1 Liberté de conscience, clause de conscience. Lossignol DA, Chef

Liberté de conscience, clause de conscience.
Lossignol DA,
Chef de clinique, Service des soins supportifs et palliatifs
Institut Jules Bordet, ULB
1000 Bruxelles, Belgique
02/541 33 32
[email protected]
1
Introduction
Dans ce qui va suivre, nous nous proposons d’aborder la question de la clause de
conscience dans le cadre de la loi belge dépénalisant l’euthanasie sous conditions.
Seront considérées successivement son expression au niveau individuel ainsi que
son application possible dans un cadre institutionnel. Les implications sur le terrain
seront également abordées. En particulier, nous essaierons de montrer que
l’application d’une clause de conscience institutionnelle ne peut s’inscrire dans le
cadre d’un état de droit.
Les prémisses
L’Avis N° 1 rendu par le Comité Consultatif de Bioéthique de Belgique (CCBB) a
démontré qu’il était possible d’adopter différentes positions concernant un sujet
éthique sensible comme la pratique de l’euthanasie, tout en préservant les
conceptions philosophiques de chacun en matière de fin de vie et qui, cela ne fait
aucun doute, sont fondamentalement divergentes. Cela étant, il n’y avait évidemment
pas de position définitivement tranchée de la part du CCBB (et ce n’est pas ce qui
lui était demandé) et la décision finale incombait au législateur. Il est intéressant de
relever que c’est la deuxième proposition qui a été retenue et qui évoquait une
régulation « procédurale » a posteriori de l’euthanasie décidée au préalable en
colloque singulier. Cette volonté de régulation a posteriori évacue le risque d’une
« tribunalisation » de la demande étant donné qu’en fin de compte, c’est la décision
prise par le patient et son médecin qui est et restera souveraine. Elle n’impose pas
d’associer une tierce personne dans le processus, si ce n’est que le patient peut
informer les personnes de son choix de sa décision. Cela n’évacue pas non plus le
fait que le médecin informera l’équipe soignante de la procédure, mais celle-ci n’est
pas en principe partie prenante de la décision et ne peut pas aller à l’encontre des
volontés du patient 1 . Notons que la proposition N° 3 faisait état d’une régulation
« procédurale » a priori nécessitant l’avis préalable de tierces personnes et aurait
évité, selon ses défenseurs, « l’arbitraire médical » (nous soulignons) et « objectivé
l’état de nécessité ». Pour les partisans de la proposition N°2, celle-ci préservait les
valeurs d’autonomie et de dialogue, garanties par le colloque singulier de la relation
1
Notons que s’il n’y a pas de controle juridique a priori, le “contrôle” éthique, social et moral est effectif de par
le fait même de la transparence de la procédure en amont.
2
médecin-malade. Tout comme la proposition N° 3, elle maintient l’interdit de meurtre.
Il n’est cependant pas inutile de rappeler qu’avant toute législation en la matière, le
geste euthanasique était juridiquement qualifié d’assassinat (meurtre avec
préméditation2) et le médecin passible des assises, ce qui ne pouvait que museler
tout débat ou du moins réfréner les prises de position publiques favorables à
l’euthanasie. Nous pouvons dire que la proposition N°2 impose un « contrôle moral »
a priori et un contrôle juridique a posteriori.
Au-delà des conditions légales requises qui précisent que « Le médecin qui pratique
une euthanasie ne commet pas d’infraction s’il s’est assuré que (suivent toutes les
conditions requises) :… » (Chapitre II, Art 3, §1er), ce texte est on ne peut plus clair
en ce qui concerne l’intervention éventuelle de tiers, en dehors de l’avis d’un second,
voire d’un troisième médecin selon que le décès est attendu ou non à brève
échéance : « Aucun médecin n’est tenu de pratiquer une euthanasie » et « Aucune
personne n’est tenue de participer à une euthanasie. Si le médecin consulté refuse
de pratiquer une euthanasie, il est tenu d'en informer en temps utile le patient ou la
personne de confiance éventuelle, en en précisant les raisons. Dans le cas où son
refus est justifié par une raison médicale, celle-ci est consignée dans le dossier
médical du patient» (Chapitre VI, Art 14).
Le médecin peut donc refuser de poser un geste médical (soins ou intervention) pour
diverses raisons mais doit en informer le patient. C’est en particulier le cas de
l’expression de la clause de conscience que peut faire valoir un praticien face à une
demande qui va à l’encontre de ses convictions, mais cela ne doit pas être un
obstacle infranchissable pour le patient, d’où l’importance de la procédure visant à
trouver un autre médecin, notamment en communiquant le dossier. Il y a donc un
droit à demander l’euthanasie mais sans que cela ne constitue un droit à (nous
soulignons)
l’euthanasie
de
façon
absolue.
