Demande inscription concours PH

MINISTERE DE LA SANTE
DE LA FAMILLE ET DES
PERSONNES HANDICAPEES
N°:
Région/ Année/ N° d'ordre
DRASS DE :
DEMANDE D'INSCRIPTION AUX EPREUVES DU CONCOURS NATIONAL
DE PRATICIEN DES ETABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTE AU TITRE DE L'ANNÉE :
En application du décret n° 99-517 du 25 juin 1999 modifié
A remplir lisiblement en majuscules.
ETAT CIVIL :
M. Mme Mlle
NOM de naissance :
Prénoms (2 maximums) :
NOM d'épouse :
Date de naissance :
Lieu :
Nationalité :
ADRESSE DU DEMANDEUR :
N° :
Rue, Av., Bd :
Code postal :
Ville :
Le code postal doit être précédé de la lettre du pays – ( ex. B1620 pour la Belgique.)
Pays :
Numéro de téléphone, Portable, Adresse e-mail :
Avez-vous déjà été candidat(e) au concours national de praticien hospitalier : OUI - NON
Demande à participer au concours national de praticien des établissements publics de santé au titre de la
discipline BIOLOGIE, CHIRURGIE, ODONTOLOGIE, MEDECINE, PHARMACIE, PSYCHIATRIE,
RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE (rayer les mentions inutiles), pour la spécialité suivante :
Code :
I - Epreuves de type 1
Spécialité :
(Indiquer le code et l’intitulé)
II - Epreuves de type 2
(rayer la mention inutile)
Le candidat reconnaît avoir pris connaissance des textes régissant ces épreuves et être informé(e) que toute
fausse déclaration entraîne le rejet de sa candidature.
Fait à
le
(Signature)
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CONDITIONS DE CANDIDATURE PROPRES AUX EPREUVES DE TYPE I
(Renseigner ou entourer les mentions qui conviennent)
Qualité au titre de laquelle se présente le candidat :
C.C.A. – A.H.U. – A.S. – Att. Const. en activité - Médecin ou Biologiste des armées - Médecin ou Pharmacien
inspecteur de la santé – Enseignant - Autres :
(préciser en référence à l’article 3 du décret n° 99-517 du 26 juin 1999 modifié)
Date de nomination ou de début de fonction :
Date de fin de fonction :
Date d'obtention du diplôme ou titre permettant l’exercice de la médecine en France :
(Diplôme d’état de doctorat français ou diplôme délivré par un état de la Communauté européenne ou par un pays étranger)
Pays qui a délivré le diplôme:
(A renseigner si le diplôme n’à pas été délivré en France)
Diplôme ou titre détenu permettant l’exercice de la spécialité en France :
(Diplôme d’études spécialisées de 3° cycle : DES, CES, Titre ou équivalent français ou équivalent européen)
Pays qui a délivré le diplôme ou le titre :
(A renseigner si le diplôme n’à pas été délivré en France)
Qualification ordinale : OUI - NON
(Doit correspondre à la spécialité du concours, sauf dans le cas ou cette qualification n’existe pas (ex. : médecine légale)
Date de la première inscription à l’ordre professionnel :
Durée des fonctions arrêtées au 31/12 de l’année du concours :
Nature des pièces justificatives à produire permettant d’apprécier,
selon le cas, la recevabilité de la demande
- Photocopie de la carte d’identité ou du passeport en cours de validité.
- Certificat de nationalité pour les ressortissants d'un des Etats partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou d’un
Etat extra- communautaire.
- Certificat d’aptitude physique et mentale de moins de trois mois, délivré par un médecin agréé. (liste à demander à la
DRASS)
- Attestation d'inscription à l'ordre professionnel, indiquant la qualification ordinale. (cette pièce n’est pas demandée aux
candidats pour lesquels l'inscription à l'ordre professionnel n'est pas nécessaire dans le cadre de leur fonction)
- Copie de l’original du diplôme, certificat ou autre titre permettant l'exercice de la médecine, de la chirurgie dentaire ou de
la pharmacie en France
- Copie de l'autorisation individuelle d'exercer la médecine, la pharmacie ou la chirurgie dentaire en France, délivrée par le
ministre chargé de la santé dans le cadre de la procédure prévue par la loi n° 72-661 du 13 juillet 1972 ou par la loi n° 99-641
du 27 juillet 1999 si vous êtes titulaire d’un diplôme délivré hors Europe.
- Copie de l’original du diplôme, titre ou certificat permettant l'exercice de la spécialité.
- Arrêtés ou décisions de nomination, de renouvellement de fonction, de fin de fonction.
- Contrats de travail ou documents équivalents.
- Etat signalétique et des services pour les médecins ou les pharmaciens des armées.
