Dossier concours d`ambulanciers 2017 - IFA La Roche sur Yon

Transcription

INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
du Centre Hospitalier Départemental Vendée
Institut de Formation aux Professions de Santé
33 rue du Maréchal Koenig - BP 652
85016 LA ROCHE SUR YON CEDEX
Formation financée
par la Région Pays de Loire
Concours d’ambulanciers
pour la rentrée de septembre 2017
Dossier d’inscription
Concours organisé par l’Institut de Formation d’Ambulanciers
du CHD Vendée - La Roche-sur-Yon
Adresse :
Institut de Formation d’Ambulanciers (I.F.A.)
Institut de Formation aux Professions de Santé
33 rue du Maréchal Koenig - B.P. 652
85016 LA-ROCHE-SUR-YON CEDEX
Pour nous contacter :
Secrétariat IFA :  02-51-36-65-56 -  [email protected]
Heures d’ouverture : 8 h 15 - 12 h 00 et 13 h 00 - 16 h 45
Site internet : www.ifps-vendee.fr
Sommaire
I - Notice d’information
p. 3
 Préambule
p. 3
 Les places offertes
p. 3
 Le calendrier du concours
p. 3
 Les conditions d'admission
p. 3
 Les épreuves de sélection
p. 4
 Les résultats
p. 5
 Le report d'admission
p. 5
 Le coût de la formation d’ambulancier
p. 5
 Les aides financières pendant les études
p. 5
II - Votre dossier d’inscription
p. 6
 Liste des pièces à fournir - situation n°1
p. 7
p. 8
p. 9
Annexe I
 Fiche d’inscription
p. 11
Annexe II
p. 13
 Attestation de validation du stage d’orientation professionnelle
 Relevé des heures de stage d’orientation professionnelle
Annexe III
p. 15
 Attestation de l’employeur pour les personnes ayant exercé au moins 1 mois en qualité
d’auxiliaire ambulancier
Annexe IV
p. 17
 Attestation de l’employeur pour les personnes ayant exercé au moins 1 an en qualité
d’auxiliaire ambulancier
Annexes V
 Certificat médical de non contre-indication (V - 1)
 Certificat médical de vaccinations (V - 2)
p. 19
p. 21
Dossier concours d'ambulanciers 2017 - IFA La Roche sur Yon - page 2/22
I - Notice d’information
A lire impérativement avant de compléter le dossier d’inscription
Préambule
La formation d’ambulancier prépare à l’obtention d’un diplôme d’État qui atteste les compétences requises
pour exercer le métier d’ambulancier. Les conditions de formation répondent à l’arrêté du 26/01/2006 modifié et au
code de santé public.
Elle est dispensée au sein de l’institut de formation d’ambulanciers sur le site de l’institut de formation aux
professions de santé de la Roche-sur-Yon. L’institut est autorisé à accueillir 20 élèves par promotion.
La formation se déroulera du 4 septembre 2017 au 19 janvier 2018.
Les places offertes
L’Institut de Formation d’Ambulanciers (I.F.A.) rattaché au Centre Hospitalier Départemental Vendée (C.H.D.
Vendée) est autorisé à accueillir 25 élèves.
 3 places sont réservées pour des reports d’entrée en formation prévus pour l’année 2017,
 7 places sont réservées de droit pour les candidats ayant exercé plus d’un, an la fonction d’auxiliaire
ambulancier (situation n°3) et pour les éventuels revalidants.
Le concours 2017 est ouvert pour 15 places (situations n°1 et n°2).
En cas de places restées vacantes, il sera fait appel à la liste complémentaire à hauteur de 25 places.
Le calendrier du concours




Périodes d’inscription : du lundi 12 décembre 2016 au vendredi 3 février 2017
Epreuve d’admissibilité : mercredi 8 mars 2017
Epreuve d’admission : début mai 2017
Affichage des résultats : mercredi 24 mai 2017.
