COURCHEVEL – AOUT 2010 « PASS` SPORTS AQUATIQUES »

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Fiche d’inscription
A renvoyer à : Synchrocamp - 6 rue Saint Mellon 95650 Gérocourt.
COURCHEVEL – AOUT 2010
« PASS’ SPORTS AQUATIQUES »
Natation – Water Polo – Plongeon – Natation Synchronisée – Nage avec palmes
COORDONNEES
Stagiaire
Nom : ____________________
Sexe : Garçon
Fille
Prénom : ___________________
Date de naissance : ___ / ___ / ___
Age : ________
Adresse : ____________________________________________________________________________
Code postal : ____________
Ville : _____________________
℡ Père : Domicile : _________________
℡ Mère : Domicile : _________________
Mobile : _________________
Mobile : _________________
Pro. : _________________
Pro. : _________________
Email : ______________________________ @ ______________________
Responsable légal
Père
Mère
Tuteur légal
Nom : ______________________
Prénom : ___________________
Email : ______________________________ @ ______________________
(Tous les dossiers sont gérés par emails)
℡ : ____________________
Personne à contacter pendant le stage en cas d’urgence
Nom : _________________________
Prénom : ______________________
En qualité de : ___________________________
℡ : __________________________
SEJOUR
(cochez la / les semaine(s) que vous souhaitez réserver)
Semaine 1 : du 15/08/10 au 21/08/10,
Semaine 2 : du 22/08/10 au 28/08/10,
DOSSIER
Pièces à fournir pour valider l’inscription :
La fiche d’inscription dûment remplie,
Un certificat médical de non contre indication à la pratique sportive (datant de moins de 3 mois),
Un brevet de 50m (décerné par un maître-nageur)
Une photocopie de la carte d’identité du stagiaire (recto/verso),
Une photo d’identité,
Une attestation d’assurance du stagiaire (responsabilité civile),
La fiche sanitaire de liaison (ci-jointe),
La fiche d’autorisations parentales (ci-jointe),
Le chèque de règlement d’un montant de 550€ à l’ordre de « Synchrocamp » SVP.
Je souhaite recevoir une attestation de paiement (remise le 1er jour du stage).
Fait le : ___ / ___ / 2010
Dossier n° : ___________
Fiche sanitaire de liaison,
Photo d’identité,
à ________________
Signatures :
Cadre réservé à l’association
Certif. médical,
Carte d’identité
Brevet 50m
Assurance
Règlement : ___________€
Association VIRGINIE DEDIEU SYNCHROCAMP
EMail : [email protected] / Web : www.synchrocamp.com
DOSSIER COMPLET
Autorisations parentales,
AUTORISATIONS PARENTALES
AUTORISATION D’INTERVENTION MEDICALE
En cas d'urgence, les médecins obligés de pratiquer certains actes chirurgicaux, examens, anesthésies, demandent une autorisation écrite des
parents. Si celle-ci fait défaut il leur faut demander l'autorisation au Juge des enfants ou Procureur de la République.
L'attestation ci-dessous est destinée à éviter ces démarches.
Je soussigné (e), le responsable légal, Mr/Mme
NOM/PRENOM : ...................................................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................................
Code Postal : .................................Ville : ..............................................................................................................
Professionnel :……………………………………
Domicile :……………………………….………..
Portable : …………………………………………
Autre :…………………………………..………...
Autorise le médecin consulté, en cas d'urgence, à toute intervention médicale, chirurgicale ou d'anesthésie que
nécessiterait l'état de santé de mon enfant :
NOM/PRENOM : ...................................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE : ......................................................................................................................................
N° DE SECURITE SOCIALE : ............................................................................................................................
PERSONNE A JOINDRE EN CAS D'URGENCE : ...........................................................................................
Fait le,
Signature du/des parent (s)
Précédée de la mention "Lu et approuvé"
******************************************************************************************
AUTORISATION DE PUBLICATION DE L’IMAGE DE VOTRE ENFANT
Je soussigné(e) …………………………………......... autorise gracieusement la publication
de
photographies
et/ou
vidéos
sur
lesquelles
apparaît
mon
enfant :
…………………………………………………..., dans le cadre des activités de Synchrocamp
(site Internet et brochures de l’association).
Fait le,
Signature du/des parent (s)
Précédée de la mention "Lu et approuvé"
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AUTORISATION DE PRISE EN CHARGE PAR UNE TIERCE PERSONNE
A remplir uniquement si le parent (ou représentant légal) n’est pas la personne récupérant l’enfant à la fin du stage.
Je soussigné(e) Mme, M. : ………………………………….........
autorise Mme, M. :
………………………………….........
en qualité de
………………………………….........
à prendre en charge mon enfant …………………………………......... pour son départ du
site d’accueil des stages Virginie Dedieu Synchrocamp.
Une pièce d’identité sera demandée à la personne désignée ci-dessus.
Fait le,
Signature du/des parent (s)
Association VIRGINIE DEDIEU SYNCHROCAMP
EMail : [email protected] / Web : www.synchrocamp.com