Les
conditions
requises
sont
suffisamment claires.
il existe actuellement un débat au sein du CCBB à propos de la possibilité de
défendre une clause de conscience dite « institutionnelle », ce qui constituerait une
réappropriation de la « proposition N° 3 » par certaines institutions, à savoir le
déplacement du colloque singulier vers une décision collégiale, préalable et
indispensable à tout acte d’euthanasie. Certains faits rapportés dans la presse
2
Le terme « euthanasie » n’apparaît pas tel quel dans le Code Pénal.
3
indiquent que cette tendance n’est pas seulement théorique puisque dans certains
hôpitaux, un «délai de réflexion» est demandé par l’équipe soignante avant de
pouvoir éventuellement répondre à la demande d’un patient, quand ce n’est pas le
fait d’exiger des conditions non requises par la loi3. Ces « nouvelles » conditions ont
pour effet de postposer à l’envi la concrétisation de la demande ou même de
l’évacuer purement et simplement, pour des motifs discutables (« souffrance pas
suffisamment importante ou exagérée, patient non en phase terminale »). Ces
éléments sont la démonstration que même au sein d’un état de droit, une loi
démocratique peut être contournée sans trop de scrupules, et la tendance est plus
marquée qu’il n’y paraît.
La question première est de définir ce que l’on entend par clause de conscience et
de comprendre comment elle peut s’articuler au sein du colloque singulier. Il
conviendra ensuite de mesurer la portée effective de celle-ci et de déterminer si elle
peut interférer avec la liberté d’autrui, si elle met dans la balance des valeurs
personnelles intangibles et des valeurs universelles. Ensuite, cette clause de
conscience porte-t-elle atteinte à l’identité sinon du citoyen en tant que tel, du moins
à l’identité du citoyen ayant le statut de malade, donc de personne vulnérable 4 .
Autrement dit, n’est elle pas une autre forme de jugement exercée par le médecin à
l’égard du patient, à propos d’une certaine façon de concevoir la vie « bonne » et de
lui imposer ses valeurs. Il serait intéressant de comprendre les motivations profondes
qui empêchent un médecin de répondre à la détresse d’un malade en lui renvoyant
des raisons, et en invoquant des principes, auxquels ce dernier n’adhère pas
forcément.
En pratique, invoquer cette clause d’entrée de jeu au sein d’une institution, c’est
afficher publiquement le refus de respecter la loi. Il sera intéressant de montrer à
quel point cette attitude est hypocrite dès lors qu’elle évacue une pratique qui n’est
pas tolérée ni acceptée par l’institution pour ensuite en nier l’existence. Il est en effet
aisé de démontrer que des soins palliatifs « de qualité » évacuent toute demande
d’euthanasie dès lors que les demandes sont refusées.
3
Voir à ce propos le cas de Mr Jean Marie Tesmoingt, dont la demande d’euthanasie a été « entendue » mais
reportée, ce qui l’a obligé à être transféré vers une autre institution moins procédurière. Voir Le Soir 24 -25
mars 2012, p 8
4
La question de savoir si ce statut crée une nouvelle identité mériterait davantage de développement
4
Clause de conscience- Liberté de conscience
La
clause de conscience individuelle doit être considérée comme une des
manifestations de la liberté de conscience, garantie par ailleurs par la Constitution
belge même si cette dernière est le fruit d’un compromis historique entre libéraux et
catholiques. Toutefois, cette liberté peut déjà poser question quant à ce qu’elle
signifie vraiment, notamment si on s’en réfère au mot « conscience ». Pour un
catholique, la liberté de conscience représente essentiellement la vérité de la foi, ce
qui en d’autres termes signifie que la croyance l’emporte sur la connaissance. Il en
va de même pour d’autres religions révélées dont certains discours radicaux vont à
l’encontre de la notion même de liberté individuelle et d’égalité. Pour autant, il
importe de respecter la liberté de conscience d’autrui quand bien même ses
croyances ou valeurs pourraient « heurter, choquer ou inquiéter ». Ce respect se doit
bien entendu d’être réciproque et en citant à nouveau J. Baubérot, on peut dire que
la reconnaissance de la liberté de conscience dans des sociétés pluriculturelles
induit la séparation, théorisée notamment par John Rawls, entre ce qui est «juste»,
et que le politique doit promouvoir, et les diverses conceptions du «bien» qui se
confrontent dans la société civile.
