L`adolescent déprimé

Bibliomed.Revuethématique«àproposde…….»
L’adolescentdéprimé
Sommaire
584Particularitésdela
dépressionchez
l’adolescent.
586Évaluerlasévéritéde
ladépressionde
l’adolescent.
588L’adolescentdéprimé:
queltraitement?
591Dépressionetsuicide
sontfortementcorrélés
chezl’adolescent.
Novembre2015 22
La dépression de l’adolescent a été longtemps méconnue, attribuée à une
immaturitédudéveloppementpsychique.Maislesétudesépidémiologiquesles
plusrécentesontmontréqu’enfait,enfonctiondescritèresdiagnosticsretenus,
laprévalencevarieselonlesétudesde0,4à8,3%pourlesépisodesdépressifs
majeurs alors que des symptômes dépressifs, ou «ambiance dépressive»
seraient retrouvés chez 30% des adolescents avec une surreprésentation
féminine (2/1). Selon les données de consommation de la CNAMTS 40 000
adolescentsetenfantsfrançaissonttraitéschaqueannéeparantidépresseurs.
Cependantlediagnosticn’estfaitquechezunpatientsurtrois,lesdeuxautres
n’ayant aucune prise en charge thérapeutique, et chez les patients traités le
traitementn’estoptimalqu’unefoissurdeux.
La maladie a un impact durable sur toutes les dimensions du sujet en
construction: aggravation de comorbidités, troubles des conduites,
consommationsàrisques,scolarité,développementaffectifetrelationnel.
Lerisqueestmajorépardesfacteurspsycho-sociaux:antécédentsdetroubles
bipolaires, usage de drogues, crises familiales, négligences, abus sexuel ou
évènementstraumatisants,comportementssuicidaires.
Bienquelescomportementssuicidairesnes’associentpassystématiquementà
la dépression, les idées suicidaires font partie des symptômes de l’épisode
dépressif caractérisé (EDC) chez l’adolescent et l’EDC s’associe à une
augmentationdurisquesuicidaire.UntiersdesadolescentsprésentantunEDC
feraientunetentativedesuicideet2à8%d’entreeuxdécèderaientdesuicide
dans les dix ans qui suivent. Le suicide est la deuxième cause de mortalité́ en
Francechezlejeunede15-24ans,soitenviron600décèsparanetuntauxde
décèsde6,7pour100000[1].
Lamajorité́ despatientssouffrantdedépressionsontsuivisparunmédecinde
premier recours. Il est important de mieux connaître les spécificités de la
dépressiondel’adolescentetdesonrepérage,savoirévaluerlasévéritéetles
signesd’alarme.
[1] DRESS. Ministère des Affaires sociales et de la Santé. La mortalité par suicide en
Franceen2006.
Bibliomed-UneinformationdédiéeMédecineGénérale,synthèseentièrementindépendantedes
donnéeslesplusrécentesselonlesprincipesdelamédecinecentréepatient.
Particularitésdeladépressionchezl’adolescent
(N°584du22avril2010)
Contexte
Ladépressionchezl’adolescentesttrèsfréquente,souventassociéeaurisquesuicidaire.Danscedomaine,
commelemontrentnombred’études,legénéraliste,principalinterlocuteurdesadolescents,estaupremier
plan.Cependantlediagnosticn’estfaitquechezunpatientsur3,lesdeuxautresn'ayantaucunepriseen
charge thérapeutique. Et le traitement n’est optimal qu’une fois sur 2 chez les patients traités. Mieux
connaître les spécificités de la dépression de l’adolescent, et surtout les conditions de son repérage est
important en situation de premier recours. Quelques études et synthèses récentes nous apportent des
donnéesintéressantessurcespoints[1-7].
.
Donnéesdelalittérature
Des caractéristiques particulières chez l’adolescent. De nombreuses études ont montré que le taux de
dépressionaugmentedemanièreimportanteaprèslapuberté:0,4à8,3%desadolescentsprésententun
épisodedépressifmajeur,maisune«ambiancedépressive»atteindrait15à30%desjeunes,toutceciavec
uneprédominanceféminine(SexRatio2/1)[1].Laplupartdecesdépressionsontunerémissionspontanée
mais50à70%rechutentdansles5ans.Lesidéessuicidairesetlestentativesdesuicidesontretrouvéeschez
19et8%desadolescentset60et39%desadolescentsdépressifs[1-4].Acourtterme,ladépressionaffecte
lascolarité,ledéveloppementrelationnel;àlongterme,lasantéphysiqueetfonctionnelledel'adulte[5].
