Régulation pré hospitalière d`un accident vasculaire

Régulation pré hospitalière d’un
accident vasculaire
cérébral(avc)
DC B.ROCAMORA
Pole urgence/samu84/ smur/réanimation
Centre hospitalier AVIGNON
Service du DC PH OLIVIER
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE
PRISE EN CHARGE INITIALE
DES PATIENTS ADULTES
ATTEINTS D’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL
SEPTEMBRE 2002 - ASPECTS MEDICAUX 

ORGANISATION DE LA FILIERE DES SOINS – PRISE
EN CHARGE PREHOSPITALIERE
Le public doit être sensibilisé par une campagne
d’information visant à lui apprendre à reconnaître les signes
d’appel d’un AIT ou d’un AVC et à considérer ces signes
comme une urgence.

Tous les professionnels de santé concernés doivent
contribuer à faire considérer l’AVC comme une urgence
médicale.

Le transfert du patient à l’hôpital, idéalement directement
dans une unité neuro-vasculaire
ou dans un service d’accueil des urgences, doit être le plus
rapide possible, car les résultats de la prise en charge en
dépendent
. L’appel du centre téléphonique des urgences médicales est
recommandé (appel au centre 15).


European Stroke Initiative
Recommendations
for Stroke Management – Update 2003
The European Stroke Initiative Executive
Committee and
the EUSI Writing Committee
Recommendations
1 Stroke patients should be treated in stroke units (level I). Therefore,
suspected stroke victims should be transported without
delay to the nearest medical centre with an available stroke unit,
or to a hospital providing organised acute stroke care if a stroke
unit is not available.
2 Once stroke symptoms are suspected, patients or their proxies
should call the EMS or a similar system (level III).
3 Patients with subarachnoid haemorrhage should be referred urgently
to a centre with facilities for neurosurgical treatment,
neuroradiological
épidémiologie

L’ AVC est la troisième cause de mortalité chez
l’homme.

La deuxième cause chez la femme.

La première cause de handicap physique dans les
pays occidentaux.

LA MORTALITE DIMINUE DE 30% avec un
diagnostic rapide et une prise en charge précoce

L’AVC est un déficit neurologique installé qui peut
être ischémique, hémmoragique
Préalable a toute prise en
charge

En phase pré -hospitalière on ne connaît pas avec
certitude le type d’ AVC (hématome intra cérébral
ischémie cérébrale, hémorragie méningée).

La réalisation rapide d’une TDM cérébrale
permettra de faire un diagnostic étiologique, voire
de débuter un traitement spécifique
(médical,chirurgical,médicochirurgical).

Ces différents points soulignent la nécessité d’une
filière adaptée et s’imposent au médecin
régulateur avant tout appel.
La filière AVC(généralités)

Filière pré- établie avec des protocoles acceptés.il
n’y a pas de place pour l’improvisation.

Des compétences diverses et complémentaires
doivent être mises en place et définies.

Une parfaite communication doit exister entre les
différents intervenants.

Nécessité de sante publique mais aussi législative
(recommandations HAS).
Filière avc (généralités et
impératifs)

Gagner du temps c’est préserver du cerveau. TIME IS
BRAIN( HILL MD, STOKE LANCET 1998)

AGIR ET TRIER LES MALADES AVANT ADMISSION PERMET
DE GAGNER DU TEMPS un numéro d’appel unique diminue
le temps de prise en charge(BARSAN ,STROKE 1994.LYDEN
PD J STROKE CEREBROSVASC DIS 1994)

Délais appel trop long:104 MNS en moyenne à DIJON en
1998
Filière avc (généralités et
impératifs)

La régulation médicale permet de réduire les
délais.

délais arrivée AVC en IDF est 240 MNS en
2002(avant étude).

après mise en place d’un registre à la régulation
délais est de 101 MNS.

Admission des patients en UNV après régulation
augmente de 6% (SAMU75)SFMU 2006.
Filière avc (généralités et
impératifs)

L’admission dans une unité neurovasculaire(unv)
est une priorité recommandée

Mais deux AVC sur trois échappent a la régulation

La destination des patients est l’hôpital de secteur
dans 87% des affaires régulées sans smur
engagé, et 74% des cas avec smur(SAMU78)
PLACE DES UNITES NEURO-VASCULAIRES
DANS LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
ATTEINTS
D’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL(2002)
.
Une prise en charge structurée des AVC dans des unités
dédiées apporte un bénéfice, qui est
démontré
pour ce qui est des critères composites « décès et dépendance »
et « décès et
institutionnalisation ». Le bénéfice vis-à-vis de la seule mortalité
n’est pas statistiquement
prouvé, mais les données vont aussi dans le sens d’une réduction
de mortalité. Il est
important de noter que ce bénéfice a été observé avant la
démonstration de l’efficacité de
traitements spécifiques comme la thrombolyse .
Filière avc (généralités et
impératifs)

