C onstat amiable Dégâts des eaux

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PREV DOM/DE /04 - 04/07 - Crédit photos : J.-P. Ney - Réalisation PEMACorp
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Constat amiable Dégâts des eaux
couv.constat
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Vous envoyez le troisième
exemplaire au Syndic ou au
Gérant ou, à défaut, au
propriétaire de l’immeuble.
Après séparation des
feuillets, chacun envoie à son
propre assureur un exemplaire
qui sert de lettre de
déclaration de sinistre.
Chacun d’entre vous remplit
la colonne le concernant, met
une croix dans la case à
hauteur des questions figurant
au milieu et signe le constat.
Vous répondez en commun
aux questions concernant « la
cause du sinistre ».
Mode d’emploi
Si trois appartements ou
plus sont concernés, chaque
personne dont l’appartement
est endommagé doit remplir un
constat avec celui chez qui
l’écoulement a pris naissance.
Utilisez un seul constat
amiable
pour
deux
appartements concernés par un
même dégât des eaux, peu
imp or te qui le fournit.
Employez de préférence un
stylo à bille et appuyez fort, les
doubles seront plus lisibles.
Ce constat amiable,
analogue à celui que
vous utilisez en cas
d’accident automobile,
a pour but de faciliter
et donc d’accélérer le
règlement des indemnités
d’assurances.
Vous remplissez un constat
avec le syndic de l’’immeuble
Vous êtes copropriétaire ou
locataire de copropriétaire
La cause du sinistre
se situe chez vous
Vous remplissez un
constat avec chaque
voisin dont les locaux sont
endommagés
Les locaux de vos voisins sont endommagés
par un dégât des eaux
Vous remplissez un constat
avec le gérant ou
le propriétaire de l’immeuble
Vous êtes locataire
d’une maison individuelle
ou d’un immeuble locatif
Vos locaux sont endommagés par un dégât des eaux ;
la cause du sinistre provient de l’immeuble
(infiltration par toiture, par exemple).
Quelques cas particuliers
Vo u s ê t e s d a n s u n
« immeuble locatif » si
l’ensemble des appartements
sont loués par un propriétaire
unique. Vous habitez un
« immeuble en copropriété » si
les appartements appartiennent à des copropriétaires
différents.
Cochez la case « occupant »
si vous résidez à quelque titre
que ce soit (propriétaire,
locataire, ou autre) dans les
locaux endommagés ou dans
lesquels l’écoulement a pris
naissance.
Qu’entend-on par « canalisations accessibles » ? Ce sont
ce l l e s q u i p e u v e n t ê t re
atteintes sans travaux de
démolition préalable.
Quelques réponses
à vos questions
Constat Amiable Dégats des eaux
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Dégâts des eaux
référence
Constat amiable valant déclaration de sinistre
Exemplaire n° 1 à remplir recto verso et à remettre à la Macif
A
Sinistre
Date du sinistre
• Adresse de l’immeuble sinistré :
Rue…………………………………………..…N°…...... Bât……… Etage ……. Commune……………..…… Dépt……..........
• Date de construction de l’immeuble :
plus de 10 ans ❑
• Causes du sinistre (cocher les cases concernées)
- fuite sur canalisation (cocher une case par ligne)
commune
❑
ou privative
❑
encastrée
❑
ou non encastrée ❑
enterrée
❑
ou non enterrée
❑
d’alimentation
❑
d’évacuation
❑
de chauffage
❑
moins de 10 ans ❑
gel oui ❑
non
❑
- infiltration par
toiture ou terrasse
❑
balcon ❑
châssis-fenêtre
❑
façade ❑
joint d’étanchéité (installation sanitaire ou carrelage) ❑
- débordement d’appareil à effet d’eau
❑
(évier, lavabo, lave-linge, lave-vaisselle,…)
- autres causes ❑ si oui, lesquelles………………………………………………………………………….................................
• Un entrepreneur, un installateur ou un vendeur
Vous paraît-il être à l’origine du sinistre ? oui ❑ non ❑
Si oui, pourquoi ? .........................................................
Nom et adresse ............................................................
......................................................................................
Sté d’assurance ..................... n° du contrat .....................