Silescritèresdiagnostiquessontlesmêmesquechezl'adulte(DSM-IVouICD-10),les10à25%d’adolescents
avecunmal-être,dessoucisouproblèmespsychologiques,consultentrarementpourcela,encoremoins
pourdesidéessuicidaires.
.
Existe-t-ildesgroupes«àrisque»? Lerisquededépressionestparticulièrementélevéencasd’antécédents
personnels et/ou familiaux, troubles bipolaires, comportements suicidaires, usage de drogue et autres
maladiespsychiatriques,évènementsstressantstelsquecrisesfamiliales,négligence,abussexuelsouautres
évènementstraumatisants.Chezcespatients,unestratégiepréventiveimpliquantlesparentsamontréune
relativeefficacitéavecbaissedesrechutesà1an.
Suspecteretidentifierladépression. Leproblèmechezl’adolescentestdereconnaîtreladépression,leplus
souvent«masquée»derrièredessymptômessomatiquesourelationnels,desdifficultésscolairesouavec
l’entourage,destroublesdusommeiloudel’appétit.Desoutilsontétéproposéspermettantlorsdetoute
consultation d’identifier les adolescents à risque, leur mal-être ; le test TSTS-CAFARD en est un exemple
adaptéaucontextefrançais(Bibliomed561).Chezunadolescentreconnu«àrisque»ouavecmal-être,
l'essentielestdemettrel'accentsursespenséesetintentionssuicidaires[2,4,5].Ledialogueaveclafamille,
en accord avec l'adolescent (Bibliomed 559) est indispensable, pour un traitement « global »
(recommandationforte,maissursimpleaccordprofessionnel[2,3].
Quelssontlessignesd'alarme?Selonunconsensusd'experts(plusdelamoitiéexerçaientensoinsprimaires)
[6], la présence de signes psychotiques ou de tendances suicidaires est l'indication d'une hospitalisation
immédiateenmilieuspécialisé,demêmequel'associationàdiversescomorbidités(toxicomanie,troubles
ducomportement,syndromed'hyperactivitéavecdéficitd'attention,anxiétémajeure).Ilenestdemême
pourlegroupedetravailduNICE[7]lorsqu’estprésentl'undes4signessuivants:idéesouplanification
suicidaires, symptômes psychotiques, agitation associée à des symptômes dépressifs sévères, laisser-aller
majeur.
Evaluerlasévéritédeladépressionchezl’adolescent
(N°586du06Mai2010)
Contexte
Quelsquesoientlesaspectscliniquesdeladépressionchezl’adolescent,lesenjeuxàcourtetàlongterme
sontextrêmementimportants.Legénéralistedoitdécideravecsonpatient,parfoismalgrélui,desmodalités
de prise en charge qui peuvent aller jusqu’à l’hospitalisation immédiate en milieu spécialisé dans les
situationsd’urgence.Maiscomment«évaluer»aumieux,surquelscritères,lasévéritédeladépression,
évaluation qui conditionne notablement la décision thérapeutique, quand « passer la main » à d’autres
professionnels?Lesréponsesàcesquestionsnesontquepartiellesetbienpeuétayéesdanslalittérature,
qu’ils’agissederecherchessystématiquescommedanslesrecommandationsanglaises[7]etaméricaines
[3,6,8]oudesynthèses[5,9].
Donnéesdelalittérature
Évaluerlasévéritéaucasparcas.Lediagnosticrepose,selonl’ICD10del’OMS,surunregroupement
symptomatiquevasteethétérogèneavec3symptômes-clés:humeurdépressive,perted’intérêtoude
plaisir,perted’énergie(fatigue).Al’un(ouplusieurs)deces3symptômes-cléspeuventêtreassociés:
troubles du sommeil, difficultés de concentration, perte d’estime de soi, troubles de l’appétit, idées
suicidaires,agitationouralentissementpsychomoteur,sensationdeculpabilité[2,7].Selonl’ICDoule
DSM-IV,cettenosologiepermettraitdeparlerdedépressionlégère(4symptômes),modérée(5ou6),
ou sévère (7 ou plus, éventuellement avec symptômes psychotiques). Ce n’est ni réaliste ni suffisant
[2,7]. Il faut aussi prendre en compte le contexte familial et scolaire, l’existence de symptômes
somatiques inexpliqués, la prise d’alcool ou de drogue, les antécédents et comorbidités, le handicap
fonctionnel,eninterrogeantlorsquec’estpossiblefamilleetentourage:ilsontunimpactsignificatifsur
laréponsethérapeutiquealorsquelesschémastraditionnelslesignorent[5,9].