C’est ce qu’on retrouve dans l’éthique procédurale de la discussion telle que Jürgen
Habermas l’a définie. Ce qui est important dans sa pensée, c’est qu’à aucun moment
il ne suppose que des normes communes ont été données. S’il y a bien un universel,
celui-ci n’est pas donné à priori mais ce construit de manière dialogique. Il faut veiller
à
maintenir
la
diversité
des
intérêts
et
des
valeurs
dans
la
société
communicationnelle et à ce qu’effectivement l’espace public apparaisse comme
éthique mais tout en maintenant de la divergence. Les individus peuvent agir de
manière divergente et trouver des points d’accord commun, ou l’inverse. C’est donc
un phénomène de coordination, de convergence, de reconnaissance mutuelle de la
différence, les consensus et les accords qui se nouent à ce niveau définissent
l’espace public. Nous pouvons dire que cet espace public est un des éléments
majeurs qui garantit la liberté d’expression et permet de sortir un sujet de la
clandestinité. A l’instar de ce que dit Noam Chomski, comment serait-il possible de
discuter d’un problème si on ne peut l’évoquer, et c’est effectivement grâce à un
5
débat public que la problématique de l’euthanasie a pu être abordée dans la
transparence5.
La question est de savoir si le fait de demander une euthanasie peut, de fait,
simplement heurter, choquer ou inquiéter, En d’autres termes, le fait de défendre une
« liberté politique négative de mourir », qui ne traduit
rien d’autre que la
décriminalisation de la mort assistée ou de l’aide à mourir, est-il une offense envers
autrui ? Il faudrait que cette personne se reconnaisse comme victime de la demande,
alors que dans les faits il n’en est rien puisqu’aucun préjudice ne lui est porté, ou estce tout simplement l’expression de ce que le patient attend comme liberté ultime, luimême se sentant désavoué s’il n’est pas entendu .
On retrouve ici l’argumentation de R. Ogien à propos du principe de non-nuisance
envers autrui, dans son interprétation minimaliste6. Celui-ci exclut les dommages à
soi-même ou à des personnes consentantes, en ce y compris les dommages
idéologiques ou ceux envers des entités possibles, potentielles, collectives ou
abstraites 7 . Dans le cas particulier du patient qui demande et attend une « mort
douce », celui-ci n’est pas une victime dès lors qu’il est consentant à sa propre mort.
La question philosophique est de savoir si souhaiter sa mort n’est pas contradictoire
soit avec le respect du caractère sacré de la vie (au sens absolu ou relatif), soit avec
les principes moraux, essentiellement kantiens, qui condamnent le suicide8, celui-ci
étant l’utilisation de soi comme un moyen et non comme une fin, et n’étant « a
priori » pas universalisable, soit enfin avec le fait que nous n’avons pas de devoir
moral envers nous-mêmes. Sans entrer dans les détails, il faut reconnaître que le
principe du respect absolu du caractère sacré de la vie n’est pas soutenable : il
faudrait alors interdire les métiers « à risque » comme les secouristes, les pompiers
ou tous ceux qui risquent leur vie pour en sauver d’autres, parce qu’ils mettent leur
propre vie en danger. Or, la demande d’euthanasie ne met pas en péril l’avenir de
l’humanité, tout comme d’ailleurs le suicide, ce qu’a remarquablement démontré I.
Brassington9. On en arrive ici à la question des intentions et des conséquences d’un
geste. Est-il plus moral de laisser mourir que de faire mourir une personne malade
5
En référence, notamment, à l’interview du philosophe dans le journal Le Soir du 18 mars 2011, pp16-17
R. Ogien. La vie, la mort, l’état. Le débat Bioéthique, Monde Vécus, Grasset, Paris 2009, p 49
7
Ibid, p50
8
Kant n’a cependant pas abordé la question de l’euthanasie proprement dite, mais d’autres s’en sont chargé en
son nom.
9
I. Brassington : « Killing people :what Kant could have said about suicide and euthanasia but did not”, J Med
Ethics 2006;32:571-574. Il conclut: “We do not even to step outside Kantianism. We can reasonably easily out
Kant Kant”.