- Demande d’extrait n° 2 de casier judiciaire (à remplir et à déposer auprès de votre DRASS avec votre dossier d’inscription)
- Nota : Les diplômes délivrés par un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen doivent comporter la référence
aux Directives européennes relatives à la reconnaissance mutuelle des diplômes. Dans le cas contraire vous devez produire
l’attestation de conformité qui est à demander aux autorités qui ont délivré le diplôme.
Toutes les pièces justificatives devront être rédigées en français ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux
français.
Le candidat est informé qu’il est responsable de la constitution de son dossier, ainsi que des informations qu’il contient.
Tout dossier incomplet à la date de clôture des inscriptions sera déclaré irrecevable. Aucune pièce ne pourra être rajoutée
après la clôture des inscriptions.
Les textes sont consultables sur le site Internet : www.sante.gouv.fr , rubrique emplois et concours.
CONDITIONS DE CANDIDATURE PROPRES AUX EPREUVES DE TYPE II.
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(Renseigner ou entourer les mentions qui conviennent)
Qualité au titre de laquelle se présente le candidat :
I - Au titre du : 1° (titulaire d’un DES…) 2° (médecin. généraliste)
3° (chirurgien dentiste)
4° (pharmacien)
(Origine
PAC
ou
diplôme
étranger
ou
bénéficiaire
de
l’autorisation
individuelle
d’exercice
de
la
profession
en
France)
5°
Date d'obtention du diplôme ou titre permettant l’exercice de la médecine en France :
(Diplôme d’Etat de doctorat français ou délivré par un Etat européen ou autorisation individuelle d’exercice de la profession en France)
Pays qui a délivré le diplôme ou le titre :
(A ne renseigner que si le diplôme n’est pas français)
Diplôme ou titre détenu permettant l’exercice de la spécialité en France :
( Diplôme d’études spécialisées de 3° cycle : DES, CES, Titre ou équivalent français ou équivalent européen )
Pays qui a délivré le diplôme ou le titre :
(A ne renseigner que si le diplôme n’a pas été délivré en France)
Date de la première inscription à l'ordre professionnel :
Qualification ordinale : OUI - NON
(Doit correspondre à la spécialité du concours, sauf dans le cas ou cette qualification n’existe pas (ex. : :médecine légale)
Durée des fonctions arrêtées au 31/12 de l’année du concours :
Nature des pièces justificatives à produire, permettant d’apprécier,
selon le cas, la recevabilité de la demande
- Copie de la carte nationale d’identité ou du passeport en cours de validité.
- Certificat de nationalité pour les ressortissants d'un des Etats partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou d’un
Etat extra- communautaire.
- Certificat d’aptitude physique et mentale de moins de trois mois, délivré par un médecin agréé. (liste à demander à la
DRASS)
- Attestation d'inscription à l'ordre professionnel indiquant la qualification ordinale et la date de la primo inscription.
- Copie de l'original du diplôme, certificat ou autre titre permettant l'exercice de la médecine, de la chirurgie dentaire ou de
la pharmacie en France.
- Copie de l'autorisation individuelle d'exercer la médecine, la pharmacie ou la chirurgie dentaire en France, délivrée par le
ministre chargé de la santé dans le cadre de la procédure prévue par la loi n° 72-661 du 13 juillet 1972 ou par la loi n° 99641 du 27 juillet 1999 si vous êtes titulaire d’un diplôme délivré hors Europe.
- Copie de l'original du diplôme, titre ou certificat permettant l'exercice de la spécialité.
- Arrêtés ou décisions de nomination.
- Contrats de travail ou documents équivalents.
- Demande d’extrait n°2 de casier judiciaire (à remplir et à déposer auprès de votre DRASS avec votre dossier
d’inscription)
- Nota : Les diplômes délivrés par un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen doivent comporter la
référence aux Directives européennes relatives à la reconnaissance mutuelle des diplômes. Dans le cas contraire vous devez
produire l’attestation de conformité qui est à demander aux autorités qui ont délivré le diplôme.
Toutes les pièces justificatives devront être rédigées en français ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux
français.
Le candidat est informé qu’il est responsable de la constitution de son dossier, ainsi que des informations qu’il contient.
Tout dossier incomplet à la date de clôture des inscriptions sera déclaré irrecevable. Aucune pièce ne pourra être ajoutée
après la clôture des inscriptions.
Les textes sont consultables sur le site Internet : www.sante.gouv.fr , rubrique emplois et concours.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les demandes d’accès aux
informations figurant dans le fichier des candidats ainsi que les demandes de modification de ces informations sont à adresser à la
direction des hôpitaux, sous-direction des personnels médicaux.