Semper Luxembourg - DSB Communication sa

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N°85 - novembre 2016
Dossier
Oncologie
Connexions
Mourir dignement est un droit
histoire de la médecine
Les patients et leurs livres
Evasion
Si l’Alsace m’était contée
Dr Serge Ginter
Gynécologue
Semper Luxembourg vous offre des exemplaires du roman Max Perkins, de A. Scott Berg,
et du roman Le Niçois, de Joann Sfar.
Lixiana n’est pas recommandé chez les patients atteints d’insuffisance hépatique sévère. Chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère à modérée, la dose recommandée de Lixiana est de 60 mg en une
seule prise par jour. Lixiana doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d’insuffisance hépatique légère à modérée. Les patients présentant des élévations des enzymes hépatiques (ALAT/ASAT > 2 x LSN) ou de
la bilirubine totale ≥ 1,5 x LSN étaient exclus des études cliniques. Lixiana doit donc être utilisé avec prudence
dans cette population. Un bilan hépatique doit être réalisé avant l’instauration du traitement par Lixiana. Poids :
Chez les patients pesant ≤ 60 kg, la dose recommandée de Lixiana est de 30 mg en une seule prise par jour.
Patients âgés : Aucune réduction de la dose n’est nécessaire. Sexe : Aucune réduction de la dose n’est nécessaire. Administration concomitante de Lixiana avec des inhibiteurs de la glycoprotéine P (P gp) : Chez les patients
recevant de façon concomitante Lixiana et les inhibiteurs de la P gp suivants : ciclosporine, dronédarone, érythromycine ou kétoconazole, la dose recommandée de Lixiana est de 30 mg en une seule prise par jour. Aucune
réduction de la dose n’est nécessaire en cas d’administration concomitante d’amiodarone, de quinidine ou de
vérapamil. L’utilisation de Lixiana avec d’autres inhibiteurs de la P gp, dont les inhibiteurs de la protéase du VIH,
n’a pas été étudiée. Population pédiatrique : La sécurité et l’efficacité de Lixiana chez les enfants et adolescents
âgés de moins de 18 ans n’ont pas été établies. Aucune donnée n’est disponible. CONTRE INDICATIONS :
Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients. Saignement évolutif cliniquement significatif. Atteinte
hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif. Lésion ou maladie, si considérée comme étant à risque significatif de saignement majeur. Cela peut comprendre : ulcération
gastro intestinale en cours ou récente, présence de tumeurs malignes à haut risque de saignement, lésion cérébrale ou rachidienne récente, chirurgie cérébrale, rachidienne ou ophtalmologique récente, hémorragie intracrânienne récente, varices œsophagiennes connues ou suspectées, malformations artérioveineuses, anévrismes
vasculaires ou anomalies vasculaires majeures intrarachidiennes ou intracérébrales. Hypertension artérielle
sévère non contrôlée. Traitement concomitant avec tout autre anticoagulant, par exemple héparine non fractionnée (HNF), héparines de bas poids moléculaire (énoxaparine, daltéparine, etc.), dérivés de l’héparine (fondaparinux, etc.), anticoagulants oraux (warfarine, dabigatran etexilate, rivaroxaban, apixaban, etc.), sauf dans des circonstances spécifiques de relais de traitement anticoagulant (voir rubrique 4.2) ou en cas d’administration d’HNF
aux doses nécessaires pour le maintien de la perméabilité d’un cathéter central veineux ou artériel. Grossesse et
allaitement. - EFFETS INDESIRABLES : La sécurité de l’edoxaban a été évaluée dans deux études de phase III
menées chez 21 105 patients présentant une FANV (étude ENGAGE AF TIMI 48) et 8 292 patients présentant un
ETEV (TVP et EP) (étude Hokusai VTE). L’exposition moyenne à l’edoxaban 60 mg (incluant la dose réduite de 30
mg) était de 2,5 ans chez les 7 012 patients de l’étude ENGAGE AF TIMI 48 et de 251 jours chez les 4 118 patients de l’étude Hokusai VTE. Des effets indésirables ont été observés chez 2 256 patients (32,2 %) traités par
l’edoxaban 60 mg (et à la dose réduite de 30 mg) dans l’étude ENGAGE AF TIMI 48 et 1 249 patients (30,3 %)
dans l’étude Hokusai VTE. Dans les deux études, les effets indésirables les plus fréquents liés aux saignements
rapportés avec l’edoxaban 60 mg sur la base des termes évalués par un comité d’adjudication étaient
l’hémorragie des tissus mous sous cutanés (jusqu’à 5,9 %) et l’épistaxis (jusqu’à 4,7 %), tandis que l’hémorragie
vaginale était l’effet indésirable lié aux saignements le plus fréquent (9,0 %) dans l’étude Hokusai VTE seulement.
Les saignements peuvent survenir dans tous les sites/organes et peuvent être sévères, voire fatals. Les autres
effets indésirables fréquents de l’edoxaban étaient : anémie, rash et anomalies du bilan hépatique. La liste des
effets indésirables rapportés dans les deux études pivots de phase III menées chez des patients présentant un
ETEV (TVP et EP) (étude Hokusai VTE) et une FANV (étude ENGAGE AF TIMI 48) combinées pour les deux indications. Les effets indésirables sont présentés par classe de systèmes d’organes et fréquence selon la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10
000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données
disponibles). Fréquent : Anémie, épistaxis, hémorragie gastro intestinale basse, hémorragie gastro intestinale
haute, hémorragie buccale/pharyngée, nausées, élévation de la bilirubinémie, élévation des gamma-glutamyltransférases, hémorragie des tissus mous sous cutanés, rash, prurit, hématurie macroscopique/hémorragie
urétrale, hémorragie vaginale1, hémorragie au site de ponction, anomalies du bilan hépatique. Peu fréquent :
Hypersensibilité, hémorragie intracrânienne (HIC), hémorragie conjonctivale/sclérale, hémorragie intraoculaire,
autres hémorragies, hémoptysie, élévation de la phosphatase alcaline sanguine, élévation des transaminases,
élévation de l’aspartate aminotransférase, urticaire, hémorragie du site opératoire. Rare : Réaction anaphylactique, Œdème allergique, hémorragie sous arachnoïdienne, hémorragie péricardique, hémorragie rétropéritonéale,
hémorragie intramusculaire (sans syndrome de compression des loges), hémarthrose, hémorragie sous durale,
hémorragie peropératoire. (1 Les taux de notification sont basés sur la population féminine des études cliniques.
Des saignements vaginaux ont été rapportés fréquemment chez les femmes âgées de moins de 50 ans, tandis
qu’ils ont été peu fréquents chez les femmes de plus de 50 ans). Description de certains effets indésirables : En
raison du mode d’action pharmacologique du produit, l’utilisation de Lixiana peut être associée à un risque accru
de saignement occulte ou apparent au niveau de tout organe ou tissu, ce qui peut entraîner une anémie posthémorragique. Les signes, les symptômes et la sévérité (y compris les évolutions fatales) dépendront de la localisation et du degré ou de l’étendue du saignement et/ou de l’anémie (voir rubrique 4.9, Prise en charge des
saignements). Au cours des études cliniques, des saignements des muqueuses (par exemple épistaxis, saignement gastro intestinal, génito urinaire) et des anémies ont été observés de manière plus fréquente durant le traitement au long cours par l’edoxaban comparé au traitement par AVK. Si nécessaire, des dosages de
l’hémoglobine/de l’hématocrite pourraient permettre de détecter un saignement occulte, en complément d’une
surveillance clinique appropriée. Le risque de saignement peut être augmenté chez certains groupes de patients,
par exemple, en cas d’hypertension artérielle sévère non contrôlée et/ou de traitement concomitant modifiant
l’hémostase (voir Risque hémorragique à la rubrique 4.4). Les saignements menstruels peuvent être amplifiés et/
ou prolongés. Des complications hémorragiques peuvent se manifester sous forme de faiblesse, de pâleur, de
sensations vertigineuses, de céphalées ou de gonflements inexpliqués, de dyspnée et d’état de choc inexpliqué.
Des complications connues, secondaires à une hémorragie sévère, telles qu’un syndrome de compression des
loges et une insuffisance rénale due à l’hypoperfusion, ont été rapportées sous Lixiana. Par conséquent,
l’éventualité d’une hémorragie doit être envisagée lors de l’évaluation de toute affection chez un patient sous
anticoagulant. Déclaration des effets indésirables suspectés : La déclaration des effets indésirables suspectés
après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/
risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via : Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, Division Vigilance, EUROSTATION II, Place Victor Horta, 40/ 40,
B-1060 Bruxelles, www.afmps.be, [email protected] - TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE
MISE SUR LE MARCHÉ : Daiichi Sankyo Europe GmbH, Zielstattstrasse 48, 81379 Munich, Allemagne – SUR
PRESCRIPTION MEDICALE - DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE: 17 OCTObRE 2015.
Références:
1. Giugliano RP et al. NEJM 2013;369(22):2093-2104. 2. The Hokusai-VTE Investigators. NEJM 2013;369(15):1406-1415. 3. LIXIANA®, résumé des caractéristiques
du produit, octobre 2015. FANV: fibrillation auriculaire non valvulaire; EP: embolie pulmonaire; TVP: thrombose veineuse profonde; TEV: Thrombo-Embolie Veineuse.
LU-2016-007: Date de dernière révision: mai 2016
Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté - LIXIANA
15 MG - LIXIANA 30 MG - LIXIANA 60 MG, COMPRIMES PELLICULES - COMPOSITION : Lixiana 15 mg : chaque comprimé pelliculé contient 15 mg d’edoxaban (sous forme de tosilate).Lixiana 30 mg : chaque comprimé
pelliculé contient 30 mg d’edoxaban (sous forme de tosilate).Lixiana 60 mg : chaque comprimé pelliculé contient
60 mg d’edoxaban (sous forme de tosilate) - FORME PHARMACEUTIQUE : Comprimé pelliculé - INDICATIONS :
Prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de l’embolie systémique chez les patients adultes atteints de
fibrillation atriale non valvulaire (FANV) et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque tels que : insuffisance
cardiaque congestive, hypertension artérielle, âge ≥ 75 ans, diabète, antécédent d’AVC ou d’accident ischémique
transitoire (AIT). Traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l’embolie pulmonaire (EP) et prévention
de la récidive de TVP et d’EP chez les patients adultes. POSOLOGIE : Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique : La dose recommandée d’edoxaban est de 60 mg en une seule prise par jour. Chez les patients présentant
une FANV, le traitement par l’edoxaban doit être poursuivi à long terme. Traitement de la TVP et de l’EP et prévention de la récidive de TVP et d’EP (ETEV) : La dose recommandée d’edoxaban est de 60 mg en une seule prise
par jour après administration initiale d’un anticoagulant par voie parentérale pendant au moins 5 jours. L’edoxaban
et l’anticoagulant parentéral initial ne doivent pas être administrés simultanément. Pour le traitement de la TVP et
de l’EP (évènements thromboemboliques veineux, ETEV) et la prévention de la récidive d’ETEV, la durée du traitement sera personnalisée après une évaluation rigoureuse du bénéfice du traitement par rapport au risque de
saignement. Une durée de traitement courte (au moins 3 mois) sera basée sur la présence de facteurs de risque
transitoires (par exemple chirurgie récente, traumatisme, immobilisation) et des durées plus longues doivent être
envisagées en présence de facteurs de risque permanents ou d’une TVP ou d’une EP idiopathique. Dans la FANV
et les ETEV, la dose recommandée d’edoxaban est de 30 mg en une prise par jour chez les patients présentant
un ou plusieurs des facteurs cliniques suivants : insuffisance rénale modérée ou sévère (clairance de la créatinine
[ClCr] de 15 à 50 ml/min) ; poids faible ≤ 60 kg ; traitement concomitant par les inhibiteurs de la glycoprotéine P
(P gp) suivants : ciclosporine, dronédarone, érythromycine ou kétoconazole. Synthèse de la posologie dans la
FANV et les ETEV (TVP et EP) : Dose recommandée : 60 mg en 1 seule prise par jour. Dose recommandée chez
les patients présentant un ou plusieurs des facteurs cliniques suivants : Insuffisance rénale : Modérée ou sévère
(ClCr de 15 à 50 ml/min) 30 mg en 1 seule prise par jour ; Poids faible (≤ 60 kg ) : 30 mg en 1 seule prise par jour.
Inhibiteurs de la P gp (Ciclosporine, dronédarone, érythromycine, kétoconazole) : 30 mg en 1 seule prise par jour.
Oubli d’une dose : En cas d’oubli d’une dose de Lixiana, la dose doit être prise immédiatement et le traitement
doit être poursuivi le lendemain à la dose prescrite en une prise par jour. Le patient ne doit pas prendre deux fois
la dose prescrite le même jour pour compenser une dose oubliée. Relais du traitement par Lixiana : Un traitement
anticoagulant continu est important chez les patients présentant une FANV ou un ETEV. Dans certaines situations,
un changement de traitement anticoagulant peut être justifié. Relais par Lixiana : De Antivitamine K (AVK)à Lixiana :
Arrêter l’AVK et commencer le traitement par Lixiana lorsque l’INR (International Normalised Ratio) est ≤ 2,5. De
Anticoagulants oraux autres que les AVK (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) à Lixiana : Arrêter le dabigatran, le rivaroxaban ou l’apixaban et commencer le traitement par Lixiana au moment prévu de la prochaine dose de
l’anticoagulant oral. De Anticoagulants parentéraux à Lixiana : Ces médicaments ne doivent pas être administrés
simultanément. Anticoagulants par voie sous cutanée (HBPM, fondaparinux) : arrêter l’anticoagulant sous cutané
et commencer le traitement par Lixiana au moment de la prochaine dose prévue de l’anticoagulant sous cutané.
Héparine non fractionnée (HNF) par voie intraveineuse : arrêter la perfusion et commencer le traitement par
Lixiana 4 heures plus tard. Relais du traitement de Lixiana : De Lixiana à Antivitamine K (AVK) : Il existe un risque
d’anticoagulation insuffisante lors du relais de Lixiana par un AVK. Une anticoagulation continue adéquate doit
être assurée lors du relais par un autre anticoagulant. Option par voie orale : chez les patients recevant une dose
de 60 mg, administrer une dose de Lixiana de 30 mg une fois par jour avec une dose d’AVK appropriée. Chez les
patients recevant actuellement une dose de 30 mg (en raison d’un ou plusieurs des facteurs cliniques suivants :
insuffisance rénale modérée à sévère [ClCr de 15 à 50 ml/min], poids faible ou administration concomitante de
certains inhibiteurs de la P gp), administrer une dose de Lixiana de 15 mg une fois par jour avec une dose d’AVK
appropriée. Les patients ne doivent pas recevoir une dose de charge d’AVK afin d’obtenir rapidement un INR
stable compris entre 2 et 3. Il est recommandé de tenir compte de la dose d’entretien de l’AVK et du fait que le
patient recevait ou non antérieurement un AVK ou d’utiliser un algorithme valide de traitement par AVK guidé par
l’INR conformément à la pratique locale. Une fois un INR ≥ 2,0 atteint, le traitement par Lixiana doit être arrêté.
Chez la majorité des patients (85 %), un INR ≥ 2,0 doit pouvoir être atteint dans les 14 jours de traitement concomitant par Lixiana et AVK. Après 14 jours, il est recommandé d’arrêter Lixiana et de continuer à ajuster la dose
d’AVK pour obtenir un INR compris entre 2 et 3. Pendant les 14 premiers jours de traitement concomitant, il est
recommandé de mesurer l’INR au moins 3 fois, immédiatement avant la prise de la dose quotidienne de Lixiana
afin de minimiser l’effet de Lixiana sur les mesures de l’INR. Le traitement concomitant par Lixiana et AVK peut
augmenter jusqu’à 46 % la valeur de l’INR mesuré après la dose de Lixiana. Option par voie parentérale : arrêter
le traitement par Lixiana et administrer un anticoagulant par voie parentérale et l’AVK au moment de la prochaine
dose prévue de Lixiana. Une fois un INR stable ≥ 2,0 atteint, arrêter l’anticoagulant parentéral et poursuivre le
traitement par AVK. De Lixiana à Anticoagulants oraux autres que les AVK : Arrêter le traitement par Lixiana et
commencer le traitement par l’anticoagulant non AVK au moment de la prochaine dose prévue de Lixiana. De
Lixiana à Anticoagulants parentéraux : Ces agents ne doivent pas être administrés simultanément. Arrêter le traitement par Lixiana et commencer le traitement par l’anticoagulant parentéral au moment de la prochaine dose
prévue de Lixiana. Populations particulières : Évaluation de la fonction rénale : La fonction rénale doit être évaluée
en calculant la clairance de la créatinine (ClCr) chez tous les patients avant l’instauration du traitement par Lixiana
afin d’exclure les patients atteints d’insuffisance rénale terminale (ClCr < 15 ml/min), d’utiliser la dose appropriée
de Lixiana chez les patients ayant une ClCr de 15 à 50 ml/min (30 mg en une seule prise par jour) et chez les
patients ayant une ClCr > 50 ml/min (60 mg en une seule prise par jour) et de décider de l’utilisation de Lixiana
chez les patients présentant une augmentation de la clairance de la créatinine. La fonction rénale doit être également évaluée lorsqu’une altération de la fonction rénale est suspectée pendant le traitement (par exemple en cas
d’hypovolémie, de déshydratation ou d’association avec certains médicaments). La méthode utilisée pour estimer
la fonction rénale (ClCr en ml/min) pendant le développement clinique de Lixiana était celle de Cockcroft-Gault. La
formule est la suivante: Pour la créatinine en μmol/l : (1,23 × (140 - âge [ans]) × poids [kg] (× 0,85 pour les femmes)) / (créatininémie [μmol/l]) Pour la créatinine en mg/dl : ((140 - âge [ans]) × poids [kg] (× 0,85 pour les femmes))
/ (72 × créatininémie [mg/dl]) Cette méthode est recommandée pour l’évaluation de la ClCr des patients avant et
pendant le traitement par Lixiana. Insuffisance rénale : Chez les patients présentant une insuffisance rénale légère
(ClCr > 50 - 80 ml/min), la dose recommandée de Lixiana est de 60 mg en une seule prise par jour. Chez les
patients présentant une insuffisance rénale modérée ou sévère (ClCr de 15 à 50 ml/min), la dose recommandée
de Lixiana est de 30 mg en une seule prise par jour. L’utilisation de Lixiana n’est pas recommandée chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT) (ClCr < 15 ml/min) ou sous dialyse. Insuffisance hépatique :
L’utilisation de Lixiana est contre indiquée chez les patients présentant une atteinte hépatique associée à une
coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif.