6
6
qui par ailleurs souhaite en finir avec la vie ? Si l’on s’en tient au point de vue du
patient lui-même, les distinctions réflexives ou intuitives entre faire mourir et laisser
mourir sont bien moins pertinentes, étant donné que c’est ce qu’attend le malade,
pour autant que lui soient évitées douleur et souffrance inutiles. Le débat est
cependant tronqué pour le patient dans sa nouvelle identité de personne vulnérable,
puisque la personne à qui il fait la demande, c'est-à-dire un médecin, peut lui
opposer une fin de non recevoir au nom de valeurs non partagées. Il y a là une
dissymétrie qui est rarement évoquée dans ce type de situation alors que d’aucuns
prétendent que le patient qui fait une demande d’euthanasie « instrumentalise » le
médecin 10 . Si c’était vraiment le cas, toute personne qui consulte un médecin
l’instrumentaliserait, celui-ci étant un moyen et non une fin, ce qui est contradictoire
avec l’esprit de la pratique médicale. La question est aussi de savoir si l’aide active à
mourir peut causer des préjudices aux soignants. Hormis le fait que le décès d’un
patient, quelles que soient les circonstances, est une expérience difficile pour le
médecin, il s’agit là d’un évènement prévisible dans la carrière médicale et feindre de
l’ignorer ou espérer que cela ne se produise pas serait une erreur quelque peu
grossière. Le soulagement des souffrances est un principe d’intervention légitime qui
se retrouve dans tous les codes de déontologie médicale même si parfois une
certaine ambiguïté persiste, puisque parfois, les traitements administrés à cette fin
« pourraient » précipiter le décès. Le code de déontologie médicale belge a été revu
en 2006 mais il est intéressant de noter qu’en 1975, le chapitre consacré à la « vie
finissante » disait que (article 95) « Provoquer délibérément la mort d'un malade,
quelle qu'en soit la motivation, est un acte criminel » et sa révision en 1992 précisait
que « Le médecin ne peut pas provoquer délibérément la mort d’un malade ni l’aider
à se suicider ». Depuis 2006, des modifications considérables ont été apportées afin
d’être en phase avec le cadre légal (4 ans après la mise en application de la loi, fautil le souligner) et toute allusion au caractère criminel a été évacuée11, ce qu’on ne
peut qu’apprécier.
Se retrancher derrière la déontologie pour refuser l’euthanasie (« acte criminel »)
était sans doute possible dans le passé, ce qui simplifiait les choses. L’argument, ne
tient donc plus mais « Le médecin informe le patient, en temps opportun et de
manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui apporter lors de la vie
10
11
C’est un des nombreux arguments de la clause de conscience…
Pour plus de détails et pour consulter les textes antérieurs : www.ordomedic.be/fr/article/vie-finissante
7
finissante. Le patient doit avoir le temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical » (Art.95). S’il n’est pas directement fait allusion à la clause de conscience,
elle est implicite et le code prévoit ce cas de figure, ce qui est par ailleurs heureux,
parce qu’il serait déraisonnable d’obliger des médecins qui condamnent l’aide
médicale à mourir à renier leurs convictions.
Il est donc heureux que le code de déontologie belge soit devenu plus cohérent par
rapport à la pratique en ne condamnant pas le geste euthanasique et en laissant au
médecin le choix de la clause de conscience. Toutefois, cela pose deux questions
majeures : 1°/ Peut-on être par principe opposé à l’euthanasie mais alors pourquoi,
et comment, cautionner la pratique de ce geste ailleurs, effectué par un autre
médecin? Et 2°/ Laisser mourir est-il plus moral qu’aider à mourir ? On comprend
que la clause de conscience n’est pas complètement intangible ni parfaitement
cohérente parce que dans la pratique, il n’y a pas d’arguments solides pour répondre
à ces deux questions sans se perdre dans des contradictions. Ces deux questions
renvoient au fait que la prise de responsabilités en matière de fin de vie va largement
dépendre de la volonté de réflexion du médecin et qu’il est plus facile de « fermer les
yeux » sur un problème en le déléguant à d’autres, un peu selon le principe du
NIMBY12, que de l’assumer pleinement. Il existe en effet un « glissement moral »
entre agir et laisser faire, ce qui sur le fond est discutable, et dans le cadre de la
seconde question, on pourrait même évoquer le culte de l’agonie. Il n’existe en
réalité aucun motif pour refuser aux personnes la jouissance de leurs droits moraux
en particulier en cas d’une demande d’aide à mourir et de plus, si les professionnels
de la santé n’ont pas l’obligation de se conformer à la demande du patient, ils en ont
cependant le droit et celui-ci n’est pas contradictoire avec leur pratique, aider à
mourir n’étant pas étranger à la pratique médicale. Toutefois, si des convictions
philosophiques ou religieuses sont en contradiction, un médecin se doit d’en faire
état mais sans culpabiliser le patient, ni faire pression sur lui, ce qui serait abuser
d’une position dominante et attenter à la liberté du patient. C’est bien là que se situe
le problème de la clause de conscience puisqu’elle a le degré et l’ampleur que le
médecin veut bien lui donner. L’influence des convictions religieuses dans le
processus décisionnel médical est peu étudiée mais les quelques publications qui en
12
“Not In My Back Yard”, ou le Principe “GOMER” (Go Out My Emergency Room) si cher à Samuel Shem et
son célèbre The House of God, Black Swan, London, 1985
8
font état démontrent que la neutralité éthique n’existe pas13. Cela est d’autant plus
inquiétant que les convictions des soignants ne sont pas toujours clairement
affichées et qu’il n’est pas possible de savoir jusqu’à quel degré elles interviennent
(traitement de la douleur, déclaration anticipée, procréation, contraception) sans
parler des influences des origines ethniques ou des influences culturelles.
