FICHE D`INSCRIPTION (A retourner par mail avant le 15/05

TOURNOI OPEN DE BOXE THAÏ
Gymnase Alphonse ALLAIS,
27100 VAL DE REUIL
FICHE D’INSCRIPTION
(A retourner par mail avant le 15/05/2014 à [email protected])
Nom du Club :
Fédération d’origine :
N° d’Affiliation :
Nom et prénom du Coach :
N° de Diplôme :
Email (obligatoire) :
Délivré par :
N° de téléphone :
N° de licence Saison 2013-2014 du Coach :
COMBATTANTS (ES)
Nom / Prénom
Date de
naissance
Fédération
N° de
licence
Degré d’opposition
(assauts techniques /
pré-combats /
combats)
Junior /
Classe B / A
Féminin/
Masculin
Nbre d’années
de pratique
Nbre de combats toutes
fédés et toutes disciplines
confondues
DOCUMENTS OBLIGATOIRES :

Licence fédérales sans distinction d'origine saison 2013-2014,

passeports sportifs remplis,

pièce d'identité,

certificat ou fiche médicale en vigueur et examens médicaux postérieurs au 31/08/2013 ( + ECG et fond d'œil).
PRESENCE OBLIGATOIRE DANS LE COIN D'UN COACH BFM 2.
PRESENTATION OBLIGATOIRE DE LA LICENCE EN COURS DU COACH.
INSCRIPTION auprès de LOUIS (06.16.52.07.76) ou par mail à [email protected] (nom/prénom du combattant, date de naissance/...)