L`Assurance dépendance

L’Assurance dépendance
Pascal Beidler, assistant social
Service Qualité, chargé de coordination et de liaison auprès de la
Cellule d’évaluation et d’orientation
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Historique
Loi du 19 juin 1998 portant introduction d’une
assurance dépendance, en vigueur depuis le 1er
janvier 1999
Modification de la loi (23 décembre 2005),
dispositions en vigueur en date du 1er janvier 2007
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Amélioration de la protection sociale
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Amélioration de la protection
sociale
 L’assurance dépendance complète et améliore la
protection sociale en couvrant le risque de perte
durable de l’autonomie
 Reconnaissance de la dépendance comme un
nouveau risque de la sécurité sociale au même
titre que la maladie, l’accident de travail, l’invalidité
et la vieillesse
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Amélioration de la protection
sociale
 Même champ d’application que l’assurance
maladie
 Toutes les personnes qui sont assurées à
l’assurance maladie sont protégées contre le
risque de dépendance
 La loi sur l’assurance dépendance concerne toutes
les personnes dépendantes quel que soit leur âge
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Amélioration de la protection
sociale
 Création d’un droit inconditionnel
Indépendamment de sa situation financière,
toute personne dépendante a accès aux
aides et soins dont elle a besoin.
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L’organisation de l’assurance
dépendance
 CNS : Caisse nationale de santé
• Organisme gestionnaire
• Prise de décision individuelle sur base des avis
émis par la CEO
• Gestion du budget
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L’organisation de l’assurance
dépendance
 CEO : Cellule d’évaluation et d’orientation
• Mission de constater l’état de dépendance et d’établir un
plan de prise en charge individualisé.
• Mission de contrôler la qualité des prestations fournies
ainsi que l’adéquation entre les prestations dispensées
et les besoins de la personne dépendante.
• Mission d’orientation et d’information du demandeur et
de son entourage
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Définition de la dépendance
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Définition de la dépendance
Est considérée dépendante toute personne qui,
par suite d'une maladie physique, mentale ou
psychique ou d'une déficience de même nature,
a un besoin important et régulier d'assistance
d'une tierce personne pour les actes essentiels
de la vie (AEV), c’est-à-dire dans les domaines
de l’hygiène corporelle, de la nutrition et de la
mobilité.
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Définition de la dépendance
Pour les enfants, jusqu’à l’âge de huit ans
accomplis, la détermination de l’état de
dépendance se fait en fonction du besoin
supplémentaire d’assistance d’une tierce
personne par rapport à un enfant du même âge
sain de corps et d’esprit
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Définition de la dépendance
Le concept central de la définition:
le besoin d’aide d’une
tierce personne
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Définition de la dépendance
limitée quant à son objet (élément de finalité)
le besoin d’aide doit porter sur les actes
essentiels de la vie (AEV):
les domaines de la nutrition, de l’hygiène
corporelle et de la mobilité
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Définition de la dépendance
La loi précise les différentes formes que peut
prendre l’assistance de la tierce personne:
• effectuer en tout ou en partie à la place de la
personne dépendante les AEV
• surveiller ou soutenir la personne
dépendante en vue de permettre l’exécution
autonome des AEV
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Définition de la dépendance
Le besoin d’aide d’une tierce personne
doit être généré par une cause médicale
(élément de causalité) :
le besoin d’aide doit être la conséquence d’une
maladie ou d’un handicap (maladie physique,
mentale ou psychique ou d'une déficience de
même nature)
le grand âge n’est pas à lui seul une cause
permettant de justifier la dépendance.
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Définition de la dépendance
Le besoin d’aide d’une tierce personne
doit présenter une intensité définie
(élément de seuil) :
Il faut que la personne ait un besoin important et
régulier d’assistance d’une tierce personne
L’aide nécessaire doit représenter un minimum
de 3,5 heures par semaine (seuil d’entrée).
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Définition de la dépendance
Le besoin d’aide d’une tierce personne
doit présenter une durée définie (élément
de durée):
Il faut que l’état de dépendance dure, suivant
toute probabilité plus de 6 mois ou soit
irréversible.
L’assurance dépendance vise la dépendance
permanente, définitive, irréversible.