Nouveau
IndIqué* dans:
Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique en présence
de FANV et d’un ou plusieurs facteurs de risque
Traitement de la TVP et de l’EP**
Prévention de la récidive de TVP et d’EP**
en anticoagulation
LIXIaNa®
* chez les patients adultes ** après au moins 5 jours d’utilisation d’anticoagulant parentéral *** En cas de FANV, le principal critère d’évaluation de la sécurité dans l’étude
ENGAGE AF-TIMI 48 était l’incidence des saignements majeurs adjudiqués par comparaison avec le traitement par warfarine bien contrôlée. Dans le cas de la TEV, le principal
critère d’évaluation de la sécurité dans l’étude Hokusai-TEV était l’incidence des saignements cliniquement significatifs adjudiqués (comprenant les saignements majeurs et
les saignements non-majeurs cliniquement significatifs) par comparaison avec le traitement par warfarine bien contrôlée.
LU-2016-007: Date de dernière révision: mai 2016
Seul LIXIANA® combine:
• Efficacité prouvée vs warfarine1,2
• Réduction supérieure des saignements majeurs (FANV)
et cliniquement significatifs (TEV) vs warfarine
bien contrôlée1,2***
• Une prise par jour dans toutes les indications3
DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : Maalox Antacid® 200mg/400mg comprimés à croquer, Maalox Antacid® Sans Sucre 200mg/400mg
comprimés à croquer, Maalox Antacid® 230mg/400mg par 10ml suspension buvable, Maalox Antacid® 230mg/400mg par 4,3ml suspension
buvable. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Maalox Antacid® 230mg/400mg par 10ml Suspension buvable 10 ml de suspension
buvable (2 cuillères à café) contiennent 460 mg d’oxyde d’aluminium hydraté (= 230 mg d’oxyde d’aluminium), 400 mg d’hydroxyde de magnésium.
Excipient à effet notoire : 100,03 mg de sorbitol par 10 ml. Maalox Antacid® 230mg/400mg par 4,3ml Suspension buvable 4,3 ml de suspension
buvable (1 sachet) contiennent 460 mg d’oxyde d’aluminium hydraté (= 230 mg d’oxyde d’aluminium), 400 mg d’hydroxyde de magnésium.
Excipient à effet notoire : 3144 mg de saccharose et 200 mg de sorbitol par 4,3 ml. Maalox Antacid® 200mg/400mg Comprimés à croquer
1 comprimé à croquer contient 400 mg d’oxyde d’aluminium hydraté (= 200 mg d’oxyde d’aluminium), 400 mg d’hydroxyde de magnésium.
Excipient à effet notoire : 259,2 mg de saccharose et 125 mg de sorbitol par comprimé à croquer. Maalox Antacid® Sans Sucre 200mg/400mg
Comprimés à croquer 1 comprimé à croquer contient 400 mg d’oxyde d’aluminium hydraté (= 200 mg d’oxyde d’aluminium). 400 mg d’hydroxyde
de magnésium. Excipients à effet notoire : 157 mg de sorbitol et 632,62 mg de maltitol par comprimé à croquer.
PRIX PUBLICS CONSEILLÉS
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FORME PHARMACEUTIQUE : Maalox Antacid® 230mg/400mg par 10ml Suspension buvable : Suspension buvable. Maalox Antacid® 230mg/400mg par 4,3ml Suspension buvable :
Suspension buvable. Maalox Antacid® 200mg/400mg Comprimés à croquer : Comprimés à croquer. Maalox Antacid® Sans Sucre 200mg/400mg Comprimés à croquer : Comprimés à
croquer. DONNÉES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Traitement symptomatique de courte durée de l’acidité gastrique (pyrosis) et des douleurs gastriques. Posologie et mode
d’administration : Maalox Antacid® 200mg/400mg Comprimés à croquer, Maalox Antacid® Sans Sucre 200mg/400mg Comprimés à croquer, Maalox Antacid® 230mg/400mg par 4,3ml
Suspension buvable et Maalox Antacid® 230mg/400mg par 10ml Suspension buvable : - Adultes et enfants à partir de 12 ans : Selon l’intensité des symptômes: suspension en flacon
(230 mg/400 mg par 10 ml) : 2 à 4 cuillères à café (= 10 à 20 ml) par prise. Suspension en sachets (230 mg/400 mg par 4,3 ml) : 1 à 2 sachets (= 4,3 à 8,6 ml) par prise. Comprimés : 1 à
2 comprimés par prise. Sucer ou croquer les comprimés. Ces quantités doivent se prendre de préférence une heure après les repas et avant le coucher. Si nécessaire, prendre une dose
supplémentaire 2 heures plus tard, mais sans dépasser 7 prises par jour (ce qui correspond à 28 cuillères à café ou 14 sachets de suspension, ou à 14 comprimés à croquer par jour). Il faut
conseiller aux patients de consulter leur médecin si les symptômes d’une mauvaise digestion durent plus de 14 jours. Contre-indications : - Hypersensibilité aux substances actives ou à
l’un des excipients. - Maalox Antacid® est contre-indiqué chez les patients ayant une atteinte rénale sévère. - Maalox Antacid (Sans Sucre) 200 mg/400 mg comprimés à croquer et Maalox
Antacid suspensions buvable sont contre-indiqué chez les patients présentant une intolérance au fructose (maladie héréditaire rare). - Maalox Antacid 200 mg/400 mg comprimés à croquer
et Maalox Antacid 230 mg/400 mg par 4,3 ml de suspension buvable est contre-indiqué chez les patients présentant une intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose
et du galactose ou un déficit en sucrase/isomaltase (maladies héréditaires rares). Effets indésirables : - Affections du système immunitaire : Fréquence indéterminée (ne peut être estimée
sur la base des données disponibles): réactions d’hypersensibilité, telles que prurit, urticaire, angio-oedème et réactions anaphylactiques. - Affections gastro-intestinales : Peu fréquent : Les
effets indésirables du type constipation, propres à l’oxyde d’aluminium et du type diarrhée, propres à l’hydroxyde de magnésium sont sensiblement réduits du fait de l’association de ces deux
principes actifs. - Troubles du métabolisme et de la nutrition : Fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles): - Hypermagnésiémie, - Hyperaluminémie,
- Hypophosphatémie, lors de l’utilisation prolongée ou à doses élevées ou même à des doses normales du produit chez des patients qui suivent un régime pauvre en phosphore ou chez
des enfants de moins de 2 ans, pouvant induire une augmentation de la résorption osseuse, une hypercalciurie, une ostéomalacie. - Troubles généraux et anomalies au site d’administration:
Rare : réactions allergiques. Une rétention d’aluminium peut donner lieu à une neurotoxicité (encéphalopathie). Un traitement prolongé peut donner lieu à un déficit sévère en phosphates,
à une ostéomalacie et à une accumulation d’aluminium. En cas d’insuffisance rénale, une rétention de magnésium peut survenir, ce qui peut induire des troubles cardiovasculaires sur le
plan clinique. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Sanofi Belgium, Leonardo Da Vincilaan 19, 1831 Diegem. NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR
LE MARCHÉ : Maalox Antacid® 230mg/400mg par 10ml Suspension buvable en flacon: BE047476. Maalox Antacid® 230mg/400mg par 4,3ml Suspension buvable: BE411476. Maalox
Antacid® 200mg/400mg Comprimés à croquer : BE047467. Maalox Antacid® Sans Sucre 200mg/400mg Comprimés à croquer: BE411467. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION / DE
RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : 01/12/1971/ … DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE : Date d’approbation : 07/2016
410.15
Sans gluten - Sans parabènes
555.16
SABE.MAA.16.09.0347
GOÛT
CITRON
Max. 2 semaines
Pas de fortes doses
Edito
L’argumentation par l’absurde
Les économies dans le domaine de la santé ne sont pas nouvelles.
On assiste cependant actuellement dans des pays voisins à des mesures dont
le cynisme le dispute à la logique kafkaïenne. Ainsi, chez nos voisins belges, la
bien-nommée ministre Maggie De Block s’attire l’ire des médecins, des pharmaciens et des patients en décidant de ne plus rembourser une série de sprays
nasaux à base de corticoïdes.
Là où le raisonnement est scabreux, c’est lorsque ce déremboursement est justifié par... l’efficacité et la bonne tolérance de ces spécialités pharmaceutiques.
Notre consoeur De Block, riche d’avis d’experts, suggère donc qu’en déremboursant ces sprays et en autorisant leur délivrance libre par le pharmacien, on
diminuera la consommation abusive de décongestionnants nasaux (déjà non
remboursés et en délivrance libre). Dans le même temps, la ministre belge espère évidemment aussi décongestionner... les salles d’attente des généralistes,
et la charge concomitante en honoraires remboursés.
Le raisonnement peut se défendre car la stratégie d’automédication accompagnée par le pharmacien est effectivement une mesure de santé publique
intégrable à une ré-allocation des ressources. Là où le bât blesse, toutefois,
c’est qu’en l’espèce les corticoïdes nasaux sont dans bien des indications un
traitement chronique, prescrit pour des pathologies justifiant une évaluation
médicale.
On peut donc penser que la mesure, pour les patients belges, s’aligne sur
le non-remboursement et la délivrance libre d’autres traitements chroniques,
comme le paracétamol, pourtant reconnu comme première ligne d’antalgie
entre autres dans l’arthrose. Et que demain, d’autres classes thérapeutiques
connaîtront le même sort, pour peu qu’elles soient à la fois (relativement) peu
coûteuses et (relativement) dépourvues d’effets secondaires.
Colophon en page 62
Dr Eric Mertens
Semper Luxembourg - novembre 2016
Prix public : € 72,44
DÉNOMINATION DU MEDICAMENT : Prevenar 13 suspension injectable. Vaccin pneumococcique polyosidique conjugué (13-valent, adsorbé). COMPOSITION QUALITATIVE
du système immunitaire: Rare :Réaction d’hypersensibilité dont œdème facial, dyspnée, bronET QUANTITATIVE : 1 dose (0,5 ml) contient : Polyoside pneumococcique sérotype 1 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 3 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype
chospasme Affections du système nerveux: Peu fréquent :Convulsions (y compris convulsions
4 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 5 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 6A 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 6B 4,4μg ; Polyoside pneumococfébriles), Rare : épisode d’hypotonie-hyporéactivité Affections gastro-intestinales: Très frécique sérotype 7F 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 9V 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 14 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 18C 2,2μg ;
quent :Perte d’appétit Fréquent :Vomissement ; diarrhée Affections de la peau et du tissu sousPolyoside pneumococcique sérotype 19A 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 19F 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 23F 2,2μg, conjugué à la protéine veccutané: Fréquent : Eruption ; urticaire ou éruption de type urticarienne Troubles généraux et anomalies au site d’administration: Très fréquent : Fièvre ; irritabilité ; érythème, indutrice CRM197 et adsorbé sur phosphate d’aluminium (0,125 mg d’aluminium). FORME PHARMACEUTIQUE : Suspension injectable. Le vaccin se présente sous la forme d’une
ration/tuméfaction ou douleur/sensibilité au site de vaccination ; somnolence ; sommeil de mauvaise qualité Erythème ou induration/tuméfaction au site de vaccination de
suspension homogène blanche. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : Immunisation active pour la prévention des infections invasives, pneumonie et otite moyenne aiguë causées
2,5 cm–7,0 cm (après la dose de rappel et chez les enfants plus âgés [âgés de 2 à 5 ans]) Fréquent : Fièvre > 39°C ; altération des mouvements au site de vaccination (due à
par Streptococcus pneumoniae chez les nourrissons, les enfants et les adolescents âgés de 6 semaines à 17 ans. Immunisation active pour la prévention des infections invasives
la douleur) ; érythème ou induration/tuméfaction au site de vaccination de 2,5 cm–7,0 cm (après vaccination chez le nourrisson) Peu fréquent : Erythème, induration/tuméfaction
et de la pneumonie, causées par Streptococcus pneumoniae chez les adultes âgés de 18 ans et plus et les personnes âgées. Prevenar 13 doit être utilisé selon les recomman> 7,0 cm au site de vaccination ; pleurs Effets indésirables de Prevenar 13 depuis la commercialisation Bien que les effets indésirables suivants n’aient pas été observés
dations officielles qui tiennent compte du risque des infections invasives et de la pneumonie dans les différentes classes d’âge, des comorbidités sous-jacentes ainsi que de la
au cours des études cliniques chez le nourrisson et l’enfant avec Prevenar 13, ils sont considérés comme des effets indésirables de Prevenar 13, car ils ont été rapportés depuis
variabilité de l’épidémiologie des sérotypes en fonction des zones géographiques. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Les schémas vaccinaux avec Prevenar 13
la commercialisation. Ces effets indésirables provenant de la notification spontanée, les fréquences ne peuvent être déterminées et sont donc considérées comme non connues.
doivent suivre les recommandations officielles. Posologie Nourrissons et enfants âgés de 6 semaines à 5 ans Il est recommandé que les nourrissons qui ont reçu une première
Affections hématologiques et du système lymphatique: Lymphadénopathie (localisée à la région du site de vaccination) Affections du système immunitaire: Réaction anaphylacdose de Prevenar 13 terminent le schéma de vaccination avec Prevenar 13. Nourrissons âgés de 6 semaines à 6 mois Primovaccination en trois doses Le schéma vaccinal
tique/anaphylactoïde comprenant le choc ; angioedème Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Erythème polymorphe Troubles généraux et anomalies au site d’adminisrecommandé comprend quatre doses, de 0,5 ml chacune. La primovaccination chez le nourrisson comprend trois doses, la première dose étant généralement administrée à l’âge
tration : Urticaire au site de vaccination ; dermite au site de vaccination ; prurit au site de vaccination ; bouffée vasomotrice Information supplémentaire chez les populations
de 2 mois et avec un intervalle d’au moins un mois entre les doses. La première dose peut être administrée dès l’âge de six semaines. La quatrième dose (rappel) est recomparticulières: Apnée chez les grands prématurés (nés à 28 semaines de grossesse ou moins). Enfants et adolescents âgés de 6 à 17 ans La sécurité du produit a été évaluée
mandée entre l’âge de 11 et 15 mois. Primovaccichez 592 enfants âgés de 6 à 17 ans et 294 enfants
nation en deux doses Comme alternative, lorsque
âgés de 5 à 10 ans préalablement immunisés avec
Prevenar 13 est administré dans le cadre d’un proau moins une dose de Prevenar et chez 298 enfants
gramme de vaccination généralisé chez le nourrisâgés de 10 à 17 ans, qui n’avaient pas reçu de
son, un schéma à trois doses, de 0,5 ml chacune,
vaccin pneumococcique. Chez les enfants et adolespeut être utilisé. La première dose peut être adminiscents âgés de 6 à 17 ans , les effets indésirables les
trée à partir de l’âge de 2 mois puis une deuxième
plus fréquents étaient : Affections du système nerdose 2 mois plus tard. La troisième dose (rappel) est
veux : Fréquent : Céphalées Affections gastro-intesrecommandée entre l’âge de 11 et 15 mois. Prématinales: Très fréquent : Diminution de l’appétit Fréturés (< 37 semaines de gestation) Chez les prémaquent : Vomissement ; diarrhée Affections de la peau
turés, le schéma vaccinal recommandé comprend
et du tissu sous-cutané : Fréquent : Eruption cutanée
quatre doses, de 0,5 ml chacune. La primovaccina; urticaire ou éruption à type d’urticaire Troubles gétion chez le nourrisson comprend trois doses, la
néraux et anomalies au site d’administration : Très
première dose étant administrée à l’âge de 2 mois et
fréquent :Irritabilité ; érythème au site de vaccinaavec un intervalle d’au moins un mois entre les
tion ; induration/gonflement ou douleur/sensibilité
doses. La première dose peut être administrée dès
au site de vaccination ; somnolence ; sommeil de
l’âge de six semaines. La quatrième dose (rappel)
mauvaise qualité ; sensibilité au site de vaccination
est recommandée entre l’âge de 11 et 15 mois.
(dont limitation des mouvements) Fréquent : Fièvre Il
Nourrissons et enfants non vaccinés âgés ≥ 7 mois
est possible que d’autres effets indésirables, préalaNourrissons âgés de 7 à 11 mois Deux doses, de
blement observés chez des nourrissons et des en0,5 ml chacune, avec un intervalle d’au moins un
fants âgés de 6 semaines à 5 ans, soient applicables
mois entre les doses. Une troisième dose est recomà cette classe d’âge. Cependant, ils n’ont pas été
mandée au cours de la deuxième année de vie. Enobservés dans cette étude, peut-être en raison de la
fants âgés de 12 à 23 mois Deux doses, de 0,5
petite taille de l’échantillon. Informations suppléml chacune, avec un intervalle d’au moins 2 mois
mentaires dans les populations particulières
entre les doses. Enfants âgés de 2 à 17 ans Une
Les enfants et les adolescents ayant une drépanocyseule dose de 0,5 ml. Schéma vaccinal de Prevenar
tose, une infection à VIH, ou ayant bénéficié d’une
13 pour les nourrissons et enfants préalablement
greffe de cellules souches hématopoïétiques prévaccinés par Prevenar (7-valent) (sérotypes 4, 6B,
sentent des fréquences similaires d’effets indési9V, 14, 18C, 19F et 23F de Streptococcus pneumorables, exceptés pour céphalées, vomissements,
niae) Prevenar 13 contient les 7 mêmes sérotypes
diarrhée, fièvre, fatigue, arthralgies et myalgies qui
que ceux inclus dans Prevenar et utilise la même
étaient très fréquents. Adultes âgés de 18 ans et
protéine vectrice CRM197. Les nourrissons et enfants
plus et personnes âgées La sécurité du produit a
qui ont commencé la vaccination par Prevenar
été évaluée dans 7 études cliniques incluant 91 593
peuvent passer à Prevenar 13 à tout moment du
adultes âgés de 18 à 101 ans. Prevenar 13 a été
schéma. Jeunes enfants (12-59 mois) complèadministré à 48 806 adultes; 2616 (5,4 %) âgés de
tement immunisés avec Prevenar (7-valent)
50 à 64 ans, et 45 291 (92,8 %) âgés de 65 ans et
Les jeunes enfants qui sont considérés comme
plus. L’une des 7 études incluait un groupe d’adultes
complètement immunisés avec Prevenar (7-valent)
(n=899) âgés de 18 à 49 ans ayant reçu Prevenar
doivent recevoir une dose de 0,5 ml de Prevenar 13
13 et n’ayant pas été vaccinés précédemment par le
afin d’induire une réponse immunitaire vis-à-vis des
vaccin 23-valent pneumococcique polyosidique.
