subvention sur projet

SUBVENTION SUR
PROJET
DOSSIER DE DEMANDE ANNEE – 20..
 Première demande
 Renouvellement d’une demande
(Cocher la case correspondant à votre situation)
INFORMATIONS CONCERNANT L’ASSOCIATION
Nom de la structure : ..................................................................................................
Objet de l’association : .................................................................................................
Numéro de SIRET (obligatoire) :
Adresse : ....................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tel : ............................................ Courriel : .................................................................
Site internet: www. ......................................................................................................
Date de publication des statuts au Journal Officiel :…………/………../……….
Membre dirigeants de l’association (à la date de la demande)
BUREAU
Nom
Adresse, Téléphone, courriel
Président(e)
Secrétaire
Trésorier(ère)
Nombre d’adhérents :............
Nombre de bénévoles : ......... ……..
Nom
Lorientais : ................
Non Lorientais………….
Nombre de salariés : …………
Adresse, Téléphone, courriel
Directeur salarié
Personne en charge
du dossier
Agréments :
 oui
 non
Si oui, lesquels : ........................................................................................................
Déclaration d’utilité publique :  oui
 non
Rattachement à un réseau et/ou une fédération : oui 
non 
Si oui, lequel :...............................................................................................................
L’association est-elle signataire d’une charte ?
oui 
non 
Si oui, laquelle : ............................................................................................................
Ville de Lorient – Dossier de demande Subvention sur projet
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PRESENTATION GENERALE DU PROJET
Décrivez précisément le projet de l’association sur le territoire d’intervention
Préciser le territoire, (quartier, commune, agglomération, département), les besoins auxquels le projet
va répondre
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 Quel public votre projet va-t-il toucher ?
Description des bénéficiaires
Nombre prévisionnel de
(typologie, sexe, besoins, problématique…)
bénéficiaires
Comment ont-ils été identifiés (information par les partenaires, enquêtes, etc…) ?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Quels partenaires vous accompagnent pour la préparation et/ou la mise en
œuvre du projet ?
Nom
Adresse
Type d’intervention
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LOGIQUE DU PROJET
A partir des besoins que vous avez précisément identifiés (page 2), décrivez l’objectif général du
projet.
Indiquez ensuite les résultats concrets auxquels vous devez parvenir pour atteindre l’objectif général :
Objet général du projet
Résultats à atteindre
Décrivez les différentes actions à organiser sur le terrain pour atteindre les résultats que vous avez
précédemment identifiés :
Actions prévues
Dates ou périodes de réalisation
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 Quels moyens (humains et matériels) l’association va t-elle mobiliser pour mettre en œuvre le
projet ?
Moyens humains
(personnel de
l’association, experts
locaux, prestataires
professionnels,
personnels des autorités
locales, bénévoles, etc)
Moyens matériels
(équipements déjà sur
place, mises à
disposition, acquisitions,
etc)
 Les bénéficiaires du projet participent-ils à sa réalisation ? Si oui, comment ?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
 Comment et avec qui va être assuré le suivi du projet ?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Ville de Lorient – Dossier de demande Subvention sur projet
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 Avez-vous prévu une évaluation finale du projet ? Si oui, comment allez-vous l’organiser
et avec qui ? Quels sont les indicateurs retenus ?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
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.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
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MONTA NT DE LA SUBVENTION SOUHA ITEE :...................... €
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BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET
*
*
*
*
*
*Préciser le nom des financements publics (Région, Département, Intercommunalité, Commune) et
privés recherchés
Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ?
oui 
non 
Si oui, précisez ses coordonnées : ................................................................................................
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RECAPITULATIF DES PIECES A FOURNIR :

Formulaire de demande complété, daté et signé du/de la responsable de votre association

Statuts de votre association mis à jour*

Copie de la publication de la déclaration de votre association au Journal Officiel*

Relevé d’identité bancaire*

Procès-verbal de la dernière assemblée générale

Rapports d’activités soumis à l’Assemblée Générale et comptes de l’année écoulée

Tout document que vous jugerez utile à l’instruction de votre dossier
Fait le……../………./…………
à .........................
Signature du/de la Président(e)
RAPPEL :
La date limite de dépôt des dossiers de candidature est fixée au : 30/09/20….
Le dossier doit être transmis à l’adresse suivante :
Mairie de Lorient
Direction des Finances et de la Commande Publique – Service Budget
2 boulevard Leclerc
CSBP 30010
56315 LORIENT CEDEX
tel : 02.97.02.22.00 poste 2090 ou 2086
mail : [email protected]
Cadre réservé au service
Date d’arrivée du dossier :
Suite donnée :
*si 1ère demande de subvention ou modification depuis la dernière subvention attribuée
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ATTESTATION SUR L’HONNEUR :
Le renseignement de cette fiche est obligatoire pour toutes les demandes et quel que soit le montant
de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, merci de
joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.
Je soussigné (e), (nom, prénom) ..........................................................................
Représentant(e) légal(e) de l’association ...............................................................
-
Déclare que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et
fiscales ainsi que des cotisations et paiement y afférant ;
Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de
l’ensemble des demandes de subvention introduites auprès d’autres financeurs publics.
Demande une subvention de .......... Euros
Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou
postal de l’association
S’engage à fournir le bilan du projet, au plus tard le 30 juin de l’année suivant l’attribution de
la subvention
Fait le……./……./…….,
à...........................................
Signature du/de la Président(e)
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