Cas clinique

Cas clinique
-
homme
80 ans
certificat d’études
chef d’entreprise (Sté de transports)
retraite à 65 ans
veuf depuis 8 ans
vit avec sa fille + un petit-fils
Antécédents :
. tabagisme ancien, HTA, hypercholestérolémie,
surcharge pondérale
. athérome carotidien (chir carotide int D, 4 ans)
. cardiopathie ischémique (endoprothèse IVA, 4 ans)
. BAV 3 Æ Pace maker
. adénome de prostate
Traitement en cours :
. Plavix, Sotalol, Elisor
. Omix
. Pariet
. Lysanxia
Symptômes :
- Plainte mnésique
. rapportée par sa fille
. ancienne de 7 ans
. apparition insidieuse
. aggravation lentement régulière
- Pas de trouble psychique ni comportemental
- Pas de trouble du sommeil ni de ronchopathie
Vie quotidienne :
- pas de dépendance aux 6 ADL
- dépendance pour les 5 IADL
(réchauffe des repas préparés, règle dépenses quotidiennes)
- diminution des activités de jardinage
- sorties quotidiennes à l’extérieur
(pas d’aide mécanique, pas de chute)
- pas de désorientation, connaît son adresse
- poursuite de la conduite automobile
(accident l’année précédente, torts partagés)
Examen clinique :
- surcharge pondérale modérée
(BMI = 29 kg/m2)
- PA 120/80 stable à l’orthostatisme
- cœur régulier 78/min
- pas d’insuffisance cardiaque clinique
- pas de déficit sensoriel (lunettes)
- examen neurologique normal
- appui monopodal < 5 secondes à gauche
- pas d’item anxieux ni dépressif
Bilan neuro-psychologique de repérage :
• MMSE = 23 / 30
( date, saison, adresse, calcul –2, rappel –1, ordre triple –1)
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5 mots = 7 / 10 = (4+0) + (2+1)
horloge : échec
fluences catégorielles effondrées (6 sur 2 min)
fluences formelles conservées (15 sur 2 min)
BREF = 16 / 18 (contrôle inhibiteur –2)
anosognosie (Mc Nair patient = 4/45 ; fille = 32/45)
Bilan neuro-psychologique :
- pas de désorientation temporo-spatiale
- trouble de l’encodage (9/16)
- paraphasies sémantiques
- trouble de l’attention sélective
- troubles des praxies idéomotrices
- troubles visuo-constructifs
- légers troubles dysexécutifs
- anosognosie
• Test de l’horloge :
• Copie du cube :
• Copie de la figure de Rey ( 22/36, type V ) :
• Figure de Rey : programme de copie
• TMT B :
Réalisé en 10 min
Phrase du MMSE :
Frise de Luria :
TDM cérébrale sans injection :
. leucoaraïose modérée
. atrophie cortico-sous corticale modérée
Echo-doppler cervical :
. athérome modéré, fibrose modérée
. pas de répercussion hémodynamique
Biologie : pas d’anomalie sauf :
. Gly = 6,6 mmol/l
. PSA = 2 N
Consultation de synthèse :
- Questions de la fille :
. risques de la conduite automobile ?
. risques de la pratique du tir et de la chasse ?
. crainte de troubles psychiques et comportementaux.
- Mécontentement du patient / intrusion dans sa vie :
. se considère parfaitement apte pour ces activités
(la preuve, le médecin traitant vient de renouveler
le certificat médical pour le club de tir…)
. exprime son souhait d’interrompre la consultation
et le suivi proposé.
Les problèmes :
L
¾découverte fortuite de la pratique du tir
(la rechercher par l’interrogatoire)
> risques liés à la présence d’armes à feu ?
(au domicile, à l’extérieur)
> anosognosie Æ incompréhension et opposition :
respect de la volonté du patient, secret professionnel
/ risques encourus par le patient et son entourage
• Les risques / règles de précaution :
- entretien, stockage et manipulation de l’arme
- respect des règles de sécurité
(pas de tir, déroulement d’une battue…)
- identification et visée de la cible
- désorientation spatiale
- chute et risque de tir fortuit
- nécessaires calme et discernement
• Les risques / troubles psycho-comportementaux :
- crainte d’une réaction catastrophe à l’annonce
du diagnostic et présence d’une arme à feu :
Æ Comment évaluer la réaction du patient à
l’annonce du diagnostic ?
- crainte d’utilisation malencontreuse en cas
d’agitation, délire, hallucinations, dépression,
anxiété, irritabilité, désinhibition, euphorie …
• Comment évaluer et justifier le risque ?
Modalités de l’examen médical pour établir
le certificat médical autorisant le tir ?
• Quelles sont les responsabilités :
- dans le signalement du risque
. comment ? à qui ?
. si le patient refuse l’évaluation médicale
- en cas d’accident
• Peut-on continuer à conseiller l’aidant
alors que le patient a refusé le suivi médical ?