Permettre dans certains cas , pour certains
patients de bénéficier d’une fibrinolyse

.
Un seul produit a pour l’heure une AMM pour l’AVC
ischémique

Alteplase (ACTILYSE°)

Règles édictées par l’ANAES et AFSAPPS sont bien
précises quand à l’utilisation du médicament
Secrétariat de la Commission : AFSSAPS – Unité de la Transparence
AVIS DE LA COMMISSION
02 juillet 2003
4.3. Place dans la stratégie thérapeutique
La prise en charge des AVC ischémiques est une urgence thérapeutique.
L’altéplase est le premier fibrinolytique qui a prouvé son efficacité dans le
traitement très précoce de l’infarctus cérébral, qu’il soit dû à une athérosclérose, à
une embolie d’origine cardiaque ou à une maladie des petites artères. Son efficacité
a été démontrée chez des patients entre 18 et 80 ans.
Les patients doivent satisfaire des critères stricts. Le RCP identifie 27 situations
contre-indiquant l’utilisation de ce médicament. En particulier, le traitement ne doit
pas être commencé plus de trois heures après l’apparition des symptômes d’AVC.
Le traitement par ACTILYSE nécessite une prise en charge par des médecins
expérimentés et formés à l’utilisation des agents thrombolytiques et disposant des
moyens de surveillance adéquats. L’utilisation de ce médicament devrait être
limitée
aux seules UNV.
Des recommandations sur la prise en charge médicale des AVC seront publiées par
l’ANAES en septembre 2003.
II.4.2. Fibrinolyse
Un traitement thrombolytique par rt-PA (altéplase) par voie veineuse est recommandé chez
les patients ayant un AVC ischémique à condition que le traitement puisse être instauré dans
les 3 heures suivant l’apparition des symptômes d’AVC et qu’il n’existe pas de contreindications
à ce traitement (voir annexes 1 et 2) (grade A).
La dose de rt-PA préconisée est de 0,9 mg/kg, dose maximale 90 mg, 10 % en bolus et
90 % en perfusion d’une heure (grade A).
Un traitement antiplaquettaire ou par héparine est contre-indiqué au cours des 24 heures
suivant l’administration de rt-PA. Le rt-PA peut être utilisé chez les malades qui suivaient
un traitement par l’aspirine au moment de l’AVC bien que le rapport bénéfice/risque soit
incertain.
La pression artérielle doit être < 185/110 mmHg avant de débuter le traitement et maintenue
à ce niveau pendant le traitement et durant les 24 heures suivantes.
Le traitement doit être administré uniquement par des médecins formés et expérimentés en
neurologie.
Les essais cliniques ayant prouvé l’efficacité du rt-PA IV ont tous été réalisés dans des
centres spécialisés dans la prise en charge des AVC aigus.Les données disponibles (séries
de cas) dans les centres non spécialisés ont montré une surmortalité par hémorragie
cérébrale par rapport aux résultats observés dans les centres spécialisés, notamment du fait
du non-respect des indications. Il est donc recommandé de ne pas utiliser le rt-PA IV en
dehors d’une structure spécialisée dans la prise en charge des AVC (accord professionnel).
Filière AVC :la réalité en
PACA

6 centres de régulation médicale
(04,05,06,13,83,84)

3 pôles de neuroscience autour des UNV:13, 83,06

Obligation a tous ces départements de s’organiser
pour permettre au plus grand nombre de patients
de bénéficier d’une prise en charge conforme aux
recommandations

tous les patients ne peuvent aller en UNV
Préalable à toute régulation
d’un AVC






Le médecin régulateur doit intégrer ces éléments
avant tout appel
Gagner du temps
Proposer le patient a une UNV
Savoir reconnaître les patients pouvant bénéficier
d’une lyse(dans une UNV)
Mais tous les patients ne peuvent avoir cette prise
en charge optimisée et il doit avoir un role de
trieur
CONTRAINTES DE REGULATION
La régulation d’un AVC

PREMIERE CONTRAINTE :

AVOIR L’APPEL, sans intermédiaire.

Aucune action de santé publique en ce sens.

L’appel du patient au médecin traitant en première
intention allonge les délais et les multiplie par 2.