Les conditions d’admission
Aucune condition de diplôme n’est requise pour s’inscrire au concours.
L’admission en formation est subordonnée à la réussite à des épreuves de sélection. Elle est ouverte aux
candidats dans le cadre de la voie scolaire en formation initiale ou par la promotion professionnelle.
Pour se présenter aux épreuves de sélection, le candidat doit :
 Fournir une copie de l’avis médical d’aptitude à la conduite d’ambulance (se renseigner à la préfecture) ;
 Fournir un certificat médical de non contre-indication à la profession d’ambulancier délivré par un médecin
agréé (absence de problèmes locomoteurs, psychiques, d’un handicap incompatible avec la profession :
handicap visuel, auditif, amputation d’un membre...) ;
 Fournir un certificat médical de vaccinations (DT polio, BCG, Hépatite B).
En plus de ces conditions, le candidat souhaitant accéder à la formation doit :
 Disposer d’un permis de conduire conforme à la législation en vigueur et en état de validité (hors période
probatoire).
 Régler des frais de concours : 73,00 € (non remboursables en cas d’annulation ou de désistement).
 Stage d’orientation professionnelle
Pour se présenter à l’épreuve orale d’admission, les candidats doivent réaliser un stage d’orientation
professionnelle d’une durée de 140 h dans un service hospitalier en charge du transport sanitaire ou dans une
entreprise de transport sanitaire habilitée par le directeur de l'institut. Ce stage peut être réalisé en continu ou en
discontinu et au maximum sur 2 sites différents (2 stages de 70 h) et doit être effectué le plus rapidement possible.
Sont dispensés de ce stage :
- Le candidat en exercice depuis au moins 1 mois comme auxiliaire ambulancier ;
- Les candidats issus de la brigade des sapeurs-pompiers de Paris ou marins-pompiers de Marseille justifiant
d’une expérience professionnelle de trois années.
A l’issue du stage, le responsable du service ou de l’entreprise remet au candidat une attestation de suivi de
stage qui est à fournir obligatoirement à l’institut avant l’épreuve orale (cf. annexe II). A défaut, le candidat ne
sera pas admis à se présenter à cette épreuve.
Les épreuves de sélection
Les épreuves de sélection comprennent une épreuve écrite d’admissibilité et une épreuve orale
d’admission.
Les candidats remplissant une des 4 conditions suivantes sont dispensés de l’épreuve écrite :
1) être titulaire d’un titre ou diplôme homologué au niveau IV ou enregistré à ce niveau au répertoire national
de certification professionnelle, délivré dans le système de formation initiale ou continue français (Bac ou
équivalent) ;
2) être titulaire d’un titre ou diplôme du secteur sanitaire ou social homologué au minimum au niveau V,
délivré dans le système de formation initiale ou continue français (BEP sanitaire et social, BEPA services aux
personnes, CAP petite enfance…) ;
3) être titulaire d’un titre ou diplôme étranger leur permettant d’accéder directement à des études
universitaires dans le pays où il a été obtenu ;
4) avoir été admis en formation d’auxiliaires médicaux (infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste,
diététicien...).
 L'épreuve écrite d'admissibilité
Cette épreuve est écrite, anonyme, d’une durée de deux heures, notée sur 20 points, évaluée par des
enseignants permanents des instituts de formation d’ambulanciers ou par des intervenants extérieurs assurant
régulièrement des enseignements auprès d’élèves ambulanciers.
Elle comporte un sujet de français et un sujet d’arithmétique :
a) Le sujet de français du niveau du brevet des collèges doit permettre au candidat, à partir d’un texte de
culture générale d’une page maximum portant sur un sujet d’actualité d’ordre sanitaire et social, de dégager
les idées principales du texte et de commenter les aspects essentiels du sujet traité sur la base de deux
questions maximum.
