes visées ou situation clinique visée :
Nourrissons de deux ans ou moins qui présentent des lésions caractéristiques du muguet dans la bouche ou une infection fongique
causant l’érythème fessier.
Femmes qui allaitent présentant ou non des lésions caractéristiques de la mycose cutanée au niveau des seins et dont le bébé est
traité pour le muguet.
Individualisation de l’ordonnance :
L’ordonnance est individualisée au nom du médecin de référence.
MEDECIN SIGNATAIRE DE L’ORDONNANCE COLLECTIVE EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ :
No de permis
Président du CMDP
Catherine Gagnon, M.D.
1-87517-8
Benoit Dumais, M.D.
2014-11-27
No
Nom du médecin de référence
1-74342-6
Date
de permis
Date
2014-11-27
2/2
JHSB 1135 (2014-09)