Dans le cas de la Belgique, il existe nettement une différence entre la pratique de
l’euthanasie au nord et au sud du pays (respectivement 80% des euthanasies
pratiquées vs 20%) sans qu’il soit possible de déterminer s’il existe une influence
philosophique ou religieuse particulière. Il est clair que des institutions se sont
positionnées contre l’euthanasie, mais cela n’explique pas tout. La moitié des
euthanasies se pratiquent au domicile et concernant donc essentiellement la
médecine générale, vivier du colloque singulier. Y a-t-il à ce niveau des pressions
particulières ? Ce n’est pas aisément démontrable. Il semble néanmoins qu’en
Wallonie laisser mourir paraît plus facile qu’aider à mourir. Le médecin francophone
est considéré comme plus paternaliste que son équivalent néerlandophone et la
sédation continue est davantage proposée et pratiquée 14 . Pour autant, cette
tendance pourrait se modifier dans les années à venir si l’information concernant le
cadre légal est mieux diffusée notamment au niveau académique.
L’exercice de la liberté de conscience est une liberté et s’inscrit de plein droit dans
une société pluraliste, excepté si elle est assujettie à des normes non partagées.
Faire état d’une clause de conscience face à des demandes peut être entendu et doit
être respecté à condition que cela ne porte pas préjudice à la personne qui fait cette
demande, en l’occurrence une personne malade. La souffrance du patient aurait elle
moins de poids que les valeurs morales du soignant ? Cela reste de notre point de
vue très discutable, d’autant plus que cela laisse le patient dans une situation pénible
avec l’obligation de devoir se tourner vers un autre médecin dans l’espoir éventuel
d’être entendu. En droit biomédical, on ne peut que constater qu’en l’espèce, la loi
belge relative à l’euthanasie ne crée pas un droit créance, opposable au corps
médical, dans le chef des patients. La loi n’oblige pas, en effet de pratiquer un acte
auquel il serait dès lors possible de se soustraire. La seule clause de conscience qui
13
Lire à ce sujet l’excellent article de : Curlin FA, Nwodim C, Vance JL et al. To die, to sleep: US physician’s
religious and other objections to physician-assisted suicide, terminal sedation, and withdrawal life support. Am J
Hosp Palliat Care 2008; 25: 112-120
14
Communication personnelle, basée sur l’expérience du Forum EOL (End of life). Voir www.admd.be
9
soit finalement acceptable est celle qui est avancée pour refuser une demande
d’euthanasie quand celle-ci ne rencontre pas les critères médico-légaux. Pour le
reste, il s’agira d’avancer des arguments moraux non universalisables.
Clause de conscience « collective » ou « institutionnelle »
La liberté de conscience est avant tout individuelle et l’une des manifestations de
l’autonomie de la personne. Elle doit être inaliénable. Si cette liberté peut conduire à
l’expression d’une clause de conscience transposée à un niveau collectif, cela pose
évidemment question puisqu’il faut alors considérer que les membres de cette
collectivité partagent intégralement les mêmes points de vue sur des sujets précis et
que tout un chacun pense de la même manière. Il ne s’agit en fait que d’une
conception communautarienne de la liberté de conscience, qui n’a de liberté que le
nom. Obéissant à des normes intangibles, l’exercice de la liberté de conscience n’est
plus alors qu’un paravent sémantique pour imposer une pensée unique. Si celle-ci
reste interne et limitée à la communauté, et que ses membres acceptent les règles,
cela serait encore acceptable. Mais si cela est ensuite dirigé vers l’extérieur et vise à
critiquer, condamner, interdire voire punir certaines actions par ailleurs tout à fait
légales dans un État de droit, on se trouve alors dans une situation d’atteinte à la
liberté d’autrui et même de négation de l’État lui-même. C’est le fait de tous les
intégrismes.