Cette partie est notée sur 10 points et a pour objet d’évaluer les capacités de compréhension et d’expression
écrite du candidat. Une note égale ou inférieure à 2,5 est éliminatoire.
b) Le sujet d’arithmétique porte sur les quatre opérations numériques de base et sur les conversions
mathématiques. Il ne peut être fait appel pour cette épreuve à des moyens électroniques de calcul.
Cette partie a pour objet de tester les connaissances et les aptitudes numériques du candidat. Elle est notée
sur 10 points. Une note égale ou inférieure à 2,5 est éliminatoire.
Sont déclarés admissibles les candidats ayant obtenu une note égale ou supérieure à 10/20 points à
l’ensemble de l’épreuve.
Une convocation précisant, l’heure et le lieu de l’épreuve écrite est adressée au moins 7 jours avant la date
de l’épreuve. Si ce n’est pas le cas, le candidat doit prendre contact avec le secrétariat de l’institut.
Cette convocation est obligatoire pour rentrer en salle d’examen.
 L'épreuve orale d'admission
Sont dispensés de l’épreuve orale d’admission, les candidats ayant exercé, à la date des épreuves, les
fonctions d’auxiliaire ambulancier pendant une durée continue d’au moins un an durant les cinq dernières années,
dans une ou plusieurs entreprises de transport sanitaire.
L’épreuve orale d’admission, est évaluée par un ou plusieurs groupes du jury d’admission composés chacun
de trois personnes :
- d’un directeur d’un institut de formation ou son représentant ;
- d’un enseignant régulier dans un institut de formation d’ambulanciers ;
- d’un chef d’entreprise de transport sanitaire titulaire du diplôme d’ambulancier.
Cette épreuve d’une durée de 20 minutes maximum, est notée sur 20 points.
Elle a pour objet :
 A partir d’un texte de culture générale du domaine sanitaire ou social d’évaluer la capacité du candidat à comprendre
des consignes, à ordonner ses idées pour argumenter de façon cohérente et à s’exprimer (noté sur 12).
 D’évaluer lors de l’entretien avec le jury, la motivation du candidat, son projet professionnel ainsi que ses capacités à
suivre la formation (noté sur 8).
Une note inférieure à 8 sur 20 à cette épreuve est éliminatoire .
Une convocation précisant la date, l’heure et le lieu de l’épreuve orale est adressée au moins 7 jours avant
la date de l’épreuve.
Cette convocation est obligatoire pour rentrer en salle d’examen.
Les résultats
A l'issue de l'épreuve orale d'admission et au vu de la note obtenue à cette épreuve, le jury d'admission
établit la liste de classement. Cette liste comprend une liste principale et une liste complémentaire.
Les résultats des épreuves de sélection seront affichés sur les portes d’entrée de l’IFPS et consultables sur
le site internet : www.ifps-vendee.fr. Les candidats qui ne souhaitent pas l’affichage de leur nom sur le site internet,
devront formuler une demande par écrit jointe au dossier d’inscription au concours.
Tous les candidats sont personnellement informés par écrit de leurs résultats. Si, dans les dix jours suivant
l’affichage, un candidat classé sur la liste principale ou sur la liste complémentaire n’a pas confirmé par écrit son
souhait d’entrer en formation, il est présumé avoir renoncé à son admission ou à son classement sur la liste
complémentaire.
Le report d'admission
Les résultats des épreuves de sélection ne sont valables que pour la rentrée au titre de laquelle elles ont été
organisées.
Cependant, un report d'admission d'un an renouvelable une ou deux fois, est accordé de droit, sous certaines
conditions, par le directeur de l’institut de formation d’ambulancier.
Le report n’est valable que pour l'institut dans lequel le candidat avait été précédemment admis.
Le coût de la formation d’ambulancier
Le coût de la formation est de 3.800 €.
 Pour les élèves relevant des situations énumérées ci-dessous, le coût de la formation est financé par le
Conseil Régional des Pays de La Loire (dispositif gratuité) :
 Les élèves en poursuite de scolarité,
 Les demandeurs d’emploi non démissionnaires.