6 sérotypes additionnels. Cette dose de Prevenar 13
Parmi les adultes vaccinés par Prevenar 13, 1916
doit être administrée au moins 8 semaines après la
avaient déjà été vaccinés par le vaccin 23-valent
dernière dose de Prevenar ( 7-valent). Enfants et
pneumococcique polyosidique au moins 3 ans avant
adolescents âgés de 5 à 17 ans Les enfants âgés
l’étude de vaccination, et 46 890 n’avaient pas été
de 5 à 17 ans peuvent recevoir une seule dose de
vaccinés par le vaccin 23-valent pneumococcique
Prevenar 13 s’ils ont préalablement été vaccinés
polyosidique. Une tendance à une fréquence plus
avec une ou plusieurs doses de Prevenar. Cette dose
faible des effets indésirables a été associée à un âge
de Prevenar 13 doit être administrée au moins
plus élevé ; les adultes âgés de plus de 65 ans (quel
8 semaines après la dernière dose de Prevenar
que soit leur statut de vaccination pneumococcique
(7-valent). Adultes âgés de 18 ans et plus et
antérieur) ont présenté moins d’effets indésirables
personnes âgées Une seule dose. La nécessité de
que les adultes plus jeunes, avec des effets indésirevaccination avec une dose supplémentaire de
rables plus courants chez les adultes les plus jeunes,
Prevenar 13 n’a pas été établie. Indépendamment
âgés de 18 à 29 ans. Globalement, les catégories de
du statut de primo vaccination pneumococcique, si
fréquence étaient similaires dans tous les groupes
l’utilisation du vaccin polyosidique 23 valent est
d’âges, à l’exception des vomissements, très fréconsidérée appropriée, Prevenar 13 doit être admiquents (≥ 1/10) chez les adultes âgés de 18 à 49
nistré en premier. Populations particulières Les perans et fréquents (entre 1/100 et 1/10) dans les
sonnes ayant des affections sous-jacentes les préautres groupes d’âges, et de la fièvre, très fréquente
disposant à des infections invasives à pneumocoque
chez les adultes âgés de 18 à 29 ans et fréquente
1. PREVENAR 13* Summary of Product Characteristics
(comme la drépanocytose ou une infection à VIH), y
dans les autres groupes d’âges. Une douleur/sensicompris celles qui ont été vaccinées antérieurement
bilité importante au site de vaccination ainsi qu’une
2. http://www.cbip.be
avec une ou plusieurs doses de vaccin 23-valent
limitation importante des mouvements du bras ont
* Marque déposée
pneumococcique polyosidique, peuvent recevoir au
été rapportées très fréquemment chez les adultes de
Veuillez vous référer à la notice ci-jointe pour les données de sécurité du produit.
moins une dose de Prevenar 13. Chez les personnes
18 à 39 ans, et fréquemment dans tous les autres
PREVENAR 13® ne protège pas contre les maladies causées par les sérotypes du Streptococcus pneumoniae qui ne sont pas inclus dans le vaccin. L’efficacité de PREVENAR 13®
ayant bénéficié d’une greffe de cellules souches
groupes d’âges.Effets indésirables au cours des
administré moins de 5 ans après un vaccin pneumococcique polysaccharidique 23-valent est inconnue. PREVENAR 13® n’offre pas 100% de protection contre les sérotypes
hématopoïétiques (GCSH), le schéma vaccinal reétudes cliniques Des réactions locales et des efvaccinaux ni ne protège contre les sérotypes non vaccinaux. En cas d’hypersensibilité (p. ex. anaphylaxie) à l’un ou l’autre des composants de PREVENAR 13® ou à tout vaccin
commandé comprend quatre doses de Prevenar 13,
fets systémiques ont été recherchés quotidiennede 0,5 ml chacune. La primovaccination comprend
ment après chaque vaccination pendant 14 jours
contenant une anatoxine diphtérique, l’administration de PREVENAR 13® est contre-indiquée. Parmi les réactions indésirables locales et/ou systémiques les plus fréquemment
®
trois doses, la première dose étant administrée 3 à 6
dans 6 études et pendant 7 jours dans l’étude ressignalées sur demande lors d’essais cliniques (≥ 20 %) portant sur le PREVENAR 13 chez les adultes de ≥ 18 ans, citons une rougeur, une tuméfaction, une sensibilité à la
mois après la GCSH et avec un intervalle d’au moins
tante. Les fréquences suivantes sont basées sur les
pression, un durcissement et une douleur au point d’injection, une limitation du mouvement du bras, une perte d’appétit, des maux de tête, de la diarrhée, des frissons, de
1 mois entre les doses. Une quatrième dose (rappel)
effets indésirables considérés comme liés à la vaccila fatigue, des éruptions cutanées et des douleurs articulaires ou musculaires. Chez des adultes de 18 à 49 ans non précédemment vaccinés contre les pneumocoques les
est recommandée 6 mois après la troisième dose.
nation avec Prevenar 13 chez l’adulte: Troubles du
pourcentages de réactions locales et systémiques étaient en général plus importantes que chez des personnes plus âgées (50-59 et 60-64 ans). Le seuil de concentration
Mode d’administration Le vaccin doit être admimétabolisme et de la nutrition Très fréquent : Dimien anticorps lié à la protection contre les maladies pneumococciques invasives et non invasives n’a pas été défini. La signification clinique des différences en termes de
nistré par voie intramusculaire. Les sites recommannution de l’appétit Affections du système nerveux:
titres fonctionnels d’anticorps entre les sérotypes, les groupes d’âges, et entre PREVENAR 13® et le vaccin polysaccharide pneumococcique est inconnue. Les données
dés sont la face antérolatérale de la cuisse (muscle
Très fréquent : Céphalées Affections gastro-intestid’immunogénicité et d’innocuité ne sont pas disponibles pour les adultes âgés de < 68 ans précédemment vaccinés avec un vaccin pneumococcique polysaccharidique.
vaste externe) chez les nourrissons, ou le muscle
nales Très fréquent : Diarrhée, vomissement (chez
Des données limitées sur l’innocuité et l’immunogénicité du PREVENAR 13® sont disponibles pour les patients atteints de drépanocytose, transplantation de cellules souches
deltoïde du bras chez les enfants et les adultes.
les adultes âgés de 18 à 49 ans) Fréquent : Vomishématopoïétiques allogéniques ou d’infection par le VIH mais ne sont pas disponibles pour les autres groupes de patients immunocompromis. La vaccination doit être envisagée
CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité aux
sement (chez les adultes âgés de 50 ans et plus)
au cas par cas. Les personnes immunocompromises ou celles qui présentent un déficit immunitaire à cause d’un traitement immunosuppresseur pourraient présenter une
substances actives ou à l’un des excipients ou à
Peu fréquent : Nausée Affections du système immuréponse immunitaire plus faible au PREVENAR 13®. Les études n’ont pas été développées pour identifier les différences de réponses immunitaires entre des adultes en bonne
l’anatoxine diphtérique. Comme pour les autres
nitaire: Peu fréquent : Réaction d’hypersensibilité
vaccins, l’administration de Prevenar 13 doit être
incluant œdème de la face, dyspnée, bronchossanté et des adultes immunocompétents présentant des comorbidités stables. Des données limitées sur l’innocuité et l’immunogénicité du PREVENAR 13® sont disponibles
®
différée chez un enfant présentant une maladie fépasme Affections de la peau et du tissu sous-cutané:
pour les adultes immunocompétents de 18-49 ans avec des comorbidités sous-jacentes. Les réponses en anticorps au PREVENAR 13 en combinaison avec le vaccin trivalent
brile aiguë sévère. En revanche, une infection miTrès fréquent : Eruption Troubles généraux et anocontre la grippe, sont diminuées comparé au PREVENAR 13® seul. L’importance clinique de ceci est inconnue. La production de cellules mémoire B grâce au
neure, telle qu’un rhume, ne doit pas conduire à
malies au site d’administration: Très fréquent : FrisPREVENAR 13® n’a pas été étudiée chez les adultes.
différer la vaccination. EFFETS INDESIRABLES :
sons, fatigue, érythème au site de vaccination ; in160900 - Sep 2016 © 2016 Pfizer Tous droits réservés.
L’analyse des taux de déclaration depuis la commerduration/gonflement au site de vaccination ; doucialisation suggère un risque potentiel accru de
leur/sensibilité au site de vaccination (douleur/senconvulsions, accompagnées ou non de fièvre, et
sibilité importante au site de vaccination très fréd’épisodes d’hypotonie-hyporéactivité (EHH ) en cas d’administration concomitante de Prevenar 13 et d’Infanrix hexa par rapport à l’administration de Prevenar 13 seul. Les effets
quente chez les adultes âgés de 18 à 39 ans); limitation des mouvements du bras (limitation importante des mouvements du bras très fréquente chez les adultes âgés de 18 à
indésirables rapportés lors des études cliniques ou depuis la commercialisation sont listés dans cette rubrique pour tous les groupes d’âge, par classe d’organe, en ordre décrois39 ans) Fréquent : Fièvre (très fréquente chez les adultes âgés de 18 à 29 ans) Peu fréquent : Lymphadénopathie localisée à la région du site de vaccination. Troubles musculosant de fréquence et de gravité. La fréquence est définie comme : très fréquent (≥1/10), fréquent (≥1/100, <1/10), peu fréquent (≥1/1 000, <1/100), rare (≥1/10 000, <1/1 000),
squelettiques et systémiques Très fréquent : Arthralgies, myalgies Globalement, aucune différence significative n’a été observée dans les fréquences des effets indésirables quand
très rare (<1/10 000) ; et non déterminé (ne peut être estimé à partir des données disponibles). Nourrissons et enfants âgés de 6 semaines à 5 ans La sécurité du vaccin
Prevenar 13 a été administré à des adultes déjà vaccinés avec le vaccin pneumococcique polyosidique. Informations supplémentaires dans les populations particulières
a été évaluée lors d’études cliniques contrôlées, au cours desquelles 14 267 doses ont été administrées à 4 429 nourrissons en bonne santé âgés d’au moins 6 semaines lors
Des adultes ayant une infection à VIH présentent des fréquences similaires d’effets indésirables, à l’exception de la fièvre et des vomissements qui étaient très fréquents et des
de la première vaccination et 11-16 mois lors de la dose de rappel. Dans toutes les études chez les nourrissons, Prevenar 13 a été co-administré avec les vaccins pédiatriques
nausées qui étaient fréquentes. Des adultes ayant bénéficié d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques présentent des fréquences similaires d’effets indésirables, à
habituels. La sécurité chez 354 enfants (âgés de 7 mois à 5 ans) non préalablement vaccinés a également été évaluée. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés
l’exception de la fièvre et des vomissements qui étaient très fréquents.Des fréquences plus élevées de certaines réactions systémiques ont été observées lorsque Prevenar 13 a
chez les enfants âgés de 6 semaines à 5 ans ont été des réactions au site de vaccination, de la fièvre, de l’irritabilité, une perte d’appétit et une hypersomnie et/ou un sommeil
été co-administré avec le vaccin grippal inactivé trivalent comparées au vaccin grippal inactivé trivalent administré seul (céphalées, frissons, éruption, diminution de l’appétit,
diminué. Dans une étude clinique portant sur des nourrissons vaccinés à l’âge de 2, 3 et 4 mois, une augmentation des cas de fièvre ≥ 38 °C ont été signalés chez les nourrissons
arthralgies, et myalgies) ou lorsque Prevenar 13 a été administré seul (céphalées, fatigue, frissons, diminution de l’appétit et arthralgies) DÉCLARATION DES EFFETS INDESIvaccinés avec Prevenar (7-valent) de manière concomitante avec Infanrix hexa (28,3 % à 42,3 %) par rapport à ceux vaccinés avec Infanrix hexa seul (15,6 % à 23,1 %). Après
RABLES SUSPECTÉS : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport
une dose de rappel administrée entre l’âge de 12 et 15 mois, le taux de fièvre ≥ 38 °C était de 50,0 % chez les nourrissons vaccinés simultanément avec Prevenar (7-valent) et
bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : par mail au BEL.AEReporting@
Infanrix hexa, contre 33,6 % chez ceux vaccinés avec Infanrix hexa seul. Ces réactions étaient généralement modérées (température égale ou inférieure à 39 °C) et transitoires.
pfizer.com ou téléphone au 08007-8614 (gratuit) ou +32 2 554-6060 ou 0800 26191 (LUX). TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Pfizer Limited
Une augmentation des réactions au site de vaccination a été rapportée chez les enfants âgés de plus de 12 mois par rapport aux taux observés chez les nourrissons au cours de
Ramsgate Road Sandwich Kent CT13 9NJ Royaume-Uni. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : EU/1/09/590/001 EU/1/09/590/002 EU/1/09/590/003
la primovaccination par Prevenar 13. Effets indésirables au cours des études cliniques Au cours des études cliniques, le profil de sécurité de Prevenar 13 a été comparable
EU/1/09/590/004 EU/1/09/590/005 EU/1/09/590/006. MÉTHODE DE DÉLIVRANCE : sur prescription médicale. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : 08/2016. Des inforà celui de Prevenar. Les fréquences suivantes sont basées sur les effets indésirables issus des études cliniques Prevenar 13 et considérés comme liés à la vaccination : Affections
mations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne du médicament (EMA) http://www.ema.europa.eu/.
Le premier et seul VACCIN CONJUGUÉ CONTRE
LE PNEUMOCOQUE pour tous les groupes d’âge1,2
Dans ce numéro
10 flash ........................................................ 45 Dossier ....................................................
BPCO: du diagnostic au traitement
11 actu .........................................................
p. 11 E xpérience patient: entre confiance et
technologie
p. 14 Grossesse et infertilité: la sexualité des couples
mise à rude épreuve
19 connexions ............................................
22 histoire de la médecine .....................
28 focus .......................................................
Etude AETHERA: vers une consolidation précoce
Immunothérapie et thérapies ciblées
à l’honneur…
p. 46 C
ancer du sein métastatique hormonodépendant
p. 47 C
ancer du côlon: mieux vaut être à gauche…
p. 48 C
ancer de l’ovaire: le bénéfice de la biologie
moléculaire
p. 48 C
ancer du poumon: «un peu
d’immunothérapie»….
p. 49 E t sur d’autres fronts…
p. 50 C
ancer du sein: l’heure est à la réflexion...
Les «take home messages» du
Dr Caroline Duhem
52 interview du mois ................................
Dr Serge Ginter:
Santé, sport et sexualité
evasion ...................................................
30 meeting ................................................... 57
p. 57 A
utant de bonnes raisons de visiter Oman
p. 30 3e édition du Cancer Update Forum
Lymphomes: quand y penser ?
p. 34 Professeur Philippe Moreau
Comment les anticorps monoclonaux révolutionnent le traitement du myélome multiple
36 recherche ...............................................
Rôle de l’Infirmier de Recherche au Luxembourg
Institute of Health
41 nutrition ................................................
Diabète de type 2: le régime cueilleur-chasseur
p. 58 S i l’Alsace m’était contée
p. 60 L es bons plans du voyageur
61 concours ................................................
Max Perkins, de A. Scott Berg
Le Niçois, de Joann Sfar
Ava n t a g e s
62 AGENDA ....................................................
64 Le coup de patte de Samuel ...............
Le Ceta et nous
@SemperGDL
@SemperGDL
Retrouvez sur www.mediquality.lu
- notre dernier numéro en ligne;
- les anciens numéros en téléchargement;
- l’agenda des événements médicaux luxembourgeois;
- l’actu socio-professionnelle Semper Luxembourg
En bref
Fondée en 1988 par le Dr Henri Clees, l’Association
pour le Droit de Mourir dans la Dignité (ADMD-L) est
présidée aujourd’hui par Me Jean-Jacques Schonckert,
avocat à la Cour depuis 1986. Elle compte quelque 900
membres. L’association informe, communique auprès
des politiques, des médecins, du personnel soignant,
mais aussi et surtout auprès du grand public afin de
clarifier ce droit à l’euthanasie.
52-54
Interview du mois
Ce n’est pas tous les jours qu’un
médecin luxembourgeois publie
un ouvrage de vulgarisation
médicale. Voici la raison pour
laquelle nous consacrons notre
interview de ce mois de novembre
au Dr Serge Ginter, qui vient de
publier Les Secrets du Bel Âge,
ses «confidences» à l’attention du
grand public.
58-59
19-21
L’histoire de la littérature médicale
est bien connue: papyri égyptiens,
tablettes gréco-romaines, traduction
des oeuvres en syriaque par les
Nestoriens, les Arabes, accumulation
de grandes bibliothèques dans
les écoles de Cordoba, de Séville,
traduction des traductions et 1457,
premier livre imprimé…
22-25
Par-delà les montagnes vosgiennes, il existe un monde
féérique qui chaque année prend vie au retour de
l’hiver... Plus qu’une période de fêtes, plus qu’une
région qui s’anime, Noël en Alsace pousse la porte d’un
univers de mythes, de rites, de senteurs, de lumières et
de saveurs. D’histoire aussi.
Ava n t a g e s
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Placebo
Grintax®
Fatigue professionnelle: Grintax® peut être utilisé en cas de fatigue professionnelle*. Il se compose de 4 ingrédients: • Eleuthérocoque ou Eleutherococcus senticosus, standardisé en éleuthérosides
• Extramel • Taurine • Hydrolysat de caséine *Eleutherococcus contribue à réduire la fatigue. Utilisation: 2 comprimés par jour, à prendre, avec de l’eau, lors du petit-déjeuner. Important: afin
d’obtenir un résultat optimal, la prise de Grintax® doit être maintenue pendant minimum 3 mois. Précautions: Non-recommandé aux femmes enceintes ou en période d’allaitement, aux personnes
souffrant d’une intolérance au lactose et aux enfants de moins de 12 ans. Les compléments alimentaires doivent être utilisés dans le cadre d’un mode de vie sain et ne pas être utilisés comme
substituts d’un régime alimentaire varié et équilibré. Ne pas dépasser la dose journalière recommandée. Ingrédients: Extrait standardisé d’Eleuthérocoque (Eleutherococcus senticosus) (312,5
mg / 2 comp), inuline (agent de charge), sorbitol (agent de charge), hydrolysat de caséine, cellulose microcristalline (agent de charge), taurine, mono-, diglycérides (affermissants), hydroxypropyl
méthyl cellulose (agent de charge), dioxyde de silicium (antiagglomérant), dioxyde de titane (colorant), extrait de melon (Cucumis melo), talc (antiagglomérant), stéarate de
magnésium (affermissant), miglyol (affermissant), hydroxypropyl cellulose (agent de charge), oxyde de fer (colorant).Contenu: Emballage de 60 comprimés. Conservation:
Conserver de préférence dans un endroit frais et sec, hors de la portée des enfants. La date d’expiration réfère au produit non ouvert, correctement conservé. Distributeur:
SA GRÜNENTHAL NV, Lenneke Marelaan 8 B-1932 Sint-Stevens-Woluwe COMPLÉMENT ALIMENTAIRE NUMÉRO DE NOTIFICATION: PL_AS 154/6 1. A. Jacquet et al.