Transposée à la pratique de l’euthanasie, l’expression de la clause de conscience
collective n’est pas autre chose. Il s’agit ni plus ni moins d’instaurer une commission
ou une structure quelconque qui délibèrera sur le bien fondé de la demande, quand
bien même elle respecterait tous les éléments du cadre légal. Au-delà du colloque
singulier, d’autres personnes, (mais qui et combien ?), auraient le droit de statuer
sur les volontés du patient. Cela renvoie à la proposition 3 de l’Avis N° 1 du CCBB
mais cela impose surtout de nouveaux délais à une personne malade. On en
arriverait à une forme d’acharnement herméneutique visant à « décoder » la
demande, ce qui n’est rien d’autre qu’une inquisition sur les motivations du patient15.
Il s’agit cependant de ce que nous appellerons une clause de conscience « douce »,
étant donné qu’un veto n’est pas systématiquement attendu, du moins dans ce que
15
Voir R. Ogien, « La vie, la mort, l’état », p 125
10
ce type de régulation procédurale a priori garantit. Une approche plus « brutale »
consiste à refuser toute demande ou à en interdire la pratique dans un établissement
de soins. Cette clause de conscience collective devient de la sorte la négation de la
liberté individuelle, autant celle des patients que celle des soignants, qui seraient
dépossédés de leur liberté thérapeutique et de leur sens moral. Il n’y aurait qu’une
seule réponse, toujours négative, peu importe le contexte de la demande.
Il est évident que tous les patients ne demandent pas l’euthanasie et que des soins
palliatifs exclusifs peuvent être l’option choisie, mais il est également reconnu qu’un
parcours médical peut se modifier de façon inattendue et imposer au malade une
situation devenue tout autant imprévisible qu’intolérable. Si cette personne exprime
alors une autre option et qu’elle lui est refusée, cela pose un problème éthique
majeur. De plus, toute les demandes n’aboutissent pas à un acte d’euthanasie et
refuser systématiquement d’assurer le suivi de patients qui ont évoqué le sujet risque
d’écarter ceux-ci de soins auxquels ils pourraient prétendre. En appliquant la clause
de conscience collective « brutale », on impose au patient une fin de vie non désirée,
l’obligeant à accepter des soins qu’il ne souhaite plus. Le patient n’est plus respecté
en tant que personne mais traité comme objet de soins, instrumentalisé au nom de
valeurs imposées. Cette rigidité dans la pratique évacue toute notion de justice,
d’autonomie et de bienfaisance en leur opposant un argument d’autorité. Dans de
telles circonstances, les patients ne sont pas discriminés en tant que minorité mais
en tant que personnes vulnérables. C’est tout aussi condamnable et en opposition
ouverte avec la conception d’une société laïque. On peut dès lors se poser la
question de la valeur morale des personnes qui décident en lieu et place du patient
ce qui est bon et juste pour lui. Une structure de soins se doit d’être pluraliste quand
bien même elle dépendrait d’une autorité aux convictions philosophiques déclarées,
comme c’est le cas de certaines universités ou organisations mutuellistes. On verrait
mal, dans le cas contraire comment pourrait se gérer le travail quotidien aux
urgences, en consultations, s’il fallait faire un « tri » des malades. Ce pluralisme
rencontre celui de la société civile et respecte la liberté de chaque personne, sans
discrimination aucune. Les structures de soins ne peuvent devenir des lieux de
prosélytisme mais c’est ce qui risque d’advenir si la clause de conscience
institutionnelle est appliquée. S’il existe une dissymétrie de fait dans la relation entre
le médecin et le malade, celle-ci serait amplifiée face à une institution et il y aurait
d’une part une individualité en demande de soins et une structure qui impose un
11
« trajet de soins » qui en particulier interdirait toute demande d’euthanasie. Il est utile
de mentionner ici les « maisons de repos et de soins » qui, bien qu’assimilées au
domicile de la personne, n’en sont pas moins sous le contrôle d’une direction
médicale rarement favorable à l’euthanasie. Le médecin traitant ne peut effectuer un
acte sans prendre le risque de sanctions administratives, de stigmatisation ou de
mise à pied (ce qui soit dit en passant serait une forme d’abus de pouvoir).
Ces institutions devraient à tout le moins reconsidérer leur point de vue et pourquoi
pas, appliquer la théorie de la justice et le « voile d’ignorance » de John Rawls déjà
évoquée, ou son « consensus par recoupement 16» (overlapping consensus), même
si pour cela, il faut éviter les dérives communautariennes, toujours possibles. La
clause de conscience institutionnelle est à la fois un danger pour la liberté de
conscience individuelle, mais aussi une menace pour un état laïque qui ne serait plus
qu’une coquille vide entouré de structures « totalitaires ». Elle est d’autre part illégale
en regard du texte juridique.