 Pour les élèves relevant des situations énumérées ci-dessous, le coût de la formation n’est pas pris en
charge par le Conseil Régional des Pays de la Loire :
 Les fonctionnaires stagiaires ou titulaires pris en charge par leur administration ou un Fonds de formation,
en disponibilité ou dans une autre position statutaire, en congé sans traitement, démissionnaire,
 Les salariés avec ou sans traitement qui se trouvent en formation en cours d’emploi, et relevant du plan de
formation de l’organisme employeur ou en congé individuel de formation ou tout autre dispositif,
 Les personnes percevant une allocation d’études versée par un centre hospitalier ou un employeur ou un
Fonds de formation,
 Les salariés sous contrat de travail (y compris contrats aidés) ou en congé individuel de formation ou en
congé de promotion professionnelle au moment de l’entrée en formation,
 Les démissionnaires d’un contrat à durée indéterminée ou d’un emploi public,
 Les personnes bénéficiant d’une prise en charge des frais pédagogiques par un autre dispositif
(handicap…),
 Les personnes en congé parental,
 Les personnes en détention pénale sauf celles placées en régime de semi-liberté,
 Les personnes ayant déjà un diplôme sanitaire et social de même niveau obtenu depuis moins de 2 ans
(diplôme d’État d’auxiliaire de puériculture, diplôme d’État d’Aide-Soignant, diplôme d’Etat d’Auxiliaire de Vie
sociale, Mention Complémentaire Aide à Domicile, Titre professionnel d’Assistant de Vie aux familles,
diplôme d’État d’Aide Médico-Psychologique).
En conséquence, le candidat actuellement en contrat à durée indéterminée (CDI) doit entreprendre
rapidement des démarches auprès de son employeur pour solliciter la prise en charge du coût de la formation.
 Les aides financières pendant les études
Selon la situation de l’élève à l’entrée en formation, des aides financières peuvent être versées :
 par le Pôle Emploi, sous réserve de l’inscription à Pôle Emploi au moins 1 jour avant l’entrée en formation,
 par l’employeur (promotion professionnelle, congé individuel de formation…),
 par le Conseil Régional des Pays de La Loire : bourses
(Informations disponibles sur le site : www.paysdelaloire.fr).
Lors de la pré-rentrée, des informations sur les démarches à entreprendre vous seront données.
Vous trouverez des informations complémentaires sur la formation
sur notre site internet : www.ifps-vendee.fr
II - Votre dossier d’inscription
Pour vous aider à constituer votre dossier d’inscription, nous vous conseillons
de repérer à l’aide de ce tableau, la situation dans laquelle vous vous trouvez
en fonction de votre parcours professionnel.
Selon votre situation, vous trouverez la liste des pièces à fournir :
Page 7
pour la situation n°1
Situation n°1
Page 8
Page 9
Situation n°2
Candidat ayant exercé la
profession d’auxiliaire
ambulancier au moins 1 mois
Situation n°3
Candidat ayant exercé la
profession d’auxiliaire
ambulancier au moins 1 an
Stage obligatoire
d’orientation professionnelle
de 140 heures
(stage découverte)
Pas de stage
d’orientation
professionnelle
Pas de stage
d’orientation
professionnelle
Epreuve écrite
(sauf dispense)
Epreuve écrite
(sauf dispense)
Epreuve écrite
(sauf dispense)
Epreuve orale
Epreuve orale
Pas d’épreuve orale
Les pièces à fournir sont
énumérées page 7
énumérées page 8
énumérées page 9
Candidat n’ayant jamais
exercé comme auxiliaire
ambulancier
Situation n°1
Candidat n’ayant jamais exercé comme auxiliaire ambulancier
Pièces à fournir pour votre inscription
 La fiche d'inscription complétée avec une photo d’identité originale agrafée ou collée (annexe I) ;
 1 curriculum vitae ;
 1 chèque de 73,00 €, libellé à l'ordre du Trésor public, pour l’inscription au concours (non
remboursable en cas d’annulation ou de désistement) ;
 1 photocopie de la carte d'identité (recto verso) ou 1 photocopie du titre de séjour valide pour les
personnes de nationalité étrangère ;
 1 photocopie du permis de conduire B (recto verso) hors période probatoire ;
 1 photocopie de l’avis médical d'aptitude à la conduite d'ambulance. Se renseigner auprès de la
Préfecture ;
 1 photocopie de la carte vitale (recto verso) ;
 L'attestation de validation du stage d’orientation professionnelle complétée (annexe II).