Surquelscritères?Ilexistedenombreux«scores»:leursgrandesvariationsdesensibilité(18à100%)et
despécificité(38à97%)montrentsurtoutqu’iln’existepasde«standards»[8].Adéfaut,leNICEpropose,
commed’autresconsensusnord-américainsouanglais[in5],uneévaluationàviséedécisionnelleintégrant
lescaractéristiquespsychosocialesdel’adolescent[7,8]:
1/<4symptômes,ouintermittents,ourécents(<2semaines);pasd’antécédents,entouragefavorable,
pasd’idéessuicidaires,peudehandicapsocial:écoute,conseilsetsuivigénéraliste.
2/>5symptômes;antécédents,entouragepeuaidant,idéessuicidaires,handicapsocial:traitementplus
actifrelevantencoredessoinsprimaires,éventuellementavecl’aidedecentresdesoinsadaptés.
3/réponseincomplèteounonsatisfaisanteaux2interventionsprécédentes,récidivedansl’année,patient
senégligeantoudemandantuneconsultationspécialisée:priseenchargespécialisée.
4/idéesouplanificationsuicidaires,symptômespsychotiques,agitationsévèreavec7symptômesouplus,
auto-négligencegrave:urgencepsychiatrique.
Unepriseenchargemulti-intervenants.Touteslesrecommandationssoulignentqueladépressionde
l’adolescent est souvent la conséquence de nombreux facteurs sociaux et environnementaux,
généralement par l’intermédiaire de la famille, fréquemment en rapport avec l’école [8]. La prise en
charge en soins primaires évoquée ci-dessus suppose l’intervention concertée de tous ces acteurs
potentiels,bienquepeud’étudesyaientétéconsacrées[3,5].
L’adolescentdéprimé:queltraitement?
(N°588du27Mai2010).
Contexte
Selon les données épidémiologiques [2,7], la dépression survient plus de 9 fois sur 10 à l’occasion de
difficultéspsychosocialesdurables,trèsrarementàlasuited’unévènementpersonneltrèsblessant,surun
mode aigu ou plus progressivement dans un environnement difficile. Quels que soient les « modèles »
envisagés(pistegénétique,biochimique,endocrine,psychosociale,etc.),ils’agitsurtoutchezl’adolescent
d’unevulnérabilitéinitialequiinteragitavecunévènementdevie[2,7,9].Letraitementnepeutdoncêtre
que multifactoriel, quelle que soit par ailleurs la controverse sur l’utilisation des antidépresseurs [3,5]. Il
existetrèspeudedonnéessurlesrésultatsàlongtermeetlapréventiondesrechutes.
Donnéesdelalittérature
Dépression«légère».Ellerelèvequasi-exclusivementdessoinsprimaires[3,7,10].Denombreusesétudes
observationnelles[7]ontsuggérédeseffetspositifsd’interventionsenmilieuscolaire(notammentencasde
brimades) et familial (amélioration de la communication parents-enfants, analyse et résolution des
problèmesintrafamiliaux)[2,3,5,7]desconseilspourl’auto-apprentissagedel’hygiènedevie:alimentation
équilibrée,exercicephysique(45mnà1h3foisparsemaine),hygiènedusommeil,gestiondustress[5].Le
NICE et la HAS insistent sur la nécessité de la confidentialité, du consentement de l’adolescent et de ses
parents[2,7].L’immensemajoritédecesdépressionsrelèvedecetteapproche«générique»psychosociale,
fondée sur l’analyse et la résolution de ses problèmes avec l’adolescent dans son contexte. Le NICE [7]
propose un échéancier : après la consultation initiale, réévaluation dans les 2 semaines suivantes ; si les
résultats sont insuffisants à 4 semaines, proposition de psychothérapie, selon les ressources locales
disponibles ; sans réponse suffisante dans les 2 à 3 mois suivants, un suivi spécialisé s’impose. Les
antidépresseurs ne doivent pas être utilisés en traitement initial [2,3,7,10]. Les recommandations
américainesinsistentsurlanécessitéd’un«plandesécurité»[3]:miseàl’écartdeséventuelsmoyensde
suicide, désignation d’un tiers particulièrement vigilant, alerte systématique en cas de crise
(recommandationtrèsforte,surunniveaudepreuvesC).