En regard de cette clause de conscience institutionnelle que nous qualifierons de
négative, existe-t-il une position inverse, positive? Afin de rester synthétique, on peut
identifier trois cas de figure : 1°/ celui d’une institution qui accepte la pratique de
l’euthanasie dans le respect du cadre légal, 2°/ celui d’une institution qui imposerait
la pratique de l’euthanasie, « légale » par ailleurs, à tous les médecins ou qui leur
interdirait de refuser de le faire et enfin 3°/ celui d’une institution exclusivement
dévolue à la pratique.
Le premier cas est sans doute celui qui rencontre le mieux le respect de la liberté de
conscience de chacun et est celui qui se retrouve en Belgique, en principe, dans la
plupart des hôpitaux. On rappellera qu’historiquement, une euthanasie pratiquée
était « clandestine » puisque interdite avant la loi de 2002, mais quand elle était
pratiquée elle obéissait déjà à des règles qui se retrouvent dans le texte légal
actuel 17 . Cela ne concerne pas certaines unités de soins palliatifs qui sont en
opposition de fait avec la pratique de l’euthanasie mais qui ont l’honnêteté de le dire
sans ambages. Signalons toutefois que des structures palliatives laïques18 acceptent
16
Voir l’analyse des ces théories par G Haarscher. La Laïcité, Que sais je (PUF), 2011, pp 111-123
C’est le cas historique de l’Institut Jules Bordet.
18
Notamment les structures « Lotus » et « Papyrus », respectivement situées à l’hôpital Molière et Brugman de
Bruxelles.
17
12
des patients qui font une demande d’euthanasie et que celle-ci est respectée19. Le
cadre légal est appliqué et le patient reste au centre du processus décisionnel. C’est
une situation autant « normale » qu’idéale. Il n’existe, à notre connaissance, aucun
cas qui réponde aux caractéristiques de la deuxième possibilité et c’est fort heureux.
Cela serait l’autre face de la même pièce de la clause de conscience institutionnelle
dite « brutale », et donc tout aussi condamnable par ailleurs. Ce serait également en
contradiction avec le cadre légal qui, rappelons le, n’oblige personne à pratiquer une
euthanasie ou à y participer. On imagine aussi la crainte bien compréhensible des
patients hospitalisés dans ce type d’établissement. Le troisième cas, qui n’existe pas
encore dans les faits, pose un problème éthique majeur. Il s’agirait de créer une
structure exclusivement destinée à la pratique de l’euthanasie, avec un personnel
médical et para médical spécifique et favorable au principe, et donc clairement
identifié. Cela permettrait de répondre aux demandes refusées ailleurs ou non
réalisables au domicile pour des raisons pratiques20. Si l’intention est louable, elle
n’en est pas moins grevée d’un certain nombre de problèmes. D’une part, il y aurait
un déplacement de la responsabilité médicale vers d’autres lieux, rejoignant le
« principe du GOMER » ou du « NIMBY », mais avec en plus un effacement de
l’intimité de la demande du patient qui serait identifié comme « demandeur
d’euthanasie » dès lors qu’il franchirait la porte de l’établissement. L’admission ne
serait planifiée que lorsque la demande serait dûment acceptée et il n’y aurait plus à
ce stade aucune alternative. On voit mal comment cela serait vécu et apprécié
sereinement par la personne et son entourage. D’autre part, il y a la stigmatisation du
personnel et surtout son implication émotionnelle qui à termes serait certainement
ébranlée par une pratique immuable. Enfin, cela ne manquerait pas d’attiser le
courroux des opposants à l’image de ce qui se passe déjà aux abords des certains
centres américains qui pratiquent l’avortement thérapeutique. Les défenseurs d’un tel
projet estiment qu’en pratique, il y aurait peu de cas qui devraient bénéficier d’une
telle structure, mais alors, cela a-t-il un sens de la créer. Ne faut-il pas mieux
favoriser une meilleure information au sein du corps médical pour dédramatiser la
19
Signalons que toutes les demandes n’aboutissent pas à un geste euthanasique, non pas qu’il est refusé mais les
circonstances cliniques font que la demande peut disparaître : symptômes mieux contrôlés, soutien psycho social
efficient, décès inopiné (Communication personnelle).