Cette attestation est indispensable pour être présenté à l’épreuve orale et doit être adressée au
secrétariat impérativement avant le vendredi 14 avril 2017.
 Un certificat médical de non contre-indication (annexe V-1) à faire compléter par un médecin
agréé (liste disponible sur le site ARS de votre département) ;
 Un certificat médical de vaccinations (annexe V-2) à faire compléter par votre médecin traitant.
Et pour être dispensé(e) de l’épreuve écrite :
 Selon votre cas, 1 photocopie :

du titre ou diplôme homologué au niveau IV (le candidat doit fournir la preuve de l'homologation au
niveau IV) (ex. baccalauréat…) ;

Ou du titre ou diplôme du secteur sanitaire et social homologué au niveau V ;

Ou du titre ou diplôme étranger permettant d’accéder directement à des études universitaires
dans le pays où il a été obtenu ;

Ou de l’attestation d’admission en formation d’auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes…)
Tout dossier INCOMPLET ou NON CONFORME à la date de clôture des inscriptions sera refusé.
Le dossier doit nous être adressé uniquement par voie postale
avant le vendredi 3 février 2017 (cachet de la poste faisant foi)
à l’IFA - IFPS 33 rue du Mal Koenig - BP 652 - 85016 LA ROCHE S/ YON CEDEX
Le dossier ne doit pas être déposé dans la boîte à lettre de l’I.F.P.S.
Situation n°2
Candidat ayant exercé au moins 1 mois et moins d’1 an
comme auxiliaire ambulancier (durant les trois dernières années)
Préfecture ;
 L'attestation de l’employeur pour les personnes ayant exercé au moins 1 mois en qualité
d’auxiliaire ambulancier (annexe III).
 1 copie de l’attestation d’auxiliaire ambulancier si vous l’avez obtenue ;
 1 copie de l’attestation de la Formation des Gestes et Soins d’Urgences de Niveau 2 ;




Situation n°3
Candidat ayant exercé au moins 1 an en continu
comme auxiliaire ambulancier (durant les 5 dernières années)
Préfecture ;
 L'attestation de l’employeur pour les personnes ayant exercé au moins 1 an en qualité d’auxiliaire
ambulancier (annexe IV) ;
 1 copie de l’attestation d’auxiliaire ambulancier ;
 1 copie de l’attestation de la Formation des Gestes et Soins d’Urgences de Niveau 2 ;




Annexe I
Fiche d’inscription
Concours d’admission 2017
organisé par l’Institut de Formation d’Ambulancier (I.F.A.)
de l’I.F.P.S. du C.H.D. de LA ROCHE-SUR-YON
Coller ici
une photo récente
(1)
Mme 
M. 
NOM de famille (nom de
naissance) en majuscule :
NOM d’usage
en majuscule :
Prénom :
Nationalité :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse complète :
 Mobile :
 Domicile :
Mail :
Vous êtes candidat :
(1)
Situation n°1 
Situation n°2 
Situation n°3 
Êtes-vous inscrit dans un autre IFA ? Si oui lequel :
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document et que les
photocopies jointes sont conformes à l’original.
J’accepte sans réserve les conditions qui régissent les modalités des épreuves de sélection.
Fait à
…………………………………………….
Date :
…………………………………………..