• Recherche de fuite
Y a-t-il eu recherche de fuite ?
oui ❑ non ❑
La fuite a-t-elle été réparée ?
oui ❑ non ❑
Aux frais de qui ? ...............................................................
SOCIÉTAIRE
TIERS
La cause du sinistre se situe-t-elle chez vous ? oui ❑ non ❑
Nom .............................................................................................
Prénom ........................................................................................
Profession ...................................................................................
Domicile ......................................................................................
......................................................................................................
N° de téléphone (heures d’appel) ...............................................
La cause du sinistre se situe-t-elle chez vous ? oui ❑ non ❑
Nom .............................................................................................
Prénom ........................................................................................
Profession ...................................................................................
Domicile ......................................................................................
......................................................................................................
N° de téléphone (heures d’appel) ...............................................
Assureur : Cie ..............................................................................
N° de sociétaire Macif
Police n° ...................................... Agence .................................
Avez-vous reçu ou donné congé ?
oui ❑
non ❑
Si oui à quelle date :
Au lieu du sinistre, êtes-vous :
❑ locataire
dans un immeuble locatif
❑
dans un immeuble en copropriété ❑
❑ copropriétaire
occupant ❑
non occupant ❑
❑ propriétaire de
l’immeuble
occupant ❑
non occupant ❑
❑ occupant d’un meublé
propriétaire d’un meublé ❑
Gérant ou syndic de l’immeuble : Nom ...............................
Adresse ..................................................................................
…………………………………….. Tél ......................................
Sté d’assurance garantissant l’immeuble en dégâts des eaux :
…………………………………….. N° de contrat ...................
Nature des dommages subis par vous-même :
Embellissements (peinture, papier peint) .................................. ❑
Immobilier (autres qu’embellissements : carrelage, parquet, plâtrerie) ❑
Objets mobiliers (meubles, vêtements, linge) ............................ ❑
Matériel ou marchandises .................................................... ❑
Néant ..................................................................................... ❑
Avez-vous reçu ou donné congé ?
oui ❑
non ❑
Si oui à quelle date :
Au lieu du sinistre, êtes-vous :
❑ locataire
dans un immeuble locatif
❑
dans un immeuble en copropriété ❑
❑ copropriétaire
occupant ❑
non occupant ❑
❑ propriétaire de
l’immeuble
occupant ❑
non occupant ❑
❑ occupant d’un meublé
propriétaire d’un meublé ❑
Gérant ou syndic de l’immeuble : Nom ...............................
Adresse ..................................................................................
…………………………………….. Tél ......................................
Sté d’assurance garantissant l’immeuble en dégâts des eaux :
…………………………………….. N° de contrat ...................
Nature des dommages subis par vous-même :
Embellissements (peinture, papier peint) .................................. ❑
Immobilier (autres qu’embellissements : carrelage, parquet, plâtrerie) ❑
Objets mobiliers (meubles, vêtements, linge) ............................ ❑
Matériel ou marchandises .................................................... ❑
Néant ..................................................................................... ❑
Signature
Le
Signature
Le
Mutuelle Assurance des Commerçants et Industriels de France et des cadres et salariés de l'industrie et du commerce
Société d'assurance mutuelle à cotisations variables. Entreprise régie par le Code des assurances. Siège social : 79037 Niort cedex 9
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Complément de déclaration
à remplir après avoir séparé les volets
Un maximum de renseignements accélère le traitement de votre dossier
B
Description de vos dommages
Nombre de pièces endommagées : ...........................