20
C’est ce qui est propose par l’association Leif Artsen en Flandre (Prof W Distelmans). Signalons toutefois la
création de consultations spécifiques consacrée aux problèmes de la fin de vie et accessibles aux patients et à
leur famille. Voir www.ulteam.be. Un équivalent francophone, de moindre ampleur, existe à l’Institut Jules
Bordet.
13
situation et montrer qu’une demande d’euthanasie fait partie d’un processus
d’accompagnement et peut être entendue jusqu’à son terme y compris au domicile
du patient21. La notion de clause de conscience « positive » est donc artificielle et en
pratique elle ne devrait s’appliquer qu’à la situation prévue par le cadre légal c’est-àdire dans le respect de la liberté de conscience et de l’identité de chacun.
Conclusions
La clause de conscience, expression de la liberté de conscience doit être respectée
mais ne peut devenir un instrument de jugement moral, surtout envers une personne
malade. Si elle peut être invoquée dans le cadre d’une demande d’euthanasie, elle
doit malgré tout prendre en compte la personne qui souffre et ne pas la mettre dans
une situation intenable. Elevée au niveau institutionnel, elle est tout simplement une
menace pour le respect des identités dans une société pluraliste et conduit à une
discrimination des personnes vulnérables. Refuser d’accéder à une demande
d’euthanasie est surtout la manifestation d’un refus d’aller plus avant dans la
réflexion éthique en se retranchant derrière des valeurs qui peuvent par ailleurs être
contestables. De plus, écarter les personnes qui évoquent une demande
d’euthanasie expose à au moins deux erreurs conceptuelles: d’une part, toute les
demandes n’aboutissent pas à un geste euthanasique, ce qui signifie que certains
patients ne seront pas pris correctement en charge alors qu’une attitude
professionnelle aurait fait la part des choses entre une demande effective et une
demande d’aide, et d’autre part, refuser ces patients est un aveu d’échec de la part
de celles et ceux qui prétendent que des soins palliatifs de qualité feront disparaître
les demandes.
Par ailleurs, refuser le geste « par principe » est la manifestation d’une rigidité
intellectuelle qui fait craindre pour la qualité même des soins.
Si chacun peut avoir sa conception du Bien, seul un État qui défend une laïcité
régulatrice (séparation de l’Etat et des religions, neutralité arbitrale de l’Etat, liberté
de conscience, égalité des droits pour tous) peut garantir la justice pour tous, sans
discrimination. La Belgique est en ce sens en exemple en regard de la «frilosité »
des autres États, mis à part le Luxembourg et les Pays-Bas, bien entendu. Toutefois,
21
C’est d’ailleurs une tendance qui se confirme à la lecture des rapports de la Commission fédérale de contrôle
et d’évaluation et de l’euthanasie (CFCEE).
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rien n’est définitivement acquis, et en ce qui concerne la fin de vie, il n’est pas aisé
de garantir une justice citoyenne abstraite face aux engagements particularistes
communautariens.
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Bibliographie (Par ordre alphabétique)
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2. Baubérot J. La laïcité falsifiée, La découverte, Paris 2012
3. Brassington I. Is there a duty to remain in ignorance? Theor Med Biotech,
2011, 32(2): 101-15
4. Brassington I. Killing people: What Kant could have said about suicide and
euthanasia and did not. J Med Ethics 2006; 32: 571-574
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aux
Chambres
législatives.
Service
fédéral
de
la
Santé
publique :
www.health.fgov.be/AGP/
6. Conseil national de l’Ordre des Médecins Avis du 22 mars 2003. Bull. vol.XI,
juin 2003
7. Curlin FA, Nwodim C, Vance JL et al. To die, to sleep: US physician’s religious
and other objections to physician-assisted suicide, terminal sedation, and
withdrawal life support. Am J Hosp Palliat Care 2008; 25: 112-120
8. Genicot G. Droit médical et biomédical. Collection de la faculté de droit de
l’Université de Liège, Larcier, Bruxelles, 2010
9. Haarscher G. La laïcité, Que sais-je ? , PUF, Paris, 2011
10. Hottois G, Missa JN. Nouvelle encyclopédie de bioéthique, De Boeck
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11. Lossignol D, Englert M, Hanson B. Deux années d’euthanasie dépénalisée en
Belgique: comparaison avec les Pays Bas. Premier bilan d’une unité de soins
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Public fédéral). Voir : http://www.health.belgium.be
13. Ogien R, La vie la mort, l’état. Le débat bioéthique, Mondes vécus, Grasset,
Paris, 2009
14. Ogien R. L’éthique aujourd’hui. Maximalistes et minimalistes. Folio Essais
Inédit, Gallimard, 2007
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15. Rawls J. Théorie de la justice, Série Essais, Points, 2009
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