Quelquescasnécessitentuneinterventionpsychologiqueplusspécifique,lesauteursanglo-saxonscitantles
thérapies comportementales, interpersonnelles ou familiales. Ces interventions ont fait l’objet d’essais
randomisés,auxrésultatsvariablesetdifficilementgénéralisables.Si«lapsychothérapieconstituelapierre
angulairedelapriseenchargedesadolescentsdéprimés»[9],larechercheestinsuffisante.Lesthérapeutes
les plus expérimentés, capables de créer une meilleure « alliance thérapeutique », semblent avoir les
meilleursrésultats[7].
Dépression«modéréeàsévère».Unavisspécialisé(diagnosticetévaluation)estindispensable[3,7,9,10].
La psychothérapie reste la base de la prise en charge, l’antidépresseur venant éventuellement en
complémentsilesrésultatssontinsuffisantsaprès4à6séances[7,10].Encasderefusdepsychothérapie,
le prescripteur doit alors assurer un suivi rapproché (au moins hebdomadaire au début) de l’évolution
cliniqueetdeséventuelseffetsadverses[6].Lestricycliquesn’ontpasd’indication;lafluoxétineestleseul
IRSayantdémontréunecertaineefficacitéàladosede10,voire20mg/j(parfoisplus)pouruneduréed’au
moins6moisaprèsrémissiondessymptômes(suivicliniqueaumieuxsurscorevalidé)[10,11].Lesdonnées
surlasertralineetlecitalopramsontplusinconsistantes.Ilspeuventêtreunealternativeencasd’échecde
lafluoxétine.
Rechutes.Ilyaenviron30%derechutesdansles5ans,laplupartdèsla1èreannée.Surtout,lessymptômes
persistent plus ou moins intensément en fin de traitement (difficultés relationnelles, ralentissement,
incapacitéd’indépendance…).Paraccordprofessionnel,lesuividoitêtrepoursuiviplusieursannéesaprès
rémission,larechuteétantconsidéréecommeuneurgencepsychiatrique[7].
Dépressionetsuicidesontfortementcorréléschezl’adolescent
(N°591du17Juin2010)
Contexte
Lesuicideestl’unedesprincipalescausesdemortalitéàcetâge:prèsde1000décèsannuelschezles15-24
ans, probablement près de 100 fois plus de tentatives de suicide (TS), dont 3 sur 4 n’entraînent pas
d’hospitalisation,etdenombreuxaccidentsdecirculationassimilablesàdescomportementssuicidaires.Ces
donnéesfrançaisesdatantde10anssemblenttoujoursd’actualité[12].Lacorrélationentredépressionet
gestesuicidaireestfortebienquedifficileàquantifier,notammentpourdesproblèmesméthodologiquesde
définitiondesmanifestationsdeladépressiondel’adolescent[13].Lacontroversesurlerisquepotentieldes
IRSs’estinterposéedansledébat(Bibliomed377).Lesconclusionsdelaconférencedeconsensusde2000
restent pour l’essentiel valides [14]. Quelques études et synthèses récentes apportent des éléments de
réflexionnovateurspourlaprisededécision[6,15,16].
Donnéesdelalittérature
Dépression et geste suicidaire à l’adolescence. Ilexistepeudedonnéesépidémiologiquesrécentes.La
dépression,sousdifférentesformes,ycomprisdesépisodestrèsbrefs,maisrécurrents,étaitretrouvée7à
8 fois sur 10 dans les études chez des adolescents hospitalisés après TS [13]. L’association dépression et
tendanceausuicideestcouranteàl’adolescence(prévalencesrespectivesdansl’étudecanadienne:7,6et
13,5%)[5]etétroitementliéeauxsuicides«réussis»[6,13].Lesauteurseuropéensd’inspirationanalytique
insistentsurtoutsuruneperspectivedynamiqueoùentrentenjeuàlafoisunevulnérabilitéinternepropre
auxadolescents,mêmesilestroublesdel’humeursontleplussouventencause,[13]etladéfaillancede
l’environnement familial, scolaire ou social [15]. La perspective anglo-saxonne, plutôt d’inspiration
comportementaliste,estassezproche[6,16].