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Définition de la dépendance
Cause: maladie
physique, mentale ou
psychique ou déficience
de même nature
Le concept central de la
définition:
le besoin d'aide d'une tierce
personne
Objet: limite quant
à la nature - un
besoin d'aide pour
les actes essentiels
de la vie
Seuil: limite
inférieure dans
l'intensité - besoin
représentant 3,5
heures par semaine
Durée: limite
inférieure dans le
temps - besoin pour
une durée prévisible
de six mois
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ATTENTION:
• Avoir uniquement besoin d’aide pour les
tâches domestiques ne suffit pas pour
être dépendant
• Introduire une demande préventive est un
‘mauvais calcul’
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Démarche à faire: la demande
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Démarche à faire: la demande
Le formulaire de demande (fr/all) est
disponible auprès:
 de la Caisse nationale de santé (CNS)
 de la Cellule d’évaluation et d’orientation
(CEO)
 site internet: www.mss.public.lu, rubrique
dépendance
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Démarche à faire: la demande
 La demande doit être accompagnée d’un
rapport établi par le médecin traitant (R20)
 Le médecin est payé directement par
l’assurance dépendance (sans frais pour la
personne)
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Démarche à faire: la demande
 Droit aux prestations (si seuil atteint) à partir
de la date où les 2 formulaires sont
parvenus à la CNS
 Les demandeurs reçoivent un accusé de
réception avec la date de début droit
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Démarche à faire: la demande
 Si la personne est reconnue dépendante
selon la définition légale, les prestations lui
sont accordées rétroactivement jusqu’à la
date de début droit.
 Si la personne n’est pas reconnue comme
dépendante, les frais générées par
l’intervention d’un prestataire (réseau d’aides
et de soins / établissement à séjour continu)
sont à sa charge.
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Démarche à faire: la demande
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L’évaluation de la dépendance
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L’évaluation de la dépendance
 L’évaluation de la dépendance a pour objectif
• de déterminer la cause de la dépendance
• de décrire le besoin en aides et soins de la
personne dépendante
• de décrire l’environnement de la personne
dépendante
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La détermination des aides et soins
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La détermination des aides et
soins
 le dossier est examiné par une équipe
multidisciplinaire
 les aides et soins spécifiques pour chaque
personne dépendante sont retenus et transcrits
dans un relevé : un plan de prise en charge
individualisé est établi
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Les prestations
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Les prestations
Personne dépendante
domicile
privé
établissement
d’aide et de
soins
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Les prestations
•
•
•
•
•
aides et soins pour les actes essentiels de la vie
aide pour les tâches domestiques
activités de soutien
activités de conseils (à domicile)
produits nécessaires aux aides et de soins
Sans condition de seuil:
• prise en charge d’aides techniques ( achat ou location)
• adaptations du logement à domicile
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Les actes essentiels de la vie
(AEV)
 Dans le domaine de l’hygiène corporelle: se laver, assurer
son hygiène buccale, soigner sa peau et ses téguments,
éliminer
 Dans le domaine de la nutrition: la préparation en vue de
l’absorption d’une alimentation adaptée et l’assistance pour
l’absorption de cette alimentation
 Dans le domaine de la mobilité: exécuter le transfert et les
changements de position, s’habiller et se déshabiller, se
déplacer, se tenir dans une posture adaptée, monter et
descendre les escaliers, sortir du logement et y rentrer
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Les activités de soutien
 L’objectif de ces activités est d’entretenir les
capacités fonctionnelles, motrices, cognitives et
psychiques en vue d’exécuter les AEV:
• Soutien individuel
• Activités en groupe
• Garde individuelle
• Courses et démarches administratives
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Les activités de conseil
 Conseils individuels
 Conseils entourage
• limitées au début de la prise en charge, pour
une durée déterminée (max. de 8 heures par
demande)
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Les produits nécessaires aux
aides et soins
 il s ’agit de protections pour incontinence: la
personne reçoit un forfait mensuel
(actuellement 111 € - montant indexé)
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Mesure à l’égard de l’aidant
informel
 mesure d’aide à l’égard de l’aidant informel
(à domicile) :
• prise en charge de la cotisation à l’assurance
pension
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Les prestations: PN et PE
 dans le cadre du domicile
• Prestations en nature : aides et soins apportés
par des professionnels. L’AD les paie
directement au service en question
• Prestations en espèces : somme d’argent
versée au bénéficiaire destinée à lui permettre
de dédommager la personne de l’entourage qui
lui apporte les aides et soins
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Les prestations : PN et PE
• Prestations combinées : une part de
