DRSM Ile-de-France Cellule régionale PDP Assurance Maladie

DRSM Ile-de-France
Cellule régionale PDP Assurance Maladie
En Ile-de-France
La Direction régionale du Service médical est un
service déconcentré de la Cnamts :
• Placé sous la responsabilité d’un directeur régional
• Présent dans les locaux des Caisses primaires, soit plus de 54
sites d’implantation en Ile-de-France
• 1 744 salariés : 358 praticiens-conseils et 1 386 personnels
administratifs travaillent en Ile-de-France
• Managés dans chaque département par un médecin-conseil
responsable des équipes du Service médical (chef d’échelon)
DRSM Ile-de-France
Cellule régionale PDP Assurance Maladie
-1 –
Dans le cadre de la prévention de la
désinsertion professionnelle
Le médecin-conseil du Service médical :
• échéance les arrêts de travail et évalue la capacité des
assurés à reprendre une activité professionnelle
• peut prendre contact avec le médecin traitant et le
médecin du travail pour envisager les mesures favorisant
la reprise du travail
DRSM Ile-de-France
Cellule régionale PDP Assurance Maladie
-2-
Gestion d’un arrêt de travail en maladie
Le rôle des différents acteurs médicaux :
• Le médecin traitant prescrit l’arrêt de travail et les soins
au malade.
• Le médecin du travail évalue l’aptitude du salarié à
occuper son poste de travail.
• Le médecin-conseil contrôle la justification de l’arrêt et
évalue la capacité de l’assuré à reprendre le travail.
DRSM Ile-de-France
Cellule régionale PDP Assurance Maladie
-3 –
Gestion d’un arrêt de travail en maladie
(durée max 3 ans)
Médecin traitant
soins actifs
Début de l’arrêt de travail
Demande au titre
d’une ALD-L324.1
Stabilisation
6 mois
Service médical
• Le médecin-conseil contrôle la
justification de l’arrêt
• Il évalue le risque de désinsertion
professionnelle en collaboration
avec le service social et le service
prestations de la Caisse primaire.
Le médecin conseil peut faire un
signalement précoce s’il détecte des
difficultés à la reprise de l’activité antérieure
de l’assuré.
DRSM Ile-de-France
Cellule régionale PDP Assurance Maladie
-5-
Service social
de la Cramif
Visite de
pré reprise
Le temps partiel thérapeutique en
maladie (L 323-3)
• Pour améliorer l’état de santé et favoriser
progressivement une reprise complète de l’activité.
→ Toute reprise d’activité évite la perte d’un lien social fort.
• Fait suite à un arrêt à temps complet.
• Ne s’impose pas à l’employeur.
• N’interrompt pas les indemnités journalières.
DRSM Ile-de-France
Cellule régionale PDP Assurance Maladie
-6-
Justification de l’arrêt de travail en maladie
Deux cas possibles
• Un état évolutif :
Soins actifs en cours à l’origine d’une amélioration de l’état de santé.
Intérêt « thérapeutique » de l’arrêt.
ou
Aptitude à un travail
•Un état stabilisé :
Diminution de la capacité de travail
> 2/3 et âge inférieur à l’âge légal de départ en
retraite
Invalidité à l’initiative du médecin-conseil.
> 50 % et âge supérieur à l’âge légal de départ en
retraite
Retraite par inaptitude à l’initiative de l’assuré.
DRSM Ile-de-France
Cellule régionale PDP Assurance Maladie
-7-
Gestion d’un arrêt de travail en AT/MP
Début de l’arrêt de travail
Consolidation
Médecin traitant
soins actifs
Service médical
• Le médecin-conseil contrôle la
justification de l’arrêt
• Il évalue le risque de désinsertion
professionnelle en collaboration
avec le service social et le service
prestations de la Caisse primaire.
Le médecin conseil peut faire un
signalement précoce s’il détecte des
difficultés à la reprise de l’activité antérieure
de l’assuré.