Burnout: Evaluation of the efficacy and tolerability of TARGET 1® for professional fatigue syndrome, Journal of International Medical Research, 2014. TARGET 1® is to be
marketed and distributed in individual countries by specific licensed companies. In Belgium the trademark is Grintax®. Cette publicité est destinée aux professionnels de la santé.
BELUX/GTX/16/10/0030
60
Score moyen du niveau
d’ énergie sur l’EVA (100mm)
Score moyen de la qualité du
sommeil sur l’EVA (100mm)
Début
Résultats ÉNERGIE dans
le groupe Grintax® (p < 0.0001)
FLASH
BPCO: du diagnostic
au traitement
Sous le titre «Prise en charge du patient BPCO: réconcilier théorie et pratique en médecine générale», le Professeur Didier
Cataldo (Université de Liège) a proposé le mois dernier, sous la
modération bienveillante du Dr Catherine Charpentier, une intéressante réflexion intégrant la physiopathologie et les dernières
recommandations thérapeutiques.
D
’emblée, le Pr Cataldo a en
effet rappelé l’importance des
résistances au débit au niveau des
bronches moyennes, ainsi que le
rôle de la compression dynamique
des voies aériennes, ce qui confirme
l’importance des bronchodilatateurs
dans la prise en charge de la BPCO. Le
point est essentiel car, si dans l’asthme
les corticoïdes inhalés sont la base du
traitement, dans la BPCO les bronchodilatateurs sont essentiels pour traiter
les symptômes de la maladie.
de l’obstruction des voies aériennes et
la qualité de vie des patients.
C’est ce qui a mené à l’évaluation combinée, intégrant le risque (diminution de
la fonction respiratoire et risque «historique» d’exacerbations), et les symptômes des patients, avec la classification
CADB aujourd’hui bien connue.
Bronchodilatateurs au
coeur de la stratégie
Dans la BPCO, les bronchodilatateurs
sont donc utilisés comme médicaments d’urgence (à courte durée d’action) et comme médicaments d’entretien (à longue durée d’action). On sait
aussi que l’association de différents
bronchodilatateurs peut renforcer leur
efficacité. Enfin, l’association ICS/LABA
est réservée aux patients présentant un
risque d’exacerbation important.
Evaluation: clinique
et pragmatisme
En termes de diagnostic, le Pr Cataldo
souligne l’importance de la clinique (le
patient qui ne peut suivre le rythme
de son conjoint ou de personnes du
même âge en marchant), et bien sûr
de la spirométrie.
Pour l’évaluation, on sait qu’il existe
une faible corrélation entre la gravité
10
Dans cette classification, les symptômes occupent une place essentielle.
Et pour cause, si l’on sait que plus de la
moitié des patients BPCO ont des symptômes 24h sur 24. En outre, les patients
ayant tendance à adapter leurs activités
à leurs symptômes, ces derniers sont
souvent sous-estimés, ce qui mène à un
sous-diagnostic et à un sous-traitement.
Traitement: double objectif
Ceci établi, le Pr Cataldo rappelle
l’objectif important du traitement, qui
consiste à réduire la gène des symptômes pour que les patients aient la
meilleure qualité de vie possible. A
court terme, il s’agit de réduire les
symptômes (pour améliorer la tolé-
rance à l’effort et donc l’état de santé). A long terme, il s’agit de réduire
les risques (donc prévenir et traiter les
exacerbations, et réduire la mortalité).
On comprend dès lors que les LABA et
les LAMA occupent une place de choix
dans les directives Gold actuelles. Et parmi les combinaisons, le Pr Cataldo a pu
souligner la place de l’association aclidinium/formotérol, association de deux
bronchodilatateurs à l’efficacité avérée.
Dans cette combinaison (Duaklir®),
l’aclidinium (LAMA) contrôle les symptômes pendant 24 heures en deux
prises par jour, diminue les exacerbations, améliore la tolérance à l’effort
et entraîne une amélioration significative de la qualité de vie. Le formotérol
(LABA), quant à lui, exerce une action
rapide, améliore la fonction pulmonaire, diminue les symptômes et améliore la qualité de vie.
Importance de l’inhalateur
Enfin, le Pr Cataldo a souligné l’importance de l’inhalateur, souvent aussi
important que le principe actif délivré.
En effet, les erreurs sont fréquentes,
tant avec les inhalateurs pressurisés
qu’avec les inhalateurs à capsule.
C’est ce qui fait aussi l’attrait de l’inhalateur Genuair®, facile à utiliser et
apprécié par le patient pour sa manipulation particulièrement aisée. n
Dr R. Dehesbaye,
d’après une présentation
du Pr Cataldo, à l’invitation
des laboratoires AstraZeneca.
actu 11
Expérience patient:
entre confiance et technologie
Le 6 octobre dernier a eu lieu la 3 e édition du Luxembourg
Healthc are Summit qui a rassemblé à l’Etablissement Namur
plus de 250 professionnels du secteur médical autour de
«l’Expérience Patient». C’est également lors de cette soirée
qu’ont été remis les Luxembourg Healthcare Awards, récompensant les meilleures initiatives et solutions du secteur.
adapté d’après Alexandre Keilmann
L
e Dr Jean-Claude Schmit, Directeur de la Santé du Ministère de
la Santé a ouvert le feu en rappelant
que les nouveaux outils médicaux à
disposition des patients tels que les
objets connectés ou les sites comparateurs étaient basés sur les technologies de l’information, domaine dans
lequel le Luxembourg a beaucoup
investi. Et de rappeler que le patient
est désormais devenu un expert de
sa santé et que grâce aux données
récoltées (notamment sur le style de
vie, l’environnement du patient, etc)
le diagnostic sera plus personnalisé et
précis, conséquence de la technologie.
«La technologie peut avoir une véritable valeur ajoutée: source de
connaissances et d’informations illimitée, plans de traitement personnalisés, etc. Elle renforce également l’expertise des médecins et la confiance
des patients» a-t-il conclu.
Applications
pour patients
Le Dr Alain Livartowski, Oncologue et
responsable du projet e-santé à l’Institut Curie situé à Paris, a présenté
l’application «myCurie», qui vise à
améliorer le quotidien des patients
atteints de cancer.
Grâce à cette application, le patient
reçoit des informations sur son planning, ses rendez-vous, il a accès à
de la documentation, aux comptesrendus, etc. «L’idée est de fournir une
Les 7 Awards 2016
• Le Advanced Healthcare Solution Award va à l’Agence eSanté, l’INC et IBM.
• Le Healthcare Advisory Award va à KPMG Luxembourg.
• Le Healthcare Facilities Award va à la société LuxAI.
• Le Healthcare Research Award va au LIH (Luxembourg Institute of Health).
• Black Swan a été nommé Startup of the Year, pour son application SaveLife.
• Le prix de la Outstanding Contribution to the Luxembourg Healthcare Sector a été remis à la Société Luxembourgeoise de dermato-vénérologie.
• Enfin, le prix de la meilleure expérience patient, thématique principale de
cette troisième édition, le Patient Experience Award a été remis au Centre
François Baclesse.
Le projet est de «réunir huit professionnels de la médecine
au-dessus d’une pharmacie».
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actu
Table ronde… tripartite
Une table ronde a ensuite rassemblé Stéphane Pardoux
(Directeur Général, Centre Hospitalier Intercommunal de
Créteil), Georges Clees (Chargé de communication, Patiente Vertriedung) et Monique Birkel (Directrice des Soins,
Centre Hospitalier de Luxembourg), sous la modération
du... rédacteur en chef de Semper Luxembourg, partenaire
de l’événement.
M. Pardoux a avant tout rappelé que «la santé, c’est avant tout la prise
en charge de l’humain, la technique peut aider, mais peut-on se passer
de la présence humaine ?» alors que Mme Birkel a souligné qu’il «ne
faut pas que le numérique devienne une charge en soi, mais bien une
aide dans le fonctionnement des hôpitaux. Il est important de dialoguer entre professionnels de la santé, et de communiquer autour du
patient» souligne-t-elle.
Pour Georges Clees, la question amène les enjeux du Dossier de Soin
Partagé, qui appartient bien au patient, qui choisit un cercle de confiance
qu’il peut révoquer à tout moment. «En France, le DSP n’existe pas,
et le parcours du patient est morcelé dans de nombreuses structures.
Les pouvoirs publics ont un rôle à jouer» conclut Stéphane Pardoux,
félicitant l’initiative du Luxembourg avec la création de l’Agence
eSanté.
information personnalisée, à l’image
d’un carnet de santé électronique,
constamment mis à jour» souligne le
Dr Livartowski.
Autre exemple: le Dr Didier Mennecier
occupe le poste de Directeur du
Centre de Traitement de l’Information Médicale des Armées, et est passionné par les nouvelles technologies.
Il a récemment créé une application
intitulée «Dr MICI» (MICI signifiant
Maladies Inflammatoires Chroniques
de l’Intestin), pour aider le patient,
notamment dans son autoévaluation.
Ainsi, les médecins sont notamment
capables de suivre régulièrement la
qualité de vie des patients.
L’humain au cœur de
l’expérience patient
Pour Jean-François Goglin (Fédération des établissements hospitaliers
12
Grâce à l’application
«myCurie», le patient
reçoit des informations
sur son planning, ses
rendez-vous et a accès à
de la documentation, aux
comptes-rendus.
et d’aide à la personne), le patient est
devenu expert, averti, et veut être le
capitaine de sa propre santé. L’hôpital doit en tenir compte: les établissements doivent mieux répondre aux
attentes, offrir une meilleure prise
en charge, etc. Cela favorisera plus
tard l’innovation et humanise surtout
l’hôpital.
Le rôle des patients dans la recherche
médicale a par ailleurs été abordé par
le Dr Anna Chioti, Director of Ope-
rations, Department of Population
Health & Head of Unit CIEC au LIH.
Un des gros changements dans la
mentalité des patients a débuté dans
les années 80: les patients atteints
du SIDA se regroupent et décident
d’être acteurs de la recherche et de
comprendre ce qui se passe véritablement.
Mais aussi…
Les organisateurs ont également
donné la parole aux représentants
des associations Médecins du Monde
Luxembourg et Fondation Follereau
Luxembourg, respectivement le Dr
Jean Bottu et Violaine Alves. Ils ont
ainsi pu présenter leurs activités et
initiatives, au Grand-Duché et audelà visant à venir en aide aux populations défavorisées.
Enfin, tout au long de la soirée, les
intervenants des sociétés luxembourgeoises se sont succédé pour animer
des workshops et présenter leur expertise et solutions aux participants.
Citons notamment Laurent Rapin
(POST Luxembourg), Michael Hoffmann (KPMG Luxembourg), Jeroen
Slobbe (Deloitte) ou encore, Laurent
Casu (Econocom). Rendez-vous l’an
prochain pour une 4e édition. n
Vous pouvez retrouver le
résumé complet de la soirée,
mais aussi les photos, les
présentations et… les noms
des lauréats des Health
care Awards sur le site
www.healthcare.lu
Prix hôpital
NEW
80 mg x 30 cp
40mg x 30 cp
6.100€
6.100€
1ER AOÛT 2016
In patients with EGFR T790M mutation–positive NSCLC
BREAK THROUGH THE
T790M
RESISTANCE BARRIER
INFORMATIONS ESSENTIELLES ▼ Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Voir rubrique ’Effets indésirables’ pour les modalités de déclaration des effets indésirables. 1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT TAGRISSO 40 mg, comprimés pelliculés TAGRISSO 80 mg, comprimés pelliculés 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE TAGRISSO 40 mg,
comprimé Chaque comprimé contient 40 mg d’osimertinib (sous forme de mésylate). TAGRISSO 80 mg, comprimé Chaque comprimé contient 80 mg d’osimertinib (sous forme de mésylate). Pour la liste complète des excipients, voir rubrique ‘Liste des excipients’ du RCP.
3. FORME PHARMACEUTIQUE Comprimé pelliculé (comprimé). TAGRISSO 40 mg, comprimé Comprimé beige, de 9 mm, rond, biconvexe, portant les inscriptions « AZ » et « 40 » sur une face et lisse sur l’autre. TAGRISSO 80 mg, comprimé Comprimé beige, de 7,25 x
14,5 mm, ovale, biconvexe, portant les inscriptions « AZ » et « 80 » sur une face et lisse sur l’autre. 4. DONNÉES CLINIQUES 4.1 Indications thérapeutiques TAGRISSO est indiqué dans le traitement des patients adultes atteints d’un cancer bronchique non à petites
cellules (CBNPC) localement avancé ou métastatique, avec mutation EGFR T790M (récepteur du facteur de croissance épidermique). 4.2 Posologie et mode d’administration Le traitement par TAGRISSO doit être initié par un médecin expérimenté dans l’utilisation des
traitements anticancéreux. Lorsque l’utilisation de TAGRISSO est envisagée comme traitement d’un CBNPC localement avancé ou métastatique, il est nécessaire que le statut mutationnel EGFR T790M soit déterminé. Le statut mutationnel EGFR T790M doit être déterminé en utilisant une méthode d’analyse validée (voir rubrique ‘Mises en garde spéciales et précautions d’emploi’ du RCP). Posologie La dose recommandée est de 80 mg d’osimertinib une fois par jour jusqu’à progression de la maladie ou survenue d’une toxicité inacceptable. En cas d’oubli d’une prise de TAGRISSO la dose omise doit être prise immédiatement sauf s’il reste moins de 12 heures avant la prochaine dose. TAGRISSO peut être pris avec ou sans nourriture, chaque jour à la même heure. Adaptations posologiques Une interruption de l’administration et/ou une réduction de la posologie peuvent être nécessaires en fonction de l’évaluation individuelle de la sécurité et de la tolérance. Si une réduction de la posologie est nécessaire, la dose doit alors être réduite à 40 mg une fois par jour. Les
recommandations de réduction de la posologie en cas d’effets indésirables figurent dans le Tableau 1. Tableau 1. Informations sur l’adaptation de la posologie de TAGRISSO en cas d’effets indésirables Organe cible•Effet indésirablea•Modification de la dose Poumons
•Pneumopathie interstitielle diffuse /pneumopathie inflammatoire•Arrêt définitif du traitement par TAGRISSO Cœur •Intervalle QTc supérieur à 500 ms sur au moins 2 ECG distincts•Interrompre le traitement par TAGRISSO jusqu’à ce que l’intervalle QTc soit inférieur à
481 ms ou revienne à sa valeur de référence si l’intervalle QTc de référence était supérieur ou égal à 481 ms, puis reprendre le traitement à une dose réduite (40 mg) •Allongement de l’intervalle QTc avec des signes/symptômes d’arythmie grave•Arrêt définitif du
traitement par TAGRISSO Autres •Effet indésirable de grade 3 ou plus•Interruption du traitement par TAGRISSO jusqu’à 3 semaines •Si amélioration de l’effet indésirable de grade 3 ou plus pour atteindre un grade 0-2 après l’interruption du traitement par TAGRISSO dans
un délai de 3 semaines •Reprendre le traitement par TAGRISSO à la même dose (80 mg) ou à une dose inférieure (40 mg) •Si absence d’amélioration de l’effet indésirable de grade 3 ou plus pour atteindre un grade 0-2 après l’interruption du traitement par TAGRISSO
dans un délai de 3 semaines•Arrêt définitif du traitement par TAGRISSO. a Remarque : L’intensité des événements indésirables cliniques est évaluée selon la classification du National Cancer Institute, critères communs de terminologie des Effets Indésirables (NCI CTCAE)
version 4.0. ECG : Electrocardiogramme ; QTc : intervalle QT corrigé en fonction de la fréquence cardiaque Populations particulières Aucune adaptation posologique n’est requise en fonction de l’âge, du poids, du sexe, de l’origine ethnique et du statut tabagique du patient
(voir rubrique ‘Propriétés pharmacocinétiques’ du RCP). Insuffisance hépatique Aucune adaptation posologique n’est recommandée chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère (bilirubine totale ≤ limite normale supérieure (LSN) et aspartate aminotransférase (ASAT) > LSN ou bilirubine totale > 1,0 à 1,5 x LSN et quelle que soit la valeur d’ASAT) mais il convient de faire preuve de prudence lors de l’administration de TAGRISSO chez ces patients. La sécurité et l’efficacité de ce médicament n’ont pas été établies chez les
patients présentant une insuffisance hépatique modérée ou sévère. Jusqu’à ce que des données complémentaires soient disponibles, l’utilisation de ce médicament chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée ou sévère n’est pas recommandée (voir
rubrique ‘Propriétés pharmacocinétiques’ du RCP). Insuffisance rénale Aucune adaptation posologique n’est recommandée chez les patients présentant une insuffisance rénale légère ou modérée. Des données limitées sont disponibles chez les patients présentant une
insuffisance rénale sévère. La sécurité et l’efficacité de ce médicament n’ont pas été établies chez les patients présentant une insuffisance rénale terminale [clairance de la créatinine (CLcr) <15 ml/min, calculée selon la formule de Cockcroft et Gault], ou sous dialyse.
Il convient de faire preuve de prudence lors du traitement de patients présentant une insuffisance rénale sévère et terminale (voir rubrique ‘Propriétés pharmacocinétiques’ du RCP). Population pédiatrique La sécurité et l’efficacité de TAGRISSO chez les enfants ou les
adolescents âgés de moins de 18 ans n’ont pas été établies. Aucune donnée n’est disponible. Mode d’administration Ce médicament est administré par voie orale. Le comprimé doit être avalé entier avec de l’eau et ne doit être ni écrasé, ni divisé, ni mâché. Si le patient
est incapable d’avaler le comprimé, le comprimé peut dans un premier temps être dispersé dans 50 ml d’eau non gazeuse. Le comprimé doit être mis, sans être écrasé, dans l’eau, remué jusqu’à dispersion et la dispersion obtenue immédiatement bue. Un demi-verre
d’eau additionnel doit être ajouté afin de s’assurer qu’aucun résidu ne reste et être ensuite immédiatement bu. Aucun autre liquide ne doit être ajouté. Si une administration par sonde nasogastrique est nécessaire, le même processus que décrit précédemment doit être
suivi, mais en utilisant des volumes de 15 ml pour la dispersion initiale et de 15 ml pour le rinçage des résidus. Les 30 ml de liquide obtenus doivent être administrés conformément aux instructions du fabriquant de la sonde nasogastrique avec des rinçages appropriés
à l’eau. La dispersion et les résidus doivent être administrés au plus tard 30 minutes après avoir mis le comprimé dans l’eau. 4.3 Contre-indications Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique ‘Liste des excipients’ du RCP.