prestations en nature et une part de prestations
en espèces ( plan de partage)
Une personne peut ainsi recevoir des aides et
soins par un service professionnel et en même
temps, une prestation en espèces
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La décision
 La décision est prise par la CNS sur base de
l’avis de la CEO
 Elle est accompagnée du plan de prise en
charge
 Le plan de prise en charge est également
communiqué au demandeur et au prestataire
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Le recours
 Si la personne n ’est pas d’accord avec la
décision, elle peut introduire un recours
auprès de la CNS (délai de 40 jours)
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Demande de révision des
prestations
 Recevable après un délai de six mois (sauf
en cas de changement fondamental des
circonstances)
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Aides techniques
Adaptation du logement
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Mise à disposition des aides
techniques
 Helpline CEO « Aides techniques »
• Téléphone 247-86040
Fax 247-86055
• Permanence téléphonique
lundi et vendredi
de 8h30 à 11h30 et de14h à 17h
mercredi
de 14h à 17h
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Mise à disposition des aides
techniques
 renseignements généraux sur les aides
techniques, adaptations de voiture et les
adaptations du logement
 commandes de certains types de matériel si
dossier existant à la CEO
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Mise à disposition des aides
techniques
 Demande écrite pour aides techniques/adaptation
du logement
• le requis de l’aide technique, de l’adaptation du
logement ou de l’adaptation voiture doit être constaté
par la CEO
• accord préalable à toute prise en charge ou travaux
• priorité aux aides techniques récupérables
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Mise à disposition des aides
techniques
 Seuil de dépendance non obligatoire
 Montants plafonds /délai de renouvellement
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Mode de prise en charge
Location
Acquisition
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Adaptation du logement
 Seuil de dépendance non obligatoire
 Montants plafond de 26000 €
Ex: douche de plain-pied, rampe en béton,
ascenseur
 Priorité aux aides techniques
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Adaptation du logement
 Adaptation d’un logement existant
 Construction d’un logement adapté
 Location - prise en charge du coût
supplémentaire de loyer
(max. de 300 euros par mois)
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Adaptation du logement
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Helpline CEO Secrétariat
 Permanence téléphonique assurée par le
secrétariat de la CEO
• Téléphone 247-86060
Fax 247-86061
• Tous les jours de 9h à 11h et de 14h à 16h
• Renseignements généraux
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Les bénéficiaires
 +/- 13 500 bénéficiaires - décembre 2014*
(2.5% de la population protégée résidente)
 2/3 vivent à domicile et 1/3 dans un établissement
d’aides et de soins
 2/3 de femmes et 1/3 d’hommes
 50% des personnes dépendantes sont âgées de
plus de 80 ans
 2/3 : prestations combinées
* actuellement ca.14 000
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Financement
 Budget de l’Etat (40% des dépenses)
 Autres ressources affectées (taxe électricité)
 Le solde: financé par une contribution dépendance
• due par toutes les personnes assurées en
matière d’assurance maladie;
• contribution dépendance = 1,4 % du revenu;
• pas de minimum ni de maximum cotisable
• abattement correspondant à 1/4 du SSM
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 Rapport général sur la sécurité sociale
www.mss.public.lu
rubrique « publications »
57
Merci pour votre attention !
[email protected]
58
Informations
www.mss.public.lu
 Formulaire de demande
www.mss.public.lu/formulaires/form_dependance/index.html
 Guide pratique (en fr, all, angl et port.)
www.mss.public.lu/publications/dependance/index.html
 Questions fréquentes (en fr et lux)
www.mss.public.lu/functions/faq/faq_dependance/index.html
 Coordonnées collaborateurs CEO
www.mss.public.lu/acteurs/org_ceo/index.html
 Rapport général sur la sécurité sociale
www.mss.public.lu/publications/rapport_general/index.html
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Législation : www.secu.lu
 Législation:
www.secu.lu/legis
 Règlement grand-ducal du 21 décembre 2006 fixant les modalités
spécifiques de la détermination de la dépendance chez l’enfant :
www.secu.lu/legis/legis/DR20061221_enfant.html
 Règlement grand-ducal du 22 décembre 2006 déterminant:
1. les modalités et les limites de la prise en charge des aides
techniques par l’assurance dépendance;
2. les modalités et les limites de la prise en charge des adaptations du
logement par l’assurance dépendance;
www.secu.lu/legis/legis/DR20061222_aidestech.html
 Règlement grand-ducal du 22 décembre 06
Les aides techniques prises en charge par l’assurance dépendance
sont celles inscrites sur la liste suivante:
www.secu.lu/legis/legis/A_2006_240_dep_aidestech_annexe.pdf
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Liens utiles
 Caisse Nationale de Santé : www.cns.lu
 Centre commun de la sécurité sociale : www.ccss.lu
Cotisation caisse de pension – aidant informel
formulaire « déclaration d’une occupation dans un ménage privé »
 Caisse Nationale des Prestations Familiales :
www.cnpf.lu
 SMA (service moyens et accessoires) : www.sma.lu
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