❶ EMBELLISSEMENTS (peinture, papier peint, revêtement de sol…)
Surface
Désignation des pièces
totale
endommagées
endommagée
Localisation
du dommage
mur
plasol
fond
Nature du revêtement
tissu collé
papier
peint
peinture
tissu non
collé
revêtement de sol
(préciser la nature)
collé
non collé
❑ salle d’eau
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑ cuisine
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑ WC
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑ salon/séjour
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑ chambre
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑ entrée/dégagement
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑ autre pièce (préciser)
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
Les embellissements ci-dessus avaient-ils été exécutés à vos frais ou par vous avant le sinistre ? ❑ OUI
Si oui à quelle date ? :
Montant approximatif de votre estimation pour les dommages ❶ : .................................. €
❑ NON
❷ IMMOBILIER (autre qu’embellissements tels que décrits au § 1)
Localisation
du dommage
Surface
Désignation des pièces
totale
endommagées
endommagée mur pla- sol
fond
Nature des dommages
plâtre
parquet
carrelage
électricité
plomberie
Autres
(préciser)
-
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
-
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
-
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
Montant approximatif de votre estimation pour les dommages
❷ : .................................. €
❸ MOBILIER
Pour chacune des pièces, indiquer et chiffrer la nature des dommages mobiliers (meubles, vêtements, linge, marchandises…) et la date d'achat :
Montant approximatif de votre estimation pour les dommages ❸ : .................................. €
Vous estimez l’ensemble de vos dommages :
inférieur à 300 € ❑
de 300 € à 900 € ❑
❶+❷+❸
supérieur à 900 € ❑
❑ OUI
❑ NON
Souhaitez-vous faire appel à une entreprise de notre réseau de réparateurs agréés ? ❑ OUI
❑ NON
Avez-vous l’intention d’exécuter vous-même les réparations ?
Constat Amiable Dégats des eaux
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Dégâts des eaux
EXEMPLAIRE N° 2
A REMETTRE
AU TIERS
Constat amiable valant déclaration de sinistre
A adresser dans les cinq jours à votre assureur
A
Sinistre
Date du sinistre
• Adresse de l’immeuble sinistré :
Rue…………………………………………..…N°…...... Bât……… Etage ……. Commune……………..…… Dépt……..........
• Date de construction de l’immeuble :
plus de 10 ans ❑
• Causes du sinistre (cocher les cases concernées)
- fuite sur canalisation (cocher une case par ligne)
commune
❑
ou privative
❑
encastrée
❑
ou non encastrée ❑
enterrée
❑
ou non enterrée
❑
d’alimentation
❑
d’évacuation
❑
de chauffage
❑
moins de 10 ans ❑
gel oui ❑
non
❑
- infiltration par
toiture ou terrasse
❑
balcon ❑
châssis-fenêtre
❑
façade ❑
joint d’étanchéité (installation sanitaire ou carrelage) ❑
- débordement d’appareil à effet d’eau
❑
(évier, lavabo, lave-linge, lave-vaisselle,…)
- autres causes ❑ si oui, lesquelles………………………………………………………………………….................................
• Un entrepreneur, un installateur ou un vendeur
Vous paraît-il être à l’origine du sinistre ? oui ❑ non ❑
Si oui, pourquoi ? .........................................................
Nom et adresse ............................................................
......................................................................................
Sté d’assurance ..................... n° du contrat .....................
• Recherche de fuite
Y a-t-il eu recherche de fuite ?
oui ❑ non ❑
La fuite a-t-elle été réparée ?
oui ❑ non ❑
Aux frais de qui ? ...............................................................
SOCIÉTAIRE
TIERS
La cause du sinistre se situe-t-elle chez vous ? oui ❑ non ❑
Nom .............................................................................................
Prénom ........................................................................................
Profession ...................................................................................
Domicile ......................................................................................
......................................................................................................
N° de téléphone (heures d’appel) ...............................................
La cause du sinistre se situe-t-elle chez vous ? oui ❑ non ❑
Nom .............................................................................................
Prénom ........................................................................................
Profession ...................................................................................
Domicile ......................................................................................
......................................................................................................
N° de téléphone (heures d’appel) ...............................................
Assureur : Cie ..............................................................................
N° de sociétaire Macif
Police n° ...................................... Agence .................................
Avez-vous reçu ou donné congé ?
oui ❑
non ❑
Si oui à quelle date :
Au lieu du sinistre, êtes-vous :
❑ locataire
dans un immeuble locatif
❑
dans un immeuble en copropriété ❑
❑ copropriétaire
occupant ❑
non occupant ❑
❑ propriétaire de
l’immeuble
occupant ❑
non occupant ❑
❑ occupant d’un meublé
propriétaire d’un meublé ❑
Gérant ou syndic de l’immeuble : Nom ...............................