Le millepertuis ne doit pas être utilisé en association avec TAGRISSO (voir rubrique ‘Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions’ du RCP). 4.4 Effets indésirables Résumé du profil de tolérance Les données de tolérance de TAGRISSO reflètent
une exposition chez 411 patients atteints d’un CBNPC positif pour la mutation T790M précédemment traités, ayant reçu une dose de 80 mg par jour. Les données de tolérance comparatives issues des essais cliniques randomisés ne sont pas encore disponibles à ce jour.
La majorité des effets indésirables avaient une sévérité de grade 1 ou 2. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés étaient les diarrhées (42 %) et les rashs (24 %). L’incidence des événements indésirables de grades 3 et 4 survenus dans les deux études
était respectivement de 26 % et 1,2 %. Chez les patients traités par TAGRISSO à raison de 80 mg une fois par jour, la posologie a été réduite à cause d’effets indésirables chez 2,2 % des patients. Le traitement a été arrêté en raison d’effets indésirables ou d’anomalies
des paramètres biologiques chez 3,2 % des patients. Liste tabulée des effets indésirables Le Tableau 2 présente l’incidence des effets indésirables fréquemment rapportés chez les patients traités par TAGRISSO. Les effets indésirables sont présentés selon la classification par classe de systèmes d’organes (SOC) de MedDRA. Au sein de chaque classe de système d’organes, les effets indésirables sont classés par fréquence, les effets indésirables les plus fréquents figurant en premier. Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets
indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité. De plus, la catégorie de fréquence correspondant à chaque effet indésirable est basée sur la convention CIOMS III et est définie de la manière suivante : très fréquent (≥1/10) ; fréquent (≥1/100, <1/10) ;
peu fréquent (≥1/1 000, <1/100) ; rare (≥1/10 000, <1/1 000) ; très rare (<1/10 000) ; indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Cette rubrique n’inclut que les données issues des études terminées pour lesquelles l’exposition des patients
est connue. Les données du Tableau 2 sont des données cumulatives des études AURA extension (phase II) et AURA 2 ; seuls les événements survenus chez les patients ayant reçu au moins une dose de TAGRISSO sont résumés. Tableau 2. Effets indésirables rapportés
dans les études AURAa SOC MedDRA Terme MedDRA Fréquence globale (tous grades CTCAE)b selon la convention CIOMS Fréquence des effets indésirables de grades 3-4 selon la classification CTCAE Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
Pneumopathie interstitielle diffusec Fréquent (2,7 %)d 0,7 % Affections gastro-intestinales Diarrhée Très fréquent (42 %) 1 % Stomatite Très fréquent (12 %) 0 % Affections de la peau et du tissu sous-cutané Rashe Très fréquent (41 %) 0,5 % Sécheresse de la peauf
Très fréquent (31 %) 0 % Périonyxisg Très fréquent (25 %) 0 % Prurit Très fréquent (14 %) 0 % Investigations (les résultats sont basés sur les résultats des tests présentés comme des changements de grade CTCAE) Numération plaquettaire diminuéeh Très fréquent
(54 %) 1,2 % Diminution du nombre de leucocytesh Très fréquent (67 %) 1,2 % Diminution du nombre de neutrophilesh Très fréquent (33 %) 3,4 % a Il s’agit de données cumulatives des études AURA extension (phase II) et AURA 2 ; seuls les événements survenus chez
des patients ayant reçu au moins une dose de TAGRISSO sont résumés. b Classification du National Cancer Institute, critères communs de terminologie des EI (NCI CTCAE/CTC), version 4.0. c Inclut les cas rapportés sous les termes groupés suivants : pneumopathie interstitielle diffuse et pneumopathie inflammatoire. d 4 événements de grade 5 (fatals) selon la classification CTCAE ont été rapportés. e Inclut les cas rapportés sous les termes groupés suivants pour les EI de type rash : rash, rash généralisé, éruption érythémateuse,
éruption maculeuse, éruption maculopapuleuse, éruption papuleuse, éruption pustuleuse, érythème, folliculite, acné, dermatite et dermatite acnéiforme. f Inclut les cas rapportés sous les termes groupés suivants : sécheresse cutanée, fissures cutanées, xérose, eczéma.
g
Inclut les cas rapportés sous les termes groupés suivants :anomalies du lit unguéal, inflammation du lit unguéal, sensibilité au niveau du lit unguéal, coloration anormale des ongles, anomalies au niveau des ongles, dystrophie unguéale, infection unguéale, striures
unguéales, onychoclasie, onycholyse, onychomadèse, périonyxis. h Représente l’incidence des résultats de laboratoire, et non pas des événements indésirables rapportés. Description d’effets indésirables sélectionnés Pneumopathie interstitielle diffuse Dans les études
de phase II, l’incidence des pneumopathies interstitielles diffuses était de 6,2 % chez les patients d’origine ethnique japonaise, de 1,2 % chez les patients asiatiques d’origine ethnique non japonaise et de 2,4 % chez les patients non asiatiques. Le délai médian de survenue de la pneumopathie interstitielle diffuse ou des effets indésirables à type de pneumopathie interstitielle diffuse était de 2,7 mois (voir rubrique ’Mises en garde spéciales et précautions d’emploi’ du RCP). Allongement de l’intervalle QTc Sur les 411 patients des
études AURAex et AURA2, un patient (moins de 1 %) a présenté un QTc supérieur à 500 ms, et 11 patients (2,7 %) ont présenté une augmentation de plus de 60 ms par rapport au QTc de référence. Une analyse pharmacocinétique portant sur TAGRISSO a prédit une
augmentation concentration-dépendante de l’allongement de l’intervalle QTc. Aucun événement arythmique n’a été rapporté dans les études AURAex et AURA2 (voir rubriques ’Mises en garde spéciales et précautions d’emploi’ et ‘Propriétés pharmacodynamiques’ du
RCP). Personnes âgées Sur l’ensemble des patients des études cliniques portant sur l’osimertinib (N = 411), 46 % étaient âgés de 65 ans et plus, dont 13 % étaient âgés de 75 ans et plus. Comparé aux sujets plus jeunes (< 65 ans), les personnes âgées de ≥ 65 ans ont
présenté davantage d’effets indésirables ayant conduit à des modifications de dose du médicament à l’étude (interruption du traitement ou diminution de dose) (23 % versus 17 %). Les types d’événements indésirables étaient similaires quel que soit l’âge. Les patients
plus âgés ont présenté plus d’effets indésirables de grade 3 ou plus par rapport aux patients plus jeunes (32 % versus 28 %). Dans l’ensemble, aucune différence d’efficacité n’a été observée entre ces sujets et les sujets plus jeunes. Déclaration
des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels
de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via : Belgique Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, Division Vigilance EUROSTATION II Place Victor Horta, 40/ 40 B-1060 Bruxelles Site internet: www.afmps.
be e-mail: [email protected] Luxembourg Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments Villa Louvigny – Allée Marconi L-2120 Luxembourg Site internet: http://www.ms.public.
lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html 5. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ AstraZeneca AB Gärtunavägen SE-151 85 Södertälje Suède 6. NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE MISE
SUR LE MARCHÉ EU/1/16/1086/001 EU/1/16/1086/002 EU/1/16/1086/003 EU/1/16/1086/004 7. STATUT LEGAL DE DELIVRANCE Médicament soumis à prescription médicale 8. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE
07-2016 Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne des médicaments http://www.ema.europa.eu.
NS 999.503 Rev date 08/2016
actu
Grossesse et infertilité: la sexualité
des couples mise à rude épreuve
reste tout de même tabou, gratifiés
d’un droit d’ingérence dans la vie
privée des ménages qui ne va pas de
soi, le couple «moderne» ne voulant
plus sacrifier sa sexualité au profit de
l’attendrissement du désir d’enfant
et de l’effervescence émotionnelle
de la femme enceinte.», explique le
Dr Waynberg.
«Moments intimes: entre pudeur, sexualité et féminité» est le
sujet retenu pour la 11 e Journée d’Etude annuelle de la Clinique
Bohler. A destination des professionnels de la santé, cette
conférence s’est portée sur l’intimité et la sexualité des patientes
(et du couple) dans les phases charnières de leur parcours de
femme: maternité, stérilité, maladie cancéreuse. Organisée en
partenariat avec l’association Europa Donna Luxembourg et
sous le patronage du ministère de la Santé, la Journée d’Etude
Bohler a eu lieu le 7 octobre 2016 à l’Alvisse Parc Hôtel.
Céline Buldgen
Maternité et fonction
érotique
Dr Jacques Waynberg
Docteur en médecine, sexologue,
psychothérapeute, criminologue,
Président de l’Institut de
Sexologie à Paris
D
urant des millénaires, la femme
enceinte a surtout fait l’objet
d’une vigilance disons clinique, face
aux menaces effroyables de la mortalité périnatale. Ce n’est que tout
récemment qu’émerge de ces traditions sécuritaires un nouveau courant
de pensée donnant droit à s’affirmer aussi comme femme désirante.
La sexualité érogène occupe alors le
devant de la scène au point d’effa14
cer la dimension initiatique de la
maternité. «Finalement, une rivalité
s’installe entre le vécu subjectif de la
grossesse et les attentes du couple en
termes de performances érotiques:
c’est cette concurrence qui interpelle
aujourd’hui les soignants, contraints
de répondre à une problématique qui
La grossesse intervient comme un
«tsunami» dans la fonction érotique
d’un couple. C’est pourquoi chaque
professionnel de la santé doit réfléchir quant à la manière dont le couple
subit l’avènement de la grossesse. En
consultation, la question de l’érotisme
et de la maternité pourra être abordée
avec les couples en tenant compte de
ces trois aspects-clés:
1) L’état antérieur: il faut s’informer
de la manière dont le couple vivait sa
sexualité avant la grossesse. L’orgasme
est l’objet de la fonction érotique.
Le Dr Jacques Waynberg suggère
de se poser la question: «est-ce que
ce couple parvenait dans des rituels
antérieurs à saturer sa quête de jouissance ? Si c’est le cas, il faut savoir si
la grossesse renforce, altère ou inhibe
ces rituels orgasmiques. Il faut bien
expliquer au couple que la grossesse,
de par ses modifications hormonales
et biologiques, peut modifier l’accomplissement de ces rituels: tous les
couples ne parvenant pas à ce point
extrême de la stratégie érogène par
pénétration, il sera opportun de rassurer une femme qui n’accède à la jouissance que par des stimulations tactiles
externes.», note le Dr Waynberg.
2) Le concept de pénibilité: la
femme enceinte est sujette à des mo-
actu 15
difications anatomiques, hormonales,
circulatoires qui modifient sa perceptibilité sensorielle. Ce qui rend certaines
formes d’échanges érotiques pénibles,
voire impossibles. Lors de la consultation, la femme doit pouvoir expliquer
ce qu’elle conçoit de pénible dans
sa vie sexuelle actuelle. Ce n’est pas
qu’une question d’absence de plaisir
ou d’orgasme. La difficulté à assurer
ces rituels bloque en effet l’éveil érogène et la joie de l’excitation.
Le Dr Waynberg explique: «Posez-lui
simplement ces questions: qu’est-ce
qui est le plus pénible pour vous ?
Est-ce de l’ordre physiologique, tactile ou psychologique ? La grossesse
va être perçue comme une rupture
rituelle pour le couple. Inspirez-leur
l’idée de maintenir le lien amoureux
en trouvant d’autres rituels pour faire
l’amour.»
La grossesse fait perdre les repères érotiques du couple. Et seuls les couples
privilégiés, à la fois érotiquement et
intellectuellement, vont pouvoir tirer
leur épingle du jeu.
Il y a une inégalité des chances dans
ce parcours:
•
l’état antérieur doit être suffisamment riche et ouvert pour que
d’autres rituels puissent prendre
place sans bousculer ce qui était
acquis,
•
le couple doit avoir une compréhension suffisamment aiguë de ce
qui est en train de se jouer pour
pouvoir supporter cette situation et
construire de nouveaux rituels.
«Il sera plus délicat d’aborder les
couples dont l’état antérieur était
disharmonieux. Ce sont des couples
qui vont être encore en plus grande
difficulté. Leurs rituels initiaux n’aboutissaient pas à la jouissance partagée. Dès lors, la grossesse ne va faire
qu’aggraver la discordance de l’état
antérieur, ce qui va augmenter la pénibilité. Pour ces couples, la grossesse
ne fait qu’augmenter la distance qui
les sépare sur la compréhension de la
sexualité.», indique le Dr Waynberg.
3) Le respect de la femme par auto
censure: la fonction érotique et la
maternité sont indissociables du respect de la femme. Le respect de son
état de grossesse, et de sa volonté
d’être ou non dans la continuité des
rituels érotiques qu’elle a partagés
auparavant. Elle a le droit de refuser
d’avoir des rapports sexuels et d’imposer cette règle à son partenaire.
Sexualité et infertilité
Dr Jeanine Ohl
Gynécologue-obstétricienne,
consultations en AMP, sexologue
au CMCO à Schiltigheim
(Strasbourg, France)
L
es difficultés sexuelles liées à
l’infertilité sont fréquentes: 75%
des femmes et 70% des hommes.
Elles peuvent être primitives, secondaires à l’infertilité, passagères ou
durables. Elles peuvent être la cause
ou la conséquence de l’infertilité, elles
peuvent diminuer ou s’amplifier au fil
des traitements et au fur et à mesure
des échecs. Pourtant, la sexualité est
rarement évoquée en consultation
pour infertilité.
Dr Serge Ginter
Gynécologue
A l’occasion de la parution de
son livre Les Secrets du Bel Âge
Gynécologue, Président de la Société Luxembourgeoise d’Andropause
et de Ménopause,
conférencier de renom dans des domaines aussi divers que les hormones
stéroïdiennes,
le well-aging et la Procréation Médicalement Assistée, le Docteur
Serge Ginter partage
au fil de ces pages son expérience, ses connaissances et ses convictions.
ISBN: 978-99959-0-258-2
Il faut savoir que l’infertilité provoque
une véritable crise d’identité avec
perte de l’enfant rêvé, sentiment
d’inutilité, manque d’estime de soi,
culpabilité, voire sentiment de honte.
Prix public: 29e
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«L’infertilité fait effraction dans le
couple. La technicité remplace la
spontanéité et le désir. Les rapports
sexuels seront ciblés en fonction
des tests d’ovulation ou des courbes
de température. Les couples vont
espacer spontanément les rapports
sexuels. Certains vont laisser la place
aux fausses croyances: cibler cer-
26/09/2016 14:17
. . . A L I RE E N PAGE 5 2
Votre partenaire en
formation continue
actu
«Plus de 25% des couples
ont des problèmes de
sexualité surtout si l’infertilité
persiste.»
Dr Jeanine Ohl
taines positions pour favoriser le
passage du sperme, diminuer les
rapports sexuels pour préserver la
qualité du sperme. Avec ce type de
pratique, il n’y a plus de place pour la
spontanéité. Pourtant, lorsqu’on les
interroge, les patients qualifient leurs
rapports sexuels de satisfaisants.»,
explique le Dr Ohl.
Manifestations
cliniques
Chez l’homme, les répercussions
sexuelles se manifestent par une
inhibition du fait de la nécessité du
rapport à tout prix. Il se sent responsable de la déception de sa femme et
se compare aux valeurs des hommes
«normaux». L’homme se sent agressé
par les contraintes de prélèvements
de sperme (délai d’abstinence pour
standardiser les résultats, recueil de
sperme…). Les troubles de l’érection
touchent 25% des hommes lorsqu’ils
doivent être performants. Les troubles
de l’éjaculation sont, quant à eux,
souvent transitoires. Une diminution
du désir sexuel est observée dès le
diagnostic d’infertilité.
16
Chez la femme, l’infertilité induit une
obsession d’être mère: la sexualité
devient subordonnée à la procréation.
Paradoxalement, les rapports sexuels
sont de plus en plus recherchés à la
bonne période d’ovulation alors que
le désir est de plus en plus inhibé. Elle
trouve même des excuses pour éviter
les rapports sexuels. Les troubles du
désir et du plaisir sont plus fréquents
chez les femmes que chez les hommes
avec une demande plus forte de tendresse (48% des femmes contre 24%
des hommes). Parfois s’installe une
dyspareunie ou un vaginisme.
«A l’inverse, il existe parfois une
potentielle fonction réparatrice de
l’AMP sur la sexualité. L’AMP permet
la séparation de la pulsion sexuelle
et de la fonction de reproduction…
certains couples sont soulagés car
ils sont enfin dispensés de l’obligation de rapports sexuels procréatifs.
Lorsque le couple se sait «stérile», il
se sent libre de toute attente. L’effet
libérateur dépend aussi de la réussite
de la technique utilisée. L’acquisition
d’embryons après micro-injections
rassurera l’homme oligospermique
dans sa virilité.», note le Dr Ohl.
Le rôle du soignant
Lorsque l’infertilité se prolonge, on
peut observer une détérioration progressive de la relation de couple, voire
une séparation lorsque le partenaire
fertile se sent coincé entre son désir
d’enfant et l’impossibilité de le réaliser avec son conjoint. Pourtant, il n’y
a pas plus de divorces.
Le soignant peut éprouver certaines
difficultés à susciter les questions,
par manque de formation, manque
de temps ou peur d’y répondre. Pourtant, le couple peut plus facilement
accepter ses difficultés sexuelles
lorsqu’il se sent écouté et reçoit des
informations. Dès le début, il est
important de conseiller au couple
de continuer à vivre et de rendre aux
rapports leur fonction récréative. Il
s’agira aussi de différencier la procréation de la performance, de dédramatiser. Parfois, il sera nécessaire
de proposer ou de conseiller une aide
psychologique.
Effet libérateur
du couple
La présence constante des médecins est parfois vécue comme une
intrusion dans la vie sexuelle. Le
désir du couple risque d’être fortement ébranlé pendant les périodes
de traitement: 26% des hommes et
43% des femmes disent qu’ils ont
beaucoup plus de désir en dehors
des cycles de prise en charge. Notons
aussi que le traitement inducteur
d’ovulation aura des contraintes sur
la sexualité de la femme: prise de
poids, douleurs pelviennes, variations
hormonales, etc.