Reconnaître et comprendre pour anticiper. La seule façon d’y parvenir est de rechercher
systématiquement la présence d’idées de suicide chez des adolescents en désarroi ou chez lesquels les
plaintes,notammentsomatiques,nes’expliquentpas[13,14].Laconférencedeconsensus[14]insistaitsur
3typesdesignes:lesexpressionsd’idéesetd’intentionssuicidaires,lesmanifestationsdelacrisepsychique
etlecontextedevulnérabilité,enparticulierencasd’évènementstraumatiquesdevierécentsouàdate
anniversaire.
Diagnostiquerunedépressiondansuntelcontexteest«uneétapeincontournable[…]:l’expériencede
Götland démontre que la reconnaissance puis le diagnostic par des généralistes qui ont suivi un
programmedeFMCsurcethèmedébouchentsuruneréductionsignificativedutauxdesuicide»[13].La
conférencedeconsensusinsistaitsurl’évaluationdeladangerositéetdel’urgence[14].Maisau-delà
de cette approche « utilitaire », il importe de ne pas isoler la crise du contexte de l’adolescence.
L’expériencedeNecker[15]amontréqu’uneévaluationapprofondiedufonctionnementpsychiquede
l’adolescentaumomentdugestesuicidaireetunanplustard,avecunaccompagnementdurantcette
périodede«hautdanger»,permettaitàl’adolescentde«rattachersongesteàunsenslatentetde
remettreenactivitéunprocessuspsychiquetemporairementpétrifié».
Accompagner:maintenirle«lien».Touteslespublications[13,16]insistentsurl’importancedutravailen
réseau entre généraliste, psychiatre et psychothérapeute. Exception française notable : l’équipe
« pluridisciplinaire » est exclusivement hospitalière [15]. Le généraliste accueille et parfois reste le seul
soignantmais«doitpouvoirs’entourerdesconseilsd’unspécialisteetpartageréventuellementavecluila
responsabilitédesdécisionsthérapeutiques»[13].
Motsclés:adolescent–troubledépressif–soinsprimaires–suicide-antidépresseurs[adolescent–depressive
disorder–primarycare–suicide–antidepressiveagents]
L’adolescentdéprimé–L’essentielpourlapratique
Laprévalencedeladépressiondel'adolescentetsesrisquesparticuliersenfontunepathologiedifférente
decelledel'adulte.Lespremierssymptômespeuventêtredesimplestroublescomportementauxouun
refusd'alleràl’école.Ilfautypenserdansdessituationsdeconsultationbanalesetnepassous-estimer
ledangerenattribuantlestroublesàla«crised'adolescence».Certainsadolescentssontplus«àrisque»
dedépression:antécédentspersonnels,mêmeenl'absenced'épisodecaractérisé,etchezlesparents.
L’évaluation est à faire au cas par cas sur un regroupement symptomatique vaste et hétérogène
définissantdes«épisodesdépressifscaractérisés»surdespériodesd’aumoins15joursdurantlesquelles
lessymptômesontétéobservés.Maiscommetoutesituationdechangementl’adolescenceestmarquée
parunepérioded’instabilitédel’imagedesoi,desautres,desinvestissements,del’humeur.Ladépression
signe alors une situation d‘échec du processus de développement, la mise en œuvre de défenses
comportementalesoupsychosomatiques.
La décision thérapeutique repose sur une analyse fine de la situation et des éléments liés aux
réaménagementsdelapersonnalitéinévitablesetnécessairesàcetâge.L’importancedel’effetplacebo
àl’adolescence,lesdangerspotentielsdesantidépresseursdoiventles«réserver»ensecondeintention
auxformessévères.
La corrélation entre dépression et suicide est très forte à l’adolescence. Aucune TS ne peut être
considéréecomme à «faiblerisque »,bien qu’elles soient souventbanalisées, à commencerparles
adolescentseux-mêmesetlesfacteursdéclenchants(fatigue,surmenage,rupturesentimentale,dispute
familiale…)trèssouventminorésparl’adolescentetsafamille.L’hospitalisationreste,malgrél’absence
d’étudescontrôlées,lasolutionimmédiatelaplusprotectriceetlaplussûreencasdeTS.
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Ours Rédacteurenchef:DrYvesLENOC–Médecingénéraliste-NANTES
Comitéderédaction:
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