Adresse ..................................................................................
…………………………………….. Tél ......................................
Sté d’assurance garantissant l’immeuble en dégâts des eaux :
…………………………………….. N° de contrat ...................
Nature des dommages subis par vous-même :
Embellissements (peinture, papier peint) .................................. ❑
Immobilier (autres qu’embellissements : carrelage, parquet, plâtrerie) ❑
Objets mobiliers (meubles, vêtements, linge) ............................ ❑
Matériel ou marchandises .................................................... ❑
Néant ..................................................................................... ❑
Avez-vous reçu ou donné congé ?
oui ❑
non ❑
Si oui à quelle date :
Au lieu du sinistre, êtes-vous :
❑ locataire
dans un immeuble locatif
❑
dans un immeuble en copropriété ❑
❑ copropriétaire
occupant ❑
non occupant ❑
❑ propriétaire de
l’immeuble
occupant ❑
non occupant ❑
❑ occupant d’un meublé
propriétaire d’un meublé ❑
Gérant ou syndic de l’immeuble : Nom ...............................
Adresse ..................................................................................
…………………………………….. Tél ......................................
Sté d’assurance garantissant l’immeuble en dégâts des eaux :
…………………………………….. N° de contrat ...................
Nature des dommages subis par vous-même :
Embellissements (peinture, papier peint) .................................. ❑
Immobilier (autres qu’embellissements : carrelage, parquet, plâtrerie) ❑
Objets mobiliers (meubles, vêtements, linge) ............................ ❑
Matériel ou marchandises .................................................... ❑
Néant ..................................................................................... ❑
Signature
Le
Signature
Le
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Complément de déclaration
à remplir après avoir séparé les volets
Un maximum de renseignements accélère le traitement de votre dossier
B
Description de vos dommages
Nombre de pièces endommagées : ...........................
❶ EMBELLISSEMENTS (peinture, papier peint, revêtement de sol…)
Surface
Désignation des pièces
totale
endommagées
endommagée
Localisation
du dommage
mur
plasol
fond
Nature du revêtement
tissu collé
papier
peint
peinture
tissu non
collé
revêtement de sol
(préciser la nature)
collé
non collé
❑ salle d’eau
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑ cuisine
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑ WC
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑ salon/séjour
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑ chambre
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑ entrée/dégagement
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑ autre pièce (préciser)
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
Les embellissements ci-dessus avaient-ils été exécutés à vos frais ou par vous avant le sinistre ? ❑ OUI
Si oui à quelle date ? :
Montant approximatif de votre estimation pour les dommages ❶ : .................................. €
❑ NON
❷ IMMOBILIER (autre qu’embellissements tels que décrits au § 1)
Localisation
du dommage
Surface
Désignation des pièces
totale
endommagées
endommagée mur pla- sol
fond
Nature des dommages
plâtre
parquet
carrelage
électricité
plomberie
Autres
(préciser)
-
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
-
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
-
-
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
Montant approximatif de votre estimation pour les dommages
❷ : .................................. €
❸ MOBILIER
Pour chacune des pièces, indiquer et chiffrer la nature des dommages mobiliers (meubles, vêtements, linge, marchandises…) et la date d'achat :
Montant approximatif de votre estimation pour les dommages ❸ : .................................. €
Vous estimez l’ensemble de vos dommages :
inférieur à 300 € ❑
de 300 € à 900 € ❑
❶+❷+❸
supérieur à 900 € ❑
❑ OUI
❑ NON
Souhaitez-vous faire appel à une entreprise de notre réseau de réparateurs agréés ? ❑ OUI
❑ NON
Avez-vous l’intention d’exécuter vous-même les réparations ?
Constat Amiable Dégats des eaux
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Dégâts des eaux
EXEMPLAIRE N° 3
A REMETTRE AU GERANT, AU SYNDIC
OU PROPRIETAIRE DE L’IMMEUBLE
Constat amiable valant déclaration de sinistre
A adresser dans les cinq jours à votre assureur
Sinistre
Date du sinistre
• Adresse de l’immeuble sinistré :
Rue…………………………………………..…N°…...... Bât……… Etage ……. Commune……………..…… Dépt……..........