Deux autres sujets ont été développés
lors de cette 11e Journée d’Etude de la
Clinique Bohler:
•
L’Oncosexologie. Pour qui, pourquoi ? Par le Dr Armand Lequeux,
Docteur en médecine, gynécologue,
sexologue, professeur émérite de
sexologie clinique en faculté de psychologie et faculté de médecine à
l’UCL (Louvain, Belgique),
•
Gestion de l’intime dans le soin,
quand la promiscuité devient proximité. Par Mme Nadia Flicourt, Cadre
de santé, sexologue, formatrice
(Toulouse, France).
• La journée d’études a été clôturée
par une table ronde animée entre
les orateurs et l’assistance, ainsi que
par le témoignage émouvant d’une
patiente ayant souffert d’un cancer
du sein n
Sources:
- 1 1e Journée d’Etude annuelle de la Clinique Bohler, «Moments intimes: entre
pudeur, sexualité et féminité».
- Dossier de presse.
1
2-4
1. ELIQUIS® (apixaban) Summary of Product Characteristics. 2. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365:981-992.
3. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365: 883–891. 4. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013; 369: 2093–2104.
Date de préparation: septembre 2016
Code matériel: 160841/432BE16PR09858
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#:R,27-2!2&0./12772!92'!+29$-6+278'!588/Gaahhh32+632&0./632&3!
Connexions 19
Fondée en 1988 par le Dr Henri Clees, l’Association pour le
Droit de Mourir dans la Dignité (ADMD-L) est présidée aujourd’hui par Me Jean-Jacques Schonckert, avocat à la Cour
depuis 1986. Elle compte quelque 900 membres. L’association
informe, communique auprès des politiques, des médecins,
du personnel soignant, mais aussi et surtout auprès du grand
public afin de clarifier ce droit à l’euthanasie.
Céline Buldgen
Légalisation
de l’euthanasie
Au fil des années, les médecins se
sont progressivement retirés du
conseil d’administration de l’ADMD-L
parce qu’ils ont dû faire face à une
fronde de l’opinion publique et de
leurs confrères farouchement opposés
à l’idée de pratiquer légalement l’euthanasie au Luxembourg. L’association a ensuite été reprise en main par
«Ne nous privons pas
de cette liberté de choisir
notre propre mort.»
Jean-Jacques Schonckert
des politiques. Ceci a creusé davantage l’écart entre les adhérents pour
l’euthanasie et ceux qui y sont farouchement opposés pour des raisons
de conviction, religieuses, financières
ou autres. Ce clivage a perduré longtemps, mais commence à s’estomper
doucement(!), mais sûrement.
«Notre association s’est donné pour
mission de légaliser la pratique de
Connexions
«L’agence e-santé est en mesure de proposer dans le futur
une procédure de dossier de soins partagés.
En étant automatiquement informés des dispositions
de fin de vie ou des déclarations de directives anticipées
de leur patient (voire les deux), les médecins pourront mieux
orienter leur démarche d’accompagnement.»
l’euthanasie. Nous déplorons, qu’à
l’heure actuelle, et malgré sa légalisation, cette pratique se fasse toujours en «catimini», alors que notre
pays a été le 3e pays européen à se
doter d’une législation autorisant et
règlementant l’aide active à mourir. Les frontières entre les soins palliatifs et le suicide médicalement
assisté restent floues.», regrette Me
Schonckert.
S’engageant dans la lutte pour une
fin de vie en dignité, l’ADMD-L revendique à toute personne en état de
déchéance physique ou intellectuelle
irréversible une réelle liberté de choix
entre:
• le traitement efficace de la douleur
selon les acquis de la science,
• l’accompagnement palliatif,
• l’euthanasie et l’assistance au suicide.
L’ADMD-L a, à ses débuts, œuvré pour
une dépénalisation «sous des conditions bien précises» de l’euthanasie et
de l’assistance au suicide. Adoptée le
16 mars 2009, cette loi prévoit que
le médecin qui répondra à une demande d’euthanasie ou d’assistance
au suicide, ne pourra être poursuivi
en justice, si toutes les conditions de
fond sont réunies.
«Par le passé, le patient, son entourage et le médecin étaient diabolisés
en quelque sorte. Il existait une pression collective à tous les niveaux. Elle
est certainement toujours latente,
mais je pense que la pratique de l’euthanasie est de plus en plus acceptée
dans les mœurs et le médecin qui la
20
pratique peut plus facilement s’afficher officiellement. Nous sommes
d’ailleurs heureux d’avoir pu accueillir récemment au sein de notre association des membres de professions
médicales et paramédicales.», commente Me Schonckert.
Informer
Depuis l’adoption de la Loi sur l’euthanasie en 2008, l’ADMD-L s’était
quelque peu reposée sur ses lauriers.
Autocritique, elle estime pouvoir faire
des progrès pour informer le grand
public et le corps médical. «Nous
avons été accueilli les bras ouverts par
les ministères de la Santé, de la Famille
et de la Sécurité sociale. Nous avons
été reçus par plusieurs maisons de retraite dirigées par des gens de confes-
sion, ainsi que par les Hôpitaux Robert
Schuman. Ceci était impensable il y a
peu. Le dialogue est désormais ouvert
et nous nous en réjouissons», note
Jean-Jacques Schonckert.
Septembre 2016: un mineur euthanasié
pour la première fois en Belgique
Jean-Jacques Schonckert ne pense pas qu’au Luxembourg, les mentalités soient suffisamment évoluées pour amener les politiques à discuter
et encore moins à voter un changement législatif pour arriver à ce type
de pratique. Pourtant, on sait tous que la maladie et la mort touchent
toutes les tranches d’âges. Jean-Jacques Schonckert déplore ainsi l’existence d’une certaine discrimination entre le fait d’accepter l’euthanasie
pour une personne majeure et de la refuser pour un enfant à qui l’on
demande finalement de souffrir en silence.
«Notre pays a encore des progrès à faire en ce qui concerne l’euthanasie
en général et des enfants en particulier sans parler des personnes les plus
démunies. La démocratisation de la mort est un enjeu capital pour notre
société. Il existe encore trop d’inégalité devant la mort.», souligne JeanJacques Schonckert.
Connexions 21
«Pour l’instant – et c’est une grave lacune – l’acte
d’euthanasie n’est inscrit dans aucune nomenclature.
Il est anormal qu’une loi sur l’euthanasie qui existe depuis
près de 10 ans n’ait pas encore la reconnaissance
d’un acte médical dans la nomenclature.
A deux reprises, j’ai relancé par courrier la ministre de la
Santé qui n’a toujours pas réagi à ce sujet.»
Un grand public cible pour l’ADMD-L
reste la jeunesse. «C’est en informant
les jeunes que l’on pourra faire évoluer les mentalités et redonner sa
place à la mort dans notre société.
La mort fait partie de la vie. Les progrès de la médecine ont fait en sorte
que les gens se perdent dans l’illusion
qu’ils vivent éternellement. C’est un
réel problème sociétal.», plaide Me
Schonckert.
Notons que l’équipe pluridisciplinaire
de l’ADMD-L; composée e.a. d’un psychologue, d’un médecin, d’une infirmière, d’un juriste, d’agents sociaux,
d’un publicitaire et d’autres membres
venant de toutes les couches sociales,
dispose dès lors des compétences spécifiques dans tous les domaines requis
pour pouvoir répondre aux demandes
d’informations d’un large public.
quêtes, 90% des médecins luxembourgeois sont favorables à l’euthanasie s’ils sont soit eux-mêmes dans
cette situation ou ont un membre de
leur famille dans la situation.», souligne Me Schonckert.
Dès lors un appel au corps médical
et paramédical: «N’ayez peur ni de la
mort, ni des demandes d’euthanasie
de vos patients. Vous êtes des humains. Vous êtes donc faillibles. Prenez l’euthanasie comme une alliée, et
non comme un adversaire.»
Une dernière clarification: le Luxembourg n’a pas légalisé l’euthanasie,
mais a encadré le droit de la demander ! Une société qui se dit libre doit
aussi avoir le courage de laisser à
ses citoyens le droit de choisir, en
connaissance de cause, leur façon de
mourir. n
Association pour le droit
de mourir dans la dignité
1a, rue Christophe Plantin
L-2339 Gasperich
Tél.: 26 59 04 82
Fax: 26 48 31 82
e-mail: [email protected]
Sources:
-
D ’après l’interview de Jean-Jacques
Schonckert, président de l’ADMD-L.
- S ite Internet: http://admdl.lu (consulté le
14 octobre 2016).
Répertorier les médecins
Il n’existe pas de liste répertoriant les
médecins qui pratiquent l’euthanasie
au Luxembourg. Personne n’ose s’afficher en tant que médecin «qui donne
la mort». Les médecins ont euxmêmes une appréhension vis-à-vis des
patients ou de leurs confrères. «Il n’y
a pas de médecin qui la pratique ouvertement, mais disons que dans les
milieux intéressés, il y a des noms qui
circulent. Le patient qui souhaite une
euthanasie et qui remplit les conditions légales trouvera un médecin qui
la pratique au Luxembourg, à condition d’être appuyé et soutenu par son
propre médecin ou sa famille. Ironie
de l’histoire: selon des résultats d’en-
®
(sitagliptine/metformine, MSD)
Date of latest revision 10/2015 DIAB-1164775-0000
HISTOIRE DE LA MéDECINE
L’histoire de la littérature médicale est bien connue: papyri égyptiens, tablettes gréco-romaines, traduction des oeuvres en syriaque par les Nestoriens, les Arabes, accumulation de grandes bibliothèques
dans les écoles de Cordoba, de Séville, traduction des traductions et 1457, premier livre imprimé.
Bien moins connu quoique pétillant comme sujet, la littérature triviale où le public laïque puise ses
connaissances parfois étonnantes. Nous essayons de retracer l’histoire de cette littérature «bas de
gamme». Je ne veux pas parler des livres s’adressant à des bonnes sœurs, des prêtres de campagne,
mais aux livres vendus en librairie, s’adressant directement au grand public.
En flânant sur les marchés aux puces ainsi qu’au contact avec mes patientes, j’ai recueilli une série de
livres dits de médecine populaire – «um Späicher bei menger Mamm hu mer e ganz aalt Buch fond».
Dans un souci de documentation, je les présente ici pour vous donner une idée de ce qui se vendait
et de ce qui s’est transmis à Luxembourg.
Dr Henri Kugener
L
‘homéopathie avait favorisé la
médecine sans médecin – qui
possédait une pharmacie avec 2 ou
3 douzaines de tubes avec leurs globuli miraculeux, pouvait traiter tous
les bobos, sans médecin ni curé. Ne
manquait plus que le bon diagnostic
– et c‘est là qu‘interviennent mes bouquins …
22
Qui dit automédication, dit lecture de
livres compréhensibles pour un public
non averti sans études médicales, sans
diplôme. Seule condition requise: savoir lire!
Ces livres au fond dénotaient un
modernisme étonnant: finies les pratiques irrationnelles, issues de tradi-
tions ancestrales, finie cette médecine
de rebouteux s‘opposant à la médecine savante et souvent assimilée à
des superstitions. On s‘inspirait aux
sources apparemment modernes et
scientifiques qui pour le laïc ne se
discernaient des livres universitaires
que par un minuscule détail: l‘auteur
en général n‘essayait pas d‘expliquer
HISTOIRE DE LA MéDECINE 23
le pourquoi de tel ou tel traitement Il
vous disait tout simplement «prenez,
et vous irez mieux».
Le plus ancien en date de ma collection est sorti de la plume d‘un professeur allemand: C(arl) E(rnst) BOCK
(1809-1874), professeur d‘anatomie
pathologique à l‘université de Leipzig,
s‘adressa à un public laïque en 1862,
avec son livre «Das Buch vom gesunden und kranken Menschen», dont
je possède un exemplaire ayant fait
partie du fond de la «Leihbibliothek
Schonkert/Sontag» de Esch-Alzette.
Ce livre présente un réel intérêt pour
l‘historien de la médecine. Dans la
première édition, en effet, Bock parle
de «Zahntierchen», de petits animaux
qui agresseraient les dents. Notre édition de 1904 malheureusement parle
déjà de bactéries. Sa lutte contre le
corsage féminin transformant nos
femmes en guêpes, fut repris par la
plupart de ses successeurs. Les livres
suivants sont d‘origine plus modeste
et ont tous été écrits par des médecins.
L‘un des tout premiers médecins à
s‘adresser à un public non averti était
Frédéric Edouard BLITZ (1842-1922),
un naturopathe saxon qui édita son
livre «Das neue Heilverfahren» en
1888, un «hit» qui fut édité maintes
fois et ne manqua dans aucune bibliothèque de la Belle Epoque. Les chiffres
de vente n‘étaient dépassés que par
un seul livre: la Bible!
Le docteur Moritz PLATEN était secrétaire privé, puis élève de Blitz et
successeur comme directeur de son
sanatorium. Sa «Neue Heilmethode,
Lehrbuch der naturgemässen Lebensweise, der Gesundheitspflege und der
arzneilosen Heilweise» parue à Leipzig
au «Deutscher Reichsverlag» en 1894.
Deux volumes au départ, 4 à la fin.
Ces deux auteurs poursuivent un but
allant bien au-delà de la pure médecine. En prônant les bénéfices de la
gymnastique, ils renforcent le mouvement international de la «gymnastique suédoise» et le plaisir de voir,
mais surtout de sentir la nudité de son
corps en exercice.
«Die Frau als Hausärztin» ainsi que
sa traduction française «La Femme
médecin du foyer» du docteur Anna
Fischer-DÜCKELMANN (1856-1917)
parurent simultanément en 1901.
Elles furent éditées 13 fois en tout
avec des millions d‘exemplaires vendus - des ouvrages d‘hygiène et de
médecine familiale concernant particulièrement les maladies des femmes
et des enfants, les accouchements
et les soins à donner aux enfants.
Dernière édition en 1993 ! Le titre
inspira les éditeurs du «Tageblatt» à
une rubrique: «Die Frau als Hausärztin» dans son quotidien (Tageblatt du
25.1.1928 au 23.8.1939).
Cette littérature n‘inquiétait pas que
les médecins qui y voyaient l‘introduction du charlatanisme par la porte
arrière. Mais il y allait de bien plus. Ce
livre touchait à un tabou ancestral, la
sexualité. De cet ouvrage nous possédons une édition de luxe, en trois
volumes, le dernier muni d‘une serrure permettant de mettre le contenu
à l‘abri des enfants. Ouvrons pour y
voir de plus près: en rabattant le couvercle, vous tombez sur deux images
de femmes - une «normale» et une
«enceinte». L’étonnement vous attend si vous rabattez le couvercle postérieur: attiré par le souffle des pages
qui s‘ouvrent, un grand pénis s‘érige,
un engin en deux couches avec 4 faces
en tout, la dernière comprenant une
prostate rabattable. Une vision époustouflante, pour un public qui fermait
les volets et éteignait la lumière avant
HISTOIRE DE LA MéDECINE
lecteurs contre cette littérature indécente au bord de l‘obscénité, qu‘elle
fustigait comme «unsittlich» c.à.d.
dépravée… Imaginez les déboires du
bibliothéquaire auquel on demandait
de tenir ses étals à jour:
«Gewerbliche Bibliothek. 26. Gesundheitsund
Krankenpflege»
(Bürger- und Beamtenzeitung, du
24.11.1903).
Un libraire courageux
les rapports sexuels; imaginez l‘impact
sur un enfant!
Ce zizi déployant explique la réaction
des cercles religieux. Nous ignorons
qui était l‘auteur de l‘avertissement
paru dans un quotidien luxembourgeois en 1904:
«Warnung. - Von der deutschen Grenze wird gemeldet: Ein Prospekt des
Buches: «Die Frau als Hausärztin» (16
Mk.) ist in den letzten Tagen an Lehrerinnen und Spar- und Darlehenskassen-Vereine gesandt worden. Es sei
auf das eindringlichste vor diesem Buche gewarnt, da solche Bücher nicht
unter das Volk gehören; sie befördern
direkt die Unsittlichkeit und gefährden
auch das körperliche Wohl ihrer Leser.
(Ein anderes Buch «Naturheilmethode
von Bilz», das vielfach bei der Landbevölkerung angetroffen wird, gehört in
die Kategorie von Büchern, vor denen
man entschieden und nachdrücklich
warnen muß)» (Luxemburger Wort du
16.11.1904).
Le journal, bien connu comme «La
voix de l‘Évéché», mettait en garde ses
Albert van der Vekene ouvrit sa
librairie en 1918 au n°48 de la Grandrue pour la transférer l‘année d‘après
au n°5 du Marché aux Herbes – l‘autorisation fut publiée au Mémorial
n°21 le 3 avril 1919: «Albert van der
VekenE, Luxemburg. Sortiment-Modernes Antiquariat. Du 27 avril 1918».
Une librairie se disant scientifique et
technique et n‘hésitant pas à vendre
des livres de prière à l‘occasion de la
première communion (Luxemburger
Wort du 17.4.1920).
Luxemburger Wort du 3.7.1920.
En automne 1925 sa librairie était
proposée à la vente «pour cause
de départ» (Luxemburger Wort du
30.9.1925). En 1936 nous retrouvons
notre homme à Genêve à la direction
de la «Bibliothek des Völkerbundes»,
de la bibliothèque de la «Société des
Nations».
Ce parcours professionnel sinueux
La littérature «médicale» visait bien plus haut que les petits
bobos qu‘une mère de famille pouvait soigner.
24
du libraire renforce mon impression
comme quoi la «Frau als Hausärztin»
ne se vendait pas comme un récit de
voyage ou une légende de saints.
Les femmes visées
Tandis que rares sont les livres s‘adressant à un public masculin – dans «La
Femme médecin du foyer» de Anna
Fischer l‘urologie est évidemment
exclue, les femmes étant les cibles
favorites.
La littérature «médicale» visait bien
plus haut que les petits bobos qu‘une
mère de famille pouvait soigner. Il
faut voir cette littérature sur un fond
d‘émancipation féminine. Les femmes
apprenaient à lire dans les écoles publiques, et bien, les voilà qui tiraient
profit de leur éducation: elles s‘habillaient en homme, faisaient du sport,
conduisaient une voiture, ouvraient
un compte en banque… La plupart
des femmes-écrivains avaient mené
une vie dure avant d‘en arriver à la
publication de leurs livres. Quoi de
plus normal que d‘entraîner maintenant les femmes sur cette voie semée
d‘embûches?
