MÉDICAMENTS ET GROSSESSE

MÉDICAMENTS
ET GROSSESSE
THALIDOMIDE - DES
2 À 4% DES ENFANTS NAISSENT
AVEC UNE MALFORMATION
• 70 % : cause inconnue
• 25 % : cause génétique
•
- 10 à 20 % : maladie héréditaire
•
- 3 à 5 % : aberration chromosomique
• 10 % : embryopathies
•
- 4 à 5 % : cause médicamenteuse ou toxique
•
- 2 à 3 % : cause infectieuse
•
- 2 % : cause métabolique
•
- moins de 1 % : radiations ionisantes
Wilson 1977
OÙ COMMENCE LA
MALFORMATION ?
• Imprécision des limites de la notion de malformation
• Reconnaissance des malformations à la naissance ou
plus tardivement
• Inclusion ou non des effets à terme (cancérogenèse
par exemple).
Taux pouvant aller jusqu’à 10 % si on inclut les
anomalies mineures.
L ’EFFET D’UN MÉDICAMENT
SUR LE FŒTUS DÉPEND DE
PLUSIEURS FACTEURS :
• molécule,
• biodisponibilité,
• âge gestationnel,
• durée de l’exposition,
• statut maternel,
• exposition intercurrente à d’autres toxiques
PARAMÈTRES MATERNELS
Résorption
pH gastrique les 2 premiers trimestres (résorption
du paracétamol)
Distribution
Liaison aux protéines plasmatiques augmentation
de la fraction libre du médicament
Élimination rénale
Clairance créatinine au 3° trimestre
PARAMÈTRES
PLACENTAIRES
• Le placenta n’est pas une barrière
• Diffusion passive
• Le passage fait intervenir :
- liposolubilité,
- état d’ionisation,
- liaison aux protéines plasmatiques (seul
la fraction libre traverse),
- poids moléculaire
MAIS ATTENTION LES
MÉCANISMES DE TOXICITÉ SONT
COMPLEXES ET PEU CONNUES
La toxicité ne se limite pas aux seuls
médicaments traversant la barrière placentaire
Questran® : Hypovitaminose A,D,K
Pansements gastriques antiacides : Hypo Mg
PARAMÈTRES FŒTAUX
– shunt partiel du foie,
– court circuit de la circulation pulmonaire,
– barrière hémato-encéphalique immature
DONNÉES CONCERNANT LA
PÉRIODE D ’EXPOSITION
• Période pré-implantatoire : loi du tout ou rien
• Période embryonnaire : sensibilité maximale
• Période fœtale : croissance et de maturation
histologique et enzymatique
CERTAINS MÉDICAMENTS SONT
TOLÉRABLES PENDANT LA GROSSESSE
MAIS TOXIQUES CHEZ LE NOUVEAU-NÉ
Benzodiazépines et opiacés :
hypoventilation et apnées
Contre indiqués au 3ème trimestre
LIMITES DES ÉTUDES DE
TÉRATOGENICITÉ SUR
L’ANIMAL
On ne peut transposer à l’homme ce que l’on
observe chez l’animal …
• effets à faibles doses
• sensibilité d’espèce
Les malformations évidentes sont faciles à repérer
mais les troubles du comportement, d’apprentissage
ou de caractère sont plus difficiles à mettre en évidence
MÉTHODES D’ÉVALUATION
DU RISQUE
• Registres de malformations
• Études cas-témoins
– effectifs réduits, durée limitée, choix témoins
• Études comparatives de type cohorte
– Effectifs importants
– Prises multiples
• CRPV
PROBLÈME DU RECUEIL
STATISTIQUE
L ’effet fœtale doit être très inhabituel ou de grande
fréquence pour être repéré
Le médicament doit être suffisamment prescrit pour
que l ’augmentation de la pathologie soit
statistiquement perceptible
Le système de pharmacovigilance n ’est pas parfait
Les enquêtes épidémiologiques sont longues et
difficiles
RÔLE D ’UN CRPV :
ÉVALUER UN RAPPORT
BÉNÉFICE/RISQUE
Prospectif +++ : exploration du risque à propos d’une
grossesse en cours (exposition imprévue, risque
maximum)
Préventif = conseil thérapeutique avant grossesse
Exposition planifiée, Risque optimum
Rétrospectif = recherche de lien de causalité après
l’issue de la grossesse (enquête étiologique)
QUESTION PROSPECTIVE
Patiente traitée par Lexomil®.
Littérature controversée : fentes palatines
Études récentes : absence de tératogènicité
Préférer 1/2 vie courtes et sans métabolite actif
(Seresta®)
Risque de syndrome de sevrage
QUESTION PREVENTIVE
UNE FEMME ÉPILEPTIQUE
SOUHAITE UNE GROSSESSE
• Programmation pré-conceptionelle
• Choisir le médicament le plus ancien
• Mono thérapie
• Dose mini efficace
• Éviter les pics
• Surveillance taux plasmatiques
• Acide Folique, Vit ADEK pour les ind enzymatiques
• Prénatal : acétylcholinesterase, AFP, écho cœur, fente
LES AMBIGUITÉS DU VIDAL
Pour le même médicament :
on peut être amené à contre-indiquer la
prescription lorsque la grossesse est
connue
sans évoquer une IVG si le produit a été
pris sur une grossesse ignorée
PRESCRIPTION OF DRUGS
DURING PREGNANCY IN FRANCE
LACROIX ET AL. LANCET 2000 ; 356 : 1735-6
Analyse des ordonnances de 1000
femmes enceintes
99% des femmes ont pris un traitement…
En moyenne : 8 ordonnances au cours
de la grossesse
et 13,6 différents types de principes actifs
… sans compter l ’auto-médication
NOMBRE MOYEN DE
MÉDICAMENTS PRIS AU COURS
DE LA GROSSESSE
8
7
6
7
6
5
5
4
3
2
1
0
1er T
2ème T
3ème T
Lacroix et al. Lancet 2000;356:1735-6
Fer 75%
Gastro 70%
Dermato 63%
Antalgiques 62%
A : controlled studies in women do not
show risk to the fetus in first trimester
B: animal-reproduction studies do not
show risk to the fetus but there are no
controlled studies in pregnant women
C: studies in animals show adverse
effects on the fetus but there are non
controlled studies in women
D: positive evidence of human fetal risk
but benefits in pregnant women may be
acceptable despite the risk
X: studies in animals and human
beings show fetal abnormalities and the
risk
clearly outweights any possible benefit
SUPPLÉMENTATIONS
NON JUSTIFIÉES
• Calcium, Phosphore
• Fluor
• Magnésium
• Zinc
• Cuivre, Sélénium
• Vit
ANAES 1997
PRIMUM NON NOCERE
• Tout médicament inutile est dangereux
• Mono-thérapies
• Doses minimales et suffisantes
• Choisir les médicaments les plus anciens
• Attendre la naissance de l ’enfant si non urgent