• Date de construction de l’immeuble :
plus de 10 ans ❑
• Causes du sinistre (cocher les cases concernées)
- fuite sur canalisation (cocher une case par ligne)
commune
❑
ou privative
❑
encastrée
❑
ou non encastrée ❑
enterrée
❑
ou non enterrée
❑
d’alimentation
❑
d’évacuation
❑
de chauffage
❑
moins de 10 ans ❑
gel oui ❑
non
❑
- infiltration par
toiture ou terrasse
❑
balcon ❑
châssis-fenêtre
❑
façade ❑
joint d’étanchéité (installation sanitaire ou carrelage) ❑
- débordement d’appareil à effet d’eau
❑
(évier, lavabo, lave-linge, lave-vaisselle,…)
- autres causes ❑ si oui, lesquelles………………………………………………………………………….................................
• Un entrepreneur, un installateur ou un vendeur
Vous paraît-il être à l’origine du sinistre ? oui ❑ non ❑
Si oui, pourquoi ? .........................................................
Nom et adresse ............................................................
......................................................................................
Sté d’assurance ..................... n° du contrat .....................
• Recherche de fuite
Y a-t-il eu recherche de fuite ?
oui ❑ non ❑
La fuite a-t-elle été réparée ?
oui ❑ non ❑
Aux frais de qui ? ...............................................................
SOCIÉTAIRE
TIERS
La cause du sinistre se situe-t-elle chez vous ? oui ❑ non ❑
Nom .............................................................................................
Prénom ........................................................................................
Profession ...................................................................................
Domicile ......................................................................................
......................................................................................................
N° de téléphone (heures d’appel) ...............................................
La cause du sinistre se situe-t-elle chez vous ? oui ❑ non ❑
Nom .............................................................................................
Prénom ........................................................................................
Profession ...................................................................................
Domicile ......................................................................................
......................................................................................................
N° de téléphone (heures d’appel) ...............................................
Assureur : Cie ..............................................................................
N° de sociétaire Macif
Police n° ...................................... Agence .................................
Avez-vous reçu ou donné congé ?
oui ❑
non ❑
Si oui à quelle date :
Au lieu du sinistre, êtes-vous :
❑ locataire
dans un immeuble locatif
❑
dans un immeuble en copropriété ❑
❑ copropriétaire
occupant ❑
non occupant ❑
❑ propriétaire de
l’immeuble
occupant ❑
non occupant ❑
❑ occupant d’un meublé
propriétaire d’un meublé ❑
Gérant ou syndic de l’immeuble : Nom ...............................
Adresse ..................................................................................
…………………………………….. Tél ......................................
Sté d’assurance garantissant l’immeuble en dégâts des eaux :
…………………………………….. N° de contrat ...................
Nature des dommages subis par vous-même :
Embellissements (peinture, papier peint) .................................. ❑
Immobilier (autres qu’embellissements : carrelage, parquet, plâtrerie) ❑
Objets mobiliers (meubles, vêtements, linge) ............................ ❑
Matériel ou marchandises .................................................... ❑
Néant ..................................................................................... ❑
Avez-vous reçu ou donné congé ?
oui ❑
non ❑
Si oui à quelle date :
Au lieu du sinistre, êtes-vous :
❑ locataire
dans un immeuble locatif
❑
dans un immeuble en copropriété ❑
❑ copropriétaire
occupant ❑
non occupant ❑
❑ propriétaire de
l’immeuble
occupant ❑
non occupant ❑
❑ occupant d’un meublé
propriétaire d’un meublé ❑
Gérant ou syndic de l’immeuble : Nom ...............................
Adresse ..................................................................................
…………………………………….. Tél ......................................
Sté d’assurance garantissant l’immeuble en dégâts des eaux :
…………………………………….. N° de contrat ...................
Nature des dommages subis par vous-même :
Embellissements (peinture, papier peint) .................................. ❑
Immobilier (autres qu’embellissements : carrelage, parquet, plâtrerie) ❑
Objets mobiliers (meubles, vêtements, linge) ............................ ❑
Matériel ou marchandises .................................................... ❑
Néant ..................................................................................... ❑
Signature
Le
Signature
Le