H.B. ADAMS, Das Frauen-Buch, ein
ärztlicher Ratgeber für die Frau in der
Familie und bei Frauenkrankheiten,
Stuttgart. Première femme médecin issue d‘une université allemande,
Hope-Bridge Adams (1855-1916)
était originaire de Grande-Bretagne et
réussit à décrocher le titre de médecin de l‘université de Leipzig en 1880,
sous le déguisement d‘un homme.
Docteur d‘une université suisse, elle
ne fut admise en Allemagne qu‘après
avoir pratiqué comme médecin en
Angleterre. Femme divorcée, engagée
dans le parti socialiste allemand, elle
ne faisait pas l‘unanimité.
Jenny SPRINGER (1860-1917), était
née à Berlin. Ne trouvant aucune université allemande disposée à accepter un étudiant féminin, elle se ren-
HISTOIRE DE LA MéDECINE 25
Dernière arrivée sur le marché: les sites médicaux sur internet
qui orientent et désorientent leurs visiteurs dans un jeu
des opinions et des théories incontrôlable…
liale» par P. Huot, parut en 1936. Les
temps étaient durs - finies les belles
déployantes.
Epilogue
dit en Suisse où elle fit ses études à
Zurich. De retour à Berlin, elle s‘établit comme médecin en 1898. En
1902 parut son livre «Die Äerztin im
Hause, Ein Buch der Aufklärung und
Belehrung für Gesunde und Kranke
über die wichtigsten Fragen der Gesundheitslehre und Heilkunde, Dresdner Verlagshandlung».
Marie HOUDRÉ, «Ma Doctoresse,
guide pratique d‘hygiène et de médecine de la femme moderne», Paris
1928. Préfacé par le ministre de la
Santé Publique, ce livre sortit de la
plume de Marie Houdré-Boursin,
Ernest Loisel et Marc Rucart. Je n‘ai
pas trouvé une seule ligne concernant la contraception, sauf ces lignes
quelque peu critiques: «Tandis qu‘on
honnit la jeune fille (fécondée) on
complimente en riant l‘heureux gaillard qui sait «confirmer» les filles (p.
131). Il faut avouer que le titre déjà
était bien «antiquisant» puisqu‘en
1928 la plupart des femmes-médecins refusaient le titre diminutif de
«doctoresse» (Mary Lynn Stewart, For
Health and Beauty: Physical Culture
for Frenchwomen, 1880-1930, The
Johns Hopkins University Press, Balti-
molsidomine
more 2001 p. 54) préférant celui de
Mme le docteur. Marie Houdré était
féministe militante engagée dans la
société «Fémina sport», l‘une des
premières grandes sociétés sportives
féminines de l‘époque. En 1935 elle
épousa Albert Bernet, un homme
hors pair, architecte, aquarelliste, enseignant, ayant atteint les sommets
de l‘hiérarchie franc-maçonne.
Remarquez que les trois livres étaient
écrits par des femmes, pour des
femmes.
Retour aux livres écrits par des
hommes. Quel bouquin curieux que
«La nouvelle médecine familiale, Ouvrage complet de médecine et d‘hygiène pour la famille, augmenté d‘un
traité complet de médecine naturelle,
illustré de 24 planches en couleurs
hors texte par Erges» du docteur Raymond PETIT de la Faculté de médecine
de Paris avec sa partie vétérinaire où
vous apprenez que la durée de gestation d‘un cobaye est de 60 jours!
Notre collection s‘arrête à la deuxième guerre mondiale. Le dernier
titre «Hygiène et médecine fami-
Une nouvelle génération ne trouvait
plus les réponses adéquates dans ces
livres de grand-mère. Lisez cette annonce dans le journal:
«Zu verkaufen: 4 Bände Platen, die
neue Heilmethode; Buch Heimatskräuter als Hausmittel; 4 Bände von
Brockhaus Handbuch des Wissens;
Bücher Der wahre Jacob, Jahrgänge
1901, 1902, 1914-1917, 1918-1921;
5 Bücher von Schillers Werke sowie
verschiedene andere Bücher. Zu erfragen in der Expedition des «Escher
Tageblatt» unter No. 8895» (Escher
Tageblatt du 18.5.1935).
«Dampfmaschine, 1 Band: Naturheilverfahren (Dr. Bilz) sowie Kaninchenstall zu verkaufen. Esch-Alz., Franziskanerplatz 1 (Wohnung C)» (Escher
Tageblatt du 28.11.1944).
Les librairies continuent à offrir à
leur clientèle des centaines de titres
concernant la santé, les régimes et
traitements «naturels». Dernière arrivée sur le marché: les sites médicaux
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mg comprimés pelliculés. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Chaque comprimé pelliculé contient 30, 60, 90 ou 120 mg d’étoricoxib. Excipients à effet
notoire : comprimé à 30 mg : 1,3 mg de lactose (sous forme monohydraté) ; comprimé à 60 mg : 2,7 mg de lactose (sous forme monohydraté) ; comprimé à 90 mg : 4,0 mg de lactose
(sous forme monohydraté); comprimé à 120 mg : 5,3 mg de lactose (sous forme monohydraté). Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1. FORME PHARMACEUTIQUE
Comprimés pelliculés (comprimés). Comprimés à 30 mg: comprimés biconvexes, en forme de pomme, de couleur bleu-vert, avec l’inscription “101” sur une face et “ACX 30” sur
l’autre. Comprimés à 60 mg : comprimés biconvexes, en forme de pomme, de couleur vert foncé, avec l’inscription ‘200’ sur une face et ‘ARCOXIA 60’ sur l’autre. Comprimés à 90
mg : comprimés biconvexes, en forme de pomme, de couleur blanche, avec l’inscription ‘202’ sur une face et ‘ARCOXIA 90’ sur l’autre. Comprimés à 120 mg : comprimés biconvexes, en forme de pomme, de couleur vert pâle, avec l’inscription ‘204’ sur une face et ‘ARCOXIA 120’ sur l’autre. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Arcoxia est indiqué chez
les adultes et adolescents âgés de 16 ans et plus dans le traitement symptomatique de l’arthrose, de la polyarthrite rhumatoïde (PR), de la spondylarthrite ankylosante (SA) et
soulagement de la douleur et des signes inflammatoires associés à la crise de goutte. Arcoxia est indiqué chez les adultes et adolescents âgés de 16 ans et plus dans le traitement de
courte durée de la douleur modérée associée à une chirurgie dentaire. La décision de prescrire un inhibiteur sélectif de la COX-2 doit être basée sur l’évaluation de l’ensemble des
risques spécifiques à chaque patient (voir rubriques 4.3, 4.4). POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION Posologie En raison de l’augmentation possible des risques
cardiovasculaires de l’étoricoxib avec la dose et la durée de traitement, ce médicament doit être prescrit à la dose minimale journalière efficace pendant la période la plus courte
possible. La nécessité du traitement symptomatique et son efficacité thérapeutique pour le patient devront être réévaluées périodiquement, en particulier chez les patients atteints
d’arthrose (voir rubriques 4.3, 4.4, 4.8 et 5.1). Arthrose La dose recommandée est de 30 mg une fois par jour. Chez certains patients, lorsque le soulagement des symptômes est
insuffisant, une augmentation de la dose à 60 mg une fois par jour peut améliorer l’efficacité. En l’absence d’amélioration du bénéfice thérapeutique, d’autres traitements doivent
être envisagés. Polyarthrite rhumatoïde La dose recommandée est de 90 mg une fois par jour. Spondylarthrite ankylosante La dose recommandée est de 90 mg une fois par
jour. Pour les cas de douleur aiguë, l’étoricoxib ne devra être utilisé que pendant la phase symptomatique aiguë. Arthrite goutteuse aiguë La dose recommandée est de 120 mg une
fois par jour Lors des essais cliniques, l’étoricoxib a été administré pendant 8 jours. Douleur post-opératoire après chirurgie dentaire La dose recommandée est de 90 mg une
fois par jour, limitée à 3 jours au maximum. Certains patients peuvent avoir besoin d’un antalgique post-opératoire en plus d’ARCOXIA pendant la période de traitement de 3 jours.
Des doses supérieures à celles recommandées pour chacune des indications n’ont pas, soit démontré d’efficacité supplémentaire, soit été étudiées. Par conséquent : Dans l’arthrose,
la dose de 60 mg une fois par jour ne sera pas dépassée. Dans la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, la dose de 90 mg une fois par jour ne sera pas dépassée.
Dans l’arthrite goutteuse aiguë, la dose de 120 mg une fois par jour ne sera pas dépassée. La durée du traitement se limitera à 8 jours maximum. Dans la douleur post-opératoire
après chirurgie dentaire, la dose de 90 mg une fois par jour ne sera pas dépassée. La durée du traitement se limitera à 3 jours au maximum. Populations particulières Patients âgés
Aucune adaptation de la posologie n’est nécessaire chez le sujet âgé. Comme avec d’autres médicaments, la prudence est requise chez les patients âgés (voir rubrique 4.4). Patients
avec insuffisance hépatique Quelle que soit l’indication, chez les patients ayant une atteinte hépatique légère (score de Child-Pugh de 5 à 6), la dose de 60 mg une fois par jour
ne sera pas dépassée. Chez les patients ayant une atteinte hépatique modérée (score de Child-Pugh de 7 à 9), la dose de 30 mg une fois par jour ne sera pas dépassée. L’expérience
clinique est particulièrement limitée chez les patients ayant une atteinte hépatique modérée et la prudence est recommandée. Il n’y a aucune expérience clinique chez les patients
ayant une atteinte hépatique sévère (score de Child-Pugh ≥ 10) ; par conséquent, l’utilisation de ce médicament est contre-indiquée chez ces patients (voir rubriques 4.3, 4.4 et 5.2).
Patients avec insuffisance rénale Aucune adaptation de la posologie n’est nécessaire chez les patients ayant une clairance de la créatinine ≥ 30 ml/min (voir rubrique 5.2).
L’utilisation d’étoricoxib est contre-indiquée chez les patients ayant une clairance de la créatinine < 30 ml/min (voir rubriques 4.3 et 4.4). Population pédiatrique L’étoricoxib est
contre-indiqué chez l’enfant et l’adolescent de moins de 16 ans (voir rubrique 4.3). Mode d’administration ARCOXIA est administré par voie orale et peut être pris avec ou sans
aliments. Lorsqu’un soulagement rapide est nécessaire, il est à noter que l’efficacité du médicament est plus précoce si l’étoricoxib est administré sans aliments. CONTREINDICATIONS Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1. Ulcère peptique évolutif ou saignement gastro-intestinal (GI). •
Patients qui, après la prise d’acide acétylsalicylique ou la prise d’AINS y compris les inhibiteurs de la COX-2 (cyclo-oxygénase-2), présentent un bronchospasme, une rhinite aiguë,
des polypes nasaux, un œdème de Quincke, une urticaire ou des réactions de type allergique. Grossesse et allaitement (voir rubriques 4.6 et 5.3). Insuffisance hépatique sévère
(albumine sérique < 25 g/l ou score de Child-Pugh ≥ 10). Clairance de la créatinine estimée < 30 ml/min. Enfants et adolescents de moins de 16 ans. Maladie inflammatoire de l’intestin. Insuffisance cardiaque congestive (NYHA II-IV). Hypertension artérielle non convenablement contrôlée et dont les valeurs sont, de façon persistante, supérieures à 140/90
mmHg. Cardiopathie ischémique avérée, artériopathie périphérique et/ou antécédent d’accident vasculaire cérébral (y compris accident ischémique transitoire). EFFETS
INDÉSIRABLES Résumé du profil de sécurité Dans les essais cliniques, la sécurité d’emploi de l’étoricoxib a été évaluée chez 7 152 sujets, dont 4 614 atteints d’arthrose, de
polyarthrite rhumatoïde (PR), de lombalgies chroniques basses ou de spondylarthrite ankylosante (environ 600 patients atteints d’arthrose ou de PR ont été traités pendant au moins
un an). Au cours des études cliniques, le profil des effets indésirables a été similaire chez les patients atteints d’arthrose ou de PR traités par l’étoricoxib pendant au moins un an.
Dans une étude clinique portant sur la crise de goutte, des patients ont été traités par l’étoricoxib 120 mg une fois par jour, pendant huit jours. Le profil des événements indésirables
dans cette étude a été, de façon générale, similaire à celui rapporté dans les études combinées portant sur l’arthrose, la PR et la lombalgie chronique. Dans un programme évaluant
la sécurité cardiovasculaire à partir des résultats rassemblés de trois études contrôlées versus comparateur actif, 17 412 patients présentant une arthrose ou une PR ont été traités
par l’étoricoxib (60 ou 90 mg) pendant une durée moyenne d’environ 18 mois. Les données de sécurité et les détails de ce programme sont présentés en rubrique 5.1. Dans des
études cliniques portant sur la douleur dentaire aiguë post-opératoire après chirurgie et incluant 614 patients traités par étoricoxib (90 mg ou 120 mg), le profil des événements
indésirables dans ces études a été, de façon générale, similaire à celui rapporté dans les études combinées portant sur l’arthrose, la PR et les lombalgies chroniques basses. Les
événements indésirables suivants ont été rapportés avec une incidence supérieure à celle du placebo lors des études cliniques, chez des patients atteints d’arthrose, de PR, de
lombalgies chroniques basses ou de spondylarthrite ankylosante traitées par l’étoricoxib 30 mg, 60 mg ou 90 mg jusqu’à la dose recommandée pendant une période allant jusqu’à 12
semaines dans les études du Programme MEDAL pendant une période allant jusqu’à 3,5 ans,dans les études de courte durée portant sur la douleur aiguë pendant une période allant
jusqu’à 7 jours ainsi que depuis la mise sur le marché du médicament (voir tableau 1): Tableau 1 : Classe de systèmes d’organes Réactions indésirables Catégorie de fréquence*
Infections et infestations alvéolite: Fréquent ; gastro-entérite, infection des voies respiratoires supérieures, infection des voies urinaires : Peu fréquent. Affections hématologiques et du système lymphatique anémie (essentiellement en relation avec des saignements gastro-intestinaux), leucopénie, thrombopénie : Peu fréquent. Affections du
système immunitaire hypersensibilité‡ ß: Peu fréquent ; angio-oedème, réactions anaphylactiques/ anaphylactoïdes y compris choc‡ : Rare. Troubles du métabolisme et de la
nutrition oedème/rétention hydrique : Fréquent ; augmentation ou diminution de l’appétit, prise de poids : Peu fréquent. Affections psychiatriques anxiété, dépression, diminution
de l’acuité intellectuelle. hallucinations‡ : Peu fréquent ; confusion‡, agitation‡ : Rare. Affections du système nerveux étourdissements, céphalées : Fréquent ; dysgueusie, insomnie,
paresthésie/hypoesthésie, somnolence : Peu fréquent. Affections oculaires vision trouble, conjonctivite : Peu fréquent. Affections de l’oreille et du labyrinthe acouphènes,
vertiges : Peu fréquent. Affections cardiaques palpitations, arythmie‡ : Fréquent ; fibrillation auriculaire, tachycardie‡, insuffisance cardiaque congestive, modifications non
spécifiques de l’ECG, angor‡, infarctus du myocarde§ : Peu fréquent. Affections vasculaires hypertension artérielle : Fréquent ; bouffées vasomotrices, accident vasculaire cérébral§,
accident ischémique cérébral transitoire, poussée hypertensive‡, vascularite‡ : Peu fréquent. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales bronchospasme‡ :Fréquent
; toux, dyspnée, épistaxis : Peu fréquent. Affections gastro-intestinales douleur abdominale : Très fréquent ; constipation, flatulence, gastrite, brûlures épigastriques/ reflux acide,
diarrhée, dyspepsie/gêne épigastrique, nausées, vomissements, oesophagite, ulcération buccale : Fréquent ; ballonnement abdominal, modification du péristaltisme, sécheresse
buccale, ulcère gastro-duodénal, ulcères gastriques y compris perforation gastro-intestinale et hémorragie, syndrome du côlon irritable, pancréatite‡ :Peu fréquent. Affections
hépatobiliaires élévation de l’ALAT, élévation de l’ASAT : Fréquent ; hépatite‡ : Rare ; insuffisance hépatique ‡, ictère‡ : Rare†. Affections de la peau et du tissu sous-cutané
ecchymoses : Fréquent ; oedème facial, prurit, rash cutané. érythème‡. urticaire‡ : Peu fréquent ; syndrome de Stevens-Johnson‡, nécrolyse épidermique toxique (syndrome de
Lyell)‡ , érythème pigmenté fixe ‡ : Rare†. Affections musculo-squelettiques et systémiques crampes musculaires/spasme, douleur musculo-squelettique/raideur : Peu fréquent.
Affections du rein et des voies urinaires protéinurie, élévation de la créatininémie, insuffisance rénale/altération rénale‡ (voir rubrique 4.4) : Peu fréquent. Troubles généraux et
anomalies au site d’administration asthénie/fatigue, syndrome pseudo-grippal : Fréquent ; douleur thoracique : Peu fréquent. Investigations élévation de l’urée sanguine, élévation
de la créatine phosphokinase, hyperkaliémie, élévation de l’acide urique : Peu fréquent ; diminution de la natrémie : Rare. * Catégorie de fréquence : définie pour chaque effet indésirable par l’incidence rapportée lors des essais cliniques : Très fréquent (≥ 1/10), Fréquent (≥ 1/100 ; < 1/10), Peu fréquent (≥ 1/1 000 ; < 1/100), Rare ( ≥ 1/10 000, < 1 000), Très
rare (< 10 000). ‡ Cet effet indésirable a été identifié lors de la surveillance post-commercialisation. La fréquence rapportée a été estimée d’après la fréquence la plus élevée observée
dans les données issues des essais cliniques regroupées par indication et dose approuvée. † La catégorie de fréquence « Rare » a été définie selon les recommandations relatives au
Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) (rév. 2, sept. 2009) d’après une limite supérieure de l’intervalle de confiance à 95% pour 0 événement compte tenu du nombre de
sujets traités par ARCOXIA dans l’analyse des données de phase III regroupées par dose et indication (N = 15 470). ß L’hypersensibilité inclut les termes « allergie », « allergie
médicamenteuse », « hypersensibilité médicamenteuse», « hypersensibilité », «hypersensibilité non spécifiée », «réaction d’hypersensibilité » et « allergie non spécifique ». § D’après
l’analyse d’essais cliniques au long cours effectués contre placebo et comparateur actif, les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 ont été associés à un risque accru d’événements artériels thrombotiques graves, dont infarctus du myocarde et accident ischémique cérébral. D’après les données existantes, l’augmentation du risque absolu pour de tels événements ne
devrait pas dépasser 1 % par an (peu fréquent). Les effets indésirables graves suivants ont été rapportés en association avec l’utilisation d’AINS et ne peuvent être exclus pour
l’étoricoxib : néphrotoxicité y compris néphrite interstitielle et syndrome néphrotique TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Merck Sharp &
Dohme B.V., Waarderweg 39, 2031 BN Haarlem, Pays-Bas. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE ARCOXIA 30 mg: plaquettes (BE303886).