Signature du candidat
(1) Cocher la case correspondante.
Annexe II
Attestation de stage d’orientation professionnelle
CANDIDAT
NOM d’usage :
NOM de famille
(nom de naissance) :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Mail :
DATE DU STAGE
Du :
Au :
ENTREPRISE
Nom :
N° Siret :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Mail :
Nom du responsable d’entreprise :
EVALUATION DU CANDIDAT
Critères
Insuffisant
Moyen
Bon
Très bon
Observations
Intérêt pour la profession
d’ambulancier
Curiosité intellectuelle
Exactitude, rigueur
Capacité à s’intégrer au sein
d’une équipe
Appréciation générale
Date :
Cachet de l’entreprise :
Nom et signature du responsable :
Relevé des heures du stage d’orientation professionnelle
Nom de l’entreprise :
Nombre d’Heures
Dates
Observations
Total Heures
Annexe III
Attestation de l’employeur pour les auxiliaires ambulanciers
ayant exercé au moins 1 mois (durant les 3 dernières années)
Candidat
naissance) :
NOM d’usage :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Mail :
Période d’exercice professionnel
Du :
Nbre total d’heures : …………………..
Au :
 est toujours présent à ce jour
Entreprise
Nom :
N° Siret :
Coordonnées :
Nom du responsable de l’entreprise :
Appréciation de l’employeur
Critères
Insuffisant
Moyen
Bon
Très bon
Observations
Aptitudes physiques
(agilité, résistance, port
de charges, ergonomie)
Motivation professionnelle
Exactitude, rigueur
Maîtrise d’un véhicule
sanitaire
Cachet du responsable de l'entreprise
Date :
Signature :
Annexe IV
Attestation de l’employeur pour les auxiliaires ambulanciers
ayant exercé pour une durée continue d’au moins 1 an (durant les 5 dernières années)
Candidat
naissance) :
NOM d’usage :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Mail :
Période d’exercice professionnel
Du :
Nbre total d’heures : …………………..
Au :
 est toujours présent à ce jour
Entreprise
Nom :
N° Siret :
Coordonnées :
Nom du responsable de l’entreprise :
Appréciation de l’employeur
Critères
Insuffisant
Moyen
Bon
Très bon
Observations
Aptitudes physiques
(agilité, résistance, port
de charges, ergonomie)
Motivation professionnelle
Exactitude, rigueur
Maîtrise d’un véhicule
sanitaire
Cachet du responsable de l'entreprise
Date :
Signature :
Annexe V - 1
CERTIFICAT MEDICAL
Certificat à établir par un médecin agréé pour délivrer un certificat d’aptitude à l’emploi de professions
paramédicales. Ce médecin ne doit pas être votre médecin traitant.
(La liste des médecins agréés de la Région Pays de Loire est disponible sur le site internet de l’ARS, Agence
Régionale de Santé : http://ars.paysdelaloire.sante.fr/ onglet «accompagnement et soins» - rubrique «services de
santé».)
Je soussigné(e), Docteur ...........................................................................................................
certifie que :
NOM :
................................................................................................................
Prénom :
................................................................................................................
Date de naissance :
................................................................................................................
Ne présente aucune contre-indication à la profession d’ambulancier (absence de
problèmes locomoteurs, psychiques, d’un handicap incompatible avec la profession :
handicap visuel, auditif, amputation d’un membre...) (cf texte ci-dessous).
Article 6-1 de l’Arrêté du 18 avril 2007 modifiant l'arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux conditions de formation de l'auxiliaire
ambulancier et au diplôme d'ambulancier
Pour se présenter aux épreuves de sélection, le candidat doit :
- fournir un certificat médical de non contre-indication à la profession d'ambulancier délivré par un médecin agréé
(absence de problèmes locomoteurs, psychiques, d'un handicap incompatible avec la profession : handicap visuel, auditif,
amputation d'un membre...).