Mais ne pas exclure les médecins généralistes de
la filière(médecin informé sur la filière
correspondante, appel précoce au C15 ,réalisation
de l’échelle NIHSS au lit du patient, incertitude
diagnostic, médecins correspondants SMUR)
intérêt en milieu rural
La régulation de l’AVC

Deuxième contrainte: séméiologie téléphonique

On ne peut définir une séméiologie téléphonique
déterminant un AVC ischémique et/ou
hémorragique.
Age ,facteur fondamental
Rechercher les signes focaux déficitaires , fixes
Quel est le mode d’installation des signes (d’
emblée ou en tache d’huile )
Troubles de conscience. Heure de début des
signes, rechercher les signes associés (douleur
thoracique, cervicale, état septique)




La régulation AVC



Troisième contrainte: les diagnostics différentiels
Il faut rechercher des pathologies simples mais
fréquentes (hypoglycémie, intoxication au
co,sepsis)
Transfert dans un service urgence disposant d’un
scanner et en tenant compte des délais pour
éliminer les autres diagnostics si l’AVC est incertain
La régulation avc


Quatrième contrainte :le diagnostic incertain
accident neurologique deficitaire
ait;épilepsie ,migraine accompagnée…

Dans certains cas préalablement définis par
protocole et après concertation avec l’UNV de
référence, un transfert dans un service d’urgence
est privilégié afin de réaliser un angio-scanner afin
d’éliminer d’autres diagnostics

Ce choix doit être raisonné et réfléchi surtout
lorsque l’UNV est éloignée
Régulation AVC

Cinquième contrainte: L’UNV
Savoir proposer les patients a l’UNV en anticipant

Etre a l’écoute de « l’ambiance » du
département(transfert VSAV; demande
ambulance)

On peut parler de régulation dégradée mais très
souvent le gain de temps se situe à ce niveau
Régulation AVC

Cinquième contrainte: le transfert immédiat en
UNV

Places limitées en UNV ,mais c’est un choix
thérapeutique

Patient éligible à une fibrinolyse(connaître les
indications, mais surtout les contres indications)

Plus sévères que pour un SCA st+,(les contre
indications seront inclues à la fiche de régulation
dans une fiche aide)

CI: délais ,épilepsie,score NIHSS supé à 22 ou
inférieur a 6
Régulation (décision)

Hospitalisation systématique

Selon le principe : « LE BON PATIENT AU BON
ENDROIT AU BON MOMENT »

Déterminer un R1 avec trouble de conscience:
faire mettre en PLS et envoi systématique d’un
smur

Le smur permettra la médicalisation ,avec
réanimation ,intubation et ventilation assistée
après induction en séquence rapide sous SELLICK
dans certains cas
Régulation (décision)



Si R2: envoi d’un médecin correspondant(milieu
rural),forme par le SMUR
ou ambulance dédiée au SMUR
pour permettre réalisation du score NIHSS au lit
du patient

éliminer les contre indications, éligibilité à une
lyse

Conseils: correction hypoglycémie, contrôle TA,
proclive, éviter injection ASPIRINE
Régulation AVC(orientation)






Choix du vecteur
(hélico,umh,ambulance paramédicalisée(TOULON).
Utilisation télémédecine (MOBIMED AVIGNON).
Moyen : médicalisé, ambulancier.
Lieu:UNV, réanimation médicale ,neurochirurgicale,
SAU ,UPATOU.
Le médecin régulateur doit tenir compte
d’informations objectives sur le patient(clinique,
atcds, traitements en cours) .
Mais d’autres facteurs entrent en jeu dans sa
décision,météo,état des routes ,position des
équipes SMUR,des équipes paramédicales,les
compétences et les plateaux techniques avec
lesquelles le SAMU-CENTRE 15 travaille
conclusions







La prise en charge d’un AVC doit s’intégrer dans
un réseau de soins.
Le temps est la pierre angulaire de la prise en
charge d’un AVC.
La régulation doit être le premier maillon de cette
chaîne, afin d’optimiser les moyens pour une prise
en charge adaptée du patient.
au mieux tout patient doit pouvoir bénéficier d’un
accueil dans une UNV et d’une fibrinolyse.
Chaque centre de régulation doit s’organiser pour
offrir à son bassin de population.
Les facteurs d’amélioration pourraient être
d’inclure le score nihss à la régulation, d’avoir des
médecins correspondants, un registre à l’échelle
de paca pour optimiser les délais.
Le développement de la télémédecine devrait
inclure la prise en charge de l’AVC dès la prise en
charge smur.