DRSM Ile-de-France
Cellule régionale PDP Assurance Maladie
-8-
Service social
de la Cramif
Visite de
pré-reprise
Justification de l’arrêt de travail en AT/MP
Deux cas possibles
• Des lésions évolutives : soins actifs en cours pour lésions prises en
charge dans le cadre de l’AT ou de la MP.
ou
. Guérison
• Une consolidation :
caractère permanent des lésions qui
implique une évaluation des séquelles
. Séquelles non
indemnisables
. Séquelles
indemnisables avec
taux d’incapacité
permanente
(barème de l’Ucanss).
DRSM Ile-de-France
Cellule régionale PDP Assurance Maladie
-9-
Invalidité (L 341)
Trois catégories
Catégorie I : activité à temps partiel
Catégorie II : pas d’activité professionnelle
Catégorie III : tierce personne
• Évaluation globale: état général, âge, facultés physiques et mentales, aptitudes
et formations professionnelles ;
• Réduction de la capacité de travail ou de gain de plus de 2/3 (profession
exercée avant interruption de travail) ;
• Attribution avant l’âge légal de départ en retraite ;
• Une personne invalide peut travailler ;
• Au-delà de l’âge légal de départ en retraite : relais par retraite par inaptitude ou
cumul invalidité / activité salariée possible.
DRSM Ile-de-France
Cellule régionale PDP Assurance Maladie
- 10 -
La retraite par inaptitude
• A partir de l’âge légal de départ à la retraite
• A l’initiative de l’assuré Æ Cnav
• Deux conditions :
1) réduction de la capacité de travail de plus de 50 %
2) la poursuite ou la reprise de la dernière activité
professionnelle risque de nuire gravement à sa santé
(si activité salariée stoppée depuis moins de 5 ans)
DRSM Ile-de-France
Cellule régionale PDP Assurance Maladie
- 11 -
Un partenariat indispensable
Médecin traitant
Médecin du travail
Patient
Assuré
Salarié
Assistantes du
service social
Médecin-conseil
MDPH, SAMETH, Cap Emploi
Mission handicap, prévention des
risques professionnels Cramif…
Colloque médico socio professionnel
DRSM Ile-de-France
Cellule régionale PDP Assurance Maladie
- 12 -
Prévention de la désinsertion professionnelle, comment
contacter un médecin-conseil en IdF ? www.smamif.org
Département
domicile du salarié
BAL
Téléphone
75
[email protected]
01 53 38 67 25
77
[email protected]
01 64 61 42 06
01 64 76 42 41
78
[email protected]
01 30 84 34 52
91
[email protected]
01 69 93 15 37
92
[email protected]
01 56 38 23 68
93
[email protected]
01 43 01 66 23
94
[email protected]
01 43 99 34 34
95
[email protected]
01 78 47 70 49
DRSM Ile-de-France
Cellule régionale PDP Assurance Maladie
-13 –
La visite de pré-reprise
Article D323-3 du 30/12/2004 (Code de la Sécurité sociale)
« En cas d'interruption de travail de plus de trois mois, le médecin-conseil, peut, à son initiative ou
à celle du médecin traitant, saisir le médecin du travail pour avis sur la capacité de l'assuré à
reprendre son travail.
Lorsqu'il saisit le médecin du travail à son initiative, le médecin-conseil en informe préalablement le
médecin traitant.
Dans tous les cas, l'assuré est également informé.
Dans le cadre de ses missions, le médecin du travail, après l'examen médical de préreprise (…),
organisé avec l'accord de l'intéressé, communique au médecin-conseil, sous vingt jours à compter
de la réception de sa saisine, les éléments pertinents à prendre en compte par ce dernier dans
l'exercice de ses missions (…) afin de préparer le retour à l'emploi. »
Article R4624-23 (Code du travail) créé par décret n°2008-244 du 7
mars 2008 - art. (V)
En vue de faciliter la recherche des mesures nécessaires, lorsqu'une modification de l'aptitude au
travail est prévisible, un examen médical de pré reprise préalable à la reprise du travail peut être
sollicité à l'initiative du salarié, du médecin traitant ou du médecin-conseil des organismes de
Sécurité sociale, préalablement à la reprise du travail.
DRSM Ile-de-France
Cellule régionale PDP Assurance Maladie
- 14 -