- fournir un certificat médical de vaccinations conforme à la réglementation en vigueur fixant les conditions
d'immunisation des professionnels de santé en France.
Fait le : ...........................................
Signature et Cachet du Médecin :
Annexe V - 2
CERTIFICAT DE VACCINATIONS D’ENTREE EN FORMATION
AUX PROFESSIONS DE SANTE
NOM : ……………………..….NOM D’USAGE : ……………….………..Prénom : …………………………..
Date de naissance : ………………………………………………………
Pour être conforme aux textes en vigueur, nous vous recommandons de vérifier ou débuter vos vaccinations dans
les jours qui viennent, plusieurs injections étant parfois nécessaires. Pour cela :
o contactez d’abord votre médecin traitant pour la mise à jour de vos vaccinations et sérologies
o contactez ensuite un médecin agréé pour remplir les attestations ci-dessous :
1. Le certificat médical ci-joint
2. Le certificat de vaccinations ci-dessous conforme à la règlementation et aux recommandations en vigueur fixant
les conditions d’immunisation des professionnels de santé en France :
 Diphtérie, Tétanos, Polio, Coqueluche : dernier rappel de moins de 10 ans puis à 25 ans et 45 ans.
 Tuberculose : preuve écrite de la vaccination par le BCG et résultat en millimètres d’une intradermo réaction à 5
unités datant de moins de 3 mois à l’entrée en formation.
 Hépatite B : vaccination à jour, conformément à l’arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d’immunisation des
personnes visées à l’article L.3111-4 du code de la santé publique.
 Rougeole, Oreillons, Rubéole : 2 vaccinations ou maladie contractée.
 Varicelle : maladie contractée ou vaccinations (2 injections).
Ces 2 documents médicaux sont à prévoir dès l’inscription et à remettre avant l’entrée en formation. Tout
dossier incomplet ne vous permettra pas d’aller en stage.
Je soussigné(e) Docteur…………………………………………..……………………………………………
Certifie que …………………………………………né(e) le…………………………………………………..
A reçu les vaccinations suivantes et a fait les sérologies nécessaires :
DIPHTERIE-TETANOS-POLIOMYELITE +/- COQUELUCHE
Nom du vaccin
Date d’injection (jj/m/an)
Dernier rappel DTP
Dernier rappel DTCP
BCG
Nom du vaccin
ère
1 injection
2ème injection
IDR à la tuberculine - 5UI
Date d’injection
Date de lecture
Résultat en mm*
*un résultat noté + n’est pas valide, il doit être mesuré en mm. Il n’est pas demandé de revacciner en cas de
test négatif.
HEPATITE B (GENHEVAC, ENGERIX B10 ou B20, HBVAXPRO, HBVAX DNA5, TWINRIX)
Nom du vaccin
Schéma vaccinal
classique
M0-M1-M6
1ère injection
2ème injection
3ème injection
Schéma vaccinal
accéléré
J0-J7-J21 +rappel à un
an
1ère injection
2ème injection
3ème injection
rappel
1ère injection
2ème injection
3ème injection
rappel
Autre schéma
! ACT-Hib est un vaccin
anti méningite à
haemophilus
Taux d’anticorps Anti HBS :
Date (jj/m/an)
Date d’injection
Taux d’anticorps Anti HBC si anticorps HBS < 100 :
Résultats en UI/ml
Date (jj/m/an)
Résultats en UI/ml
ROUGEOLE-OREILLONS-RUBEOLE / VARICELLE
Nom du vaccin
ère
1 injection
2ème injection
Varicelle contractée :
 Oui Date : ……………….
 Non
Rougeole contractée :
 Oui Date : ……………….
 Non
MENINGOCOQUE NON B : vaccin recommandé pour les moins de 24 ans
Nom du vaccin
Certificat établi le………………………………………………… à ………………………………………….
Cachet du Médecin

Dossier concours d`ambulanciers 2017 - IFA La Roche sur Yon

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