ARCOXIA 60 mg: plaquettes (BE239531) & Flacons: (BE387387). ARCOXIA 90 mg: plaquettes (BE239547) & Flacons: (BE387396). ARCOXIA 120 mg: plaquettes( BE239556) &
Flacons: (BE387405). DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION ARCOXIA 30 mg 15.10.2007 / 13.02.2012. ARCOXIA
60, 90, 120 mg 26.08.2002/ 13.02.2012. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE/APPROBATION DU TEXTE: 03/2015. Délivrance: sur prescription médicale DATE DE
DERNIERE MISE A JOUR DE LA PUBLICITE : 03/2016. BELUX/ARC/16/02/0008
1.RCP 03/2015
30mg x 28 comp.
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La puissance en marche1
ARCOXIA® est approuvé
dans un large éventail d’indications1
Pour le traitement
symptomatique de1:
Pour le traitement
de courte durée de1:
l’arthrose
30 mg ou 60 mg 1x/jour
la polyarthrite
rhumatoïde (RA)
90 mg 1x/jour
la spondylarthrite
ankylosante (SA)
la douleur modérée
associée à une
chirurgie dentaire
90 mg 1x/jour, max. 3 jours
la crise de goutte
120 mg 1x/jour, max. 8jours
90 mg 1x/jour
Veuillez consulter la notice scientifique avant de prescrire.
FOCUS
Etude AETHERA:
vers une consolidation précoce
Publiée en 2015, l’étude AETHERA a évalué le brentuximab
vedotin en traitement de consolidation après une transplantation de cellules souches autologues chez des patients atteints
d’un lymphome hodgkinien à risque de rechute ou de progression. Une étude de phase 3 randomisée en double aveugle,
contre placebo, qui a montré un bénéfice majeur pour tous les
groupes de patients.
L
cebo, soit 16 cycles de 1,8 mg/kg
de brentuximab vedotin.
Après le traitement de référence,
les patients ont reçu soit un pla-
L’étude a comparé dans les deux
groupes la survie sans progression
de la maladie, définie comme le délai
entre la randomisation et la progression tumorale ou le décès.
’étude a porté sur 329 patients
à risque défavorable ou présentant un lymphome réfractaire, dans
78 sites en Amérique du Nord et en
Europe.
Amélioration significative
de la survie
Les résultats de l’étude ont dépassé les
espérances. En effet, dans le groupe
brentuximab vedotin, les chercheurs
ont observé une survie sans progression
de 42,9 mois, contre 24,1 mois sous
placebo. Soit une différence hautement
significative (p=0,0013). Les auteurs de
l’étude ont noté que le bénéfice de la
consolidation par brentuximab vedotin
se retrouvait dans les différents sousgroupes étudiés. Comme événements
indésirables fréquents, l’étude mentionne une neuropathie sensorielle périphérique et une neutropénie. n
Référence: Volume 2015;385:p1853-62
Avis d’expert
Pr André Bosly: «une étape majeure
pour les patients à risque de rechute»
Que change l’étude AETHERA dans
la prise en charge du lymphome de
Hodgkin? Et quelles perspectives
ouvre-t-elle? Telles sont les questions que nous avons abordées avec
le Pr André Bosly.
28
Pouvez-vous résumer l’histoire du
brentuximab vedotin?
Pr Bosly: Le brentuximab vedotin est
un anticorps monoclonal anti-CD30
couplé à de l’auristatine, agent de
chimiothérapie agissant comme poison du fuseau par un effet comparable à celui de la vincristine. L’histoire
de cet anticorps est très intéressante.
Au départ, en effet, le brentuximab
était disponible comme molécule
seule. Sous cette forme, il a montré quelques résultats dans des lymphomes anaplasiques qui exprimaient
le CD30, mais était trop rapidement
internalisé pour détruire les cellules.
D’où l’idée, les cellules de la maladie de Hodgkin exprimant fortement
FOCUS 29
Combien de patients sont-ils
concernés par les résultats de
l’étude AETHERA?
Pr Bosly: La maladie de Hodgkin concerne 2 nouveaux cas pour
100.000 habitants par an. Les malades
qui vont rechuter représentent 20 à
30% des patients. Parmi ceux-ci, la
moitié environ s’en sortiront grâce à
l’autogreffe. Dans un premier temps, le
brentuximab vedotin n’a pas été proposé en première ligne, le traitement
standard par ABVD permettant d’entraîner la guérison pour la majorité des
patients jeunes. En revanche, on sait
que 20% des malades rechuteront,
avec un très mauvais pronostic. Il existe
également un pourcentage de malades
réfractaires d’emblée, là aussi avec un
pronostic très péjoratif. Le meilleur
traitement, pour ces patients, était de
les remettre en rémission et de réaliser
une autogreffe. Hélas, il restait toujours des malades chez qui on ne réussissait pas à atteindre une rémission,
situation d’autant plus dramatique que
la maladie touche des patients jeunes.
Peut-on identifier ces patients de
mauvais pronostic?
Pr Bosly: Il existe en effet une série de
facteurs de risques permettant d’identifier ces patients, y compris parmi les
patients recevant une autogreffe. C’est
ainsi qu’est née la première indication
du brentuximab vedotin, dans les rechutes après autogreffe, situation de
pronostic extrêmement défavorable, et
pour les malades qui ne peuvent arriver
à l’autogreffe en raison de la résistance
de la maladie de Hodgkin, chez qui
les différents schémas de traitement
de «rattrapage» ne donnaient pas de
résultats satisfaisants. Cette première
indication signe déjà une belle avancée
et rencontre un réel besoin car il n’existait pas d’option thérapeutique avant
le brentuximab vedotin.
L’enregistrement initial du brentuximab vedotin concerne les malades
qui ont rechuté après autogreffe,
ou dont le lymphome était résistant
à au moins deux cycles de chimiothérapie, et qui ne pouvaient donc
pas bénéficier d’une autogreffe.
Aujourd’hui, grâce à l’étude AETHERA l’indication est étendue au
traitement de consolidation chez
les patients à risque de rechute.
L’étude AETHERA a été mise sur pied
car il existe trop de rechutes postautogreffe. Or, attendre la rechute
n’est sans doute pas la meilleure
solution car 25% des patients ne répondent pas après cette rechute. D’où
l’idée, pour éviter la rechute, d’administrer le brentuximab vedotin à titre
préemptif après l’autogreffe, chez
les malades que l’on pouvait identifier comme à risque non favorable:
les malades réfractaires, les rechutes
précoces ou la présence de localisations extra-ganglionnaires. Et l’étude
montre clairement le bénéfice de ce
traitement de consolidation, avec un
gain de 18 mois de survie sans rechute.
Comment expliquer que l’étude
AETHERA n’ait pas montré de
bénéfice de survie globale?
Pr Bosly: C’est assez simple: une fois
que le malade rechute dans le groupe
placebo, il se trouve dans les conditions de l’indication du brentixumab
vedotin. Il sera donc traité, mais plus
tard. Dans l’étude, c’est le cas de 83%
des malades qui ont rechuté dans le
groupe placebo. La systématisation
de l’approche évaluée dans l’étude
AETHERA permettrait de faire bénéficier l’ensemble des patients de ce
bénéfice en survie sans progression
de la maladie, pour un surcoût finalement réduit puisque l’étude montre
aussi que 83% des malades recevront
de toute manière le traitement, mais
plus tardivement. Enfin, n’oublions
pas tous les malades qui ne rechuteront pas grâce au traitement.
Le bénéfice va donc clairement
au-delà du «seul» gain en survie
sans progression de la maladie...
Pr Bosly: L’étude AETHERA montre
que le traitement de consolidation
par brentuximab vedotin permet de
retarder la rechute (gain en termes de
survie sans progression), mais aussi
diminuer le nombre de rechutes. L’on
ne saurait assez souligner l’importance, sur le plan humain, de retarder
autant que possible la rechute. C’est
pourquoi j’étais convaincu qu’une
étude de phase 3 aussi conclusive devait mener à l’enregistrement de cette
nouvelle indication.
C’est chose faite, et aujourd’hui nous
pouvons, face à un patient chez qui
l’on réalise une autogreffe et dont on
connaît le très haut risque de rechute,
instaurer le traitement précoce par
brentuximab vedotin. n
Dr Eric Mertens,
d’après un entretien
avec le Pr André Bosly
Pr André Bosly: «Grâce à l’étude AETHERA, nous pouvons aujourd’hui, face à un patient chez
qui l’on réalise une autogreffe et dont on connaît le très haut risque de rechute, instaurer le
traitement précoce par brentuximab vedotin. Et la recherche continue... Il existe ainsi des études
en cours où l’on utilise le brentuximab vedotin chez des malades en pré-autogreffe, pour les mener
à l’autogreffe. Ou encore en première ligne, notamment chez des sujets relativement âgés pour
lesquels la chimiothérapie classique est peu efficace et mal tolérée.»
NY/ADC/16/0013 – Oct 2016
le CD30, d’y adjoindre un agent de
chimiothérapie.
meeting
Cancer Update Forum - 3e édition
Formation multidisciplinaire en hémato-oncologie
Lymphomes: quand y penser?
Actualités et cas cliniques
En partenariat avec:
Très beau succès pour cette 3 e édition du Cancer Update Forum organisé par la Société Luxembourgeoise d’Oncologie (SLO) et l’Association d’Enseignement Post-Universitaire, en collaboration
avec Semper Luxembourg. La combinaison d’une conférence de haut niveau par un expert invité,
de présentations dynamiques par des praticiens luxembourgeois et d’une table ronde autour de cas
cliniques était clairement une formule gagnante. Extraits choisis et messages à retenir.
Lymphomes diffus à grandes cellules B:
vers un traitement personnalisé
Défi relevé pour le Pr André Bosly, qui a pu passionner un public
mixte de généralistes et de spécialistes sur un sujet aussi complexe. Et mettre en lumière l’importance d’inclure les patients
dans les essais cliniques.
L
es lymphomes diffus à grandes
cellules B représentent 30 à 40 %
de l’ensemble des lymphomes nonHodgkiniens. Seuls 50 % des patients
seront guéris par le traitement standard (R-CHOP).
Les facteurs de risques cliniques ou
biologiques au diagnostic, et l’évaluation de la réponse thérapeutique,
vont déterminer des sujets à faible
risque pour lequel le traitement standard est suffisant, et d’autres sujets à
risque plus élevé, pour lequel le traitement devrait être modifié en intensité,
ou en ajoutant des médicaments plus
spécifiques de certaines caractéristiques du lymphome. C’est l’essence
même du traitement ciblé, terminologie peut-être plus proche de la réalité
actuelle que traitement personnalisé.
A l’issue d’une présentation où furent
abordés les facteurs pronostiques cliniques, la classification par origine
cellulaire (profil d’expression génique)
30
ou immunohistochimie, les mutations
géniques, la place du PET Scan, les traitements de première ligne et les traitements émergents, le Pr Bosly a pu faire
découvrir les différents mécanismes cellulaires sur lesquels agissent les molécules en cours de recherche ou d’étude,
avec comme cibles la croissance cellulaire et le métabolisme cellulaire, la
prolifération, les lésions de l’ADN ou
encore l’apoptose, dont la place varie
selon les types de lymphome.
La matière sort évidemment du cadre
de cet article, mais on en retiendra
que d’ores et déjà la stratégie varie selon que l’on a affaire à un sujet jeune
(moins de 60 ans), un sujet âgé (60-80
Avec le soutien de:
ans) ou encore un sujet très âgé. Mais
on notera - et c’est la bonne nouvelle
- que dans toutes ces catégories il
existe des perspectives nouvelles.
En conclusion, nous ferons écho à
l’appel du Pr Bosly à inclure les patients
dans les essais cliniques. En effet, si
50 à 60% des patients sont guéris
par les chimiothérapies classiques (RCHOP), il reste 20 à 30% de rechutes,
sans compter 15 à 25% de patients
réfractaires à toute chimiothérapie. Et
ce sont précisément ces groupes sélectionnés qui retireront le plus grand
bénéfice d’études randomisées. n
meeting 31
Adénopathies: les bons réflexes
A la lueur de cas cliniques bien choisis, le Dr Laurent Plawny a
tenu l’assistance en haleine sur un sujet d’apparence aussi banal
que les adénopathies. Quelques messages à retenir, en commençant par quelques chiffres.
M
otif de consultation fréquent?
Chacun appréciera, mais avec
0,5% des causes de consultation en
médecine générale, il est bon de se
souvenir du fait que 70% des adénopathies sont «bénignes», réactionnelles ou dues à des infections virales
et qu’un pour-cent seulement sont
cancéreuses.
Les autres comprennent: granulomatoses, histiocytoses, maladies de
système ou encore infections bactériennes ou parasitaires... sans compter les fausses adénopathies telles
que kystes branchiaux, atteintes des
glandes salivaires, hernies ou autres.
Bilan
Devant une adénopathie, le Dr Plawny
rappelle les examens indispensables
que sont la numération-formule sanguine, la VS, la sérologie virale (toxoplasmose, EBV, CMV et HIV spécialement) ainsi que l’imagerie (radio de
thorax, écho abdominal et CT thoraco-abdominal).
L’échographie s’avère en la matière un
examen de haute valeur, pour appréhender la taille et les critères de malignité. En revanche, le PET Scan, s’il est
utile en staging, n’a qu’un apport marginal dans le diagnostic différentiel. La
biopsie (par cytoponction, bioposie sous
imagerie ou chirurgie) reste donc la
seule modalité permettant d’obtenir le
diagnostic et d’instaurer le traitement.
A retenir:
•
une adénopathie n’est jamais banale,
•
il est essentiel de raisonner en
termes de système et de site de drainage lymphatique,
• quelques diagnostics à ne pas «rater»: tuberculose, lymphome, VIH,
MST et métastases. n
Quid de l’hémogramme suspect?
Question fréquente au cabinet, traitée par le Dr Stefan Rauh à
travers des anomalies de la numération qui peuvent mener au
diagnostic d’un lymphome, en sachant que anormal ne signifie
pas pathologique. Et c’est bien la difficulté.
O
utre 5% de la population présentant des valeurs physiologiques
hors normes, le Dr Rauh rappelle aussi
les déviations importantes qui peuvent
s’observer dans certaines populations,
notamment les sujets d’origine africaine, souvent en «cytopénie» par
rapport aux normes «caucasiennes».
On ne se fiera donc pas à une seule
biologie, et on planifiera un contrôle...
qui devra être d’autant plus rapide
que la présentation paraît inquiétante,
on s’en doute. A noter aussi qu’une
lymphopénie n’est a priori pas le signe
d’une maladie lymphoproliférative,
mais peut indiquer des infections
virales, des maladies auto-immunes
ou une cause médicamenteuse, notamment les corticoïdes.
Les anomalies potentiellement associées à une maladie lymphoproliférative sont en revanche, seules ou en
association, une lymphocytose (associée ou non à une neutropénie), la
présence de cellules anormales dans
le frottis, l’anémie ainsi que la thrombopénie.
Collaboration
Si confirmer le diagnostic et traiter
un lymphome est la tâche du spécia-
liste, établir un diagnostic primaire,
ou l’écarter, ainsi que déterminer l’urgence de la prise en charge peut être
une mission essentielle pour le médecin traitant, notamment par l’exclusion de causes non hématologiques.
Pour le reste, la collaboration étroite
entre médecin traitant et hématologue sera, souligne le Dr Rauh, la clé
des meilleurs résultats dans une mise
au point qui reste souvent difficile. n
meeting
«Je pense que ce genre
de formation est très
constructif, car il nous
permet, dans un premier
temps, de rester au courant
de l’actualité, mais aussi de
rafraîchir nos connaissances
personnelles.»
Généralistes convaincus
La formule retenue le 17 septembre a séduit les participants,
par son lieu - le magnifique auditoire du Laboratoire national
de santé -, par le choix d’une conférence inaugurale thématique par un expert international, suivie d’une démarche pratique centrée sur des situations cliniques discutées avec l’aide
d’un panel d’experts. Un modèle que le Dr Tabouring, président de l’AEPU, qualifiera de projet de Formation Médicale
Continue novateur.
C
’est toutefois à une toute jeune
consoeur, que nous donnerons
le dernier mot, en la personne de
Nathalie Toussin, assistante en médecine générale, qui a déjà eu l’occasion
de montrer un investissement hors
norme dans la formation mais aussi
l’ouverture de sa spécialité.
Approche très pratique
«Contrairement à ce que le titre spécifique «lymphomes» aurait pu faire
croire, il s’agissait d’une conférence
tout à fait utile et intéressante pour
le médecin généraliste, et notamment
pour les plus jeunes d’entre nous qui
venons de commencer à pratiquer.
Ceci surtout grâce à l’approche très
pratique, à l’aide de la présentation
de cas cliniques, notamment les adénopathies, qui correspondent tout de
même à un grand nombre de motifs
de consultation en médecine générale.»
Réfléchir à ce que
l’on aurait fait
«Nous avons pu voir que la plupart
du temps il s’agit de cas banals, et
que nous ne devons pas forcément
32
sauter à la conclusion la plus grave.
D’un autre côté, il ne faut pas non
plus passer à côté du cas qui en fin
de compte cache quelque chose de
plus sérieux. En effet, le Dr Plawny l’a
très bien démontré en utilisant des cas
vrais qui nous incitaient à réfléchir à
ce que chacun aurait fait. Ceci a également été repris lors de la deuxième
partie de la conférence au moment
de la table ronde, qui a conduit à des
discussions très animées et enrichissantes, et qui a pu répondre aux questions de la salle.»
Constructif
«Il a été également très intéressant
d’apprendre à connaître les différentes études et statistiques en la
matière, surtout quand elles sont exposées par un professeur d’une telle
réputation. Je pense que ce genre de
formation est très constructif, car il
nous permet, dans un premier temps,
de rester au courant de l’actualité,
mais aussi de rafraîchir nos connaissances personnelles. C’est également une excellente opportunité de
pouvoir écouter parler des invités de
renommée, ainsi que de rencontrer
d’autres gens du milieu et partager
nos propres expériences.»
Au nom de la SLO, de l’AEPU... et de
Semper Luxembourg, qu’il nous soit
permis de saluer et remercier Nathalie
Toussin pour ce satisfecit. n
Dr E. Mertens
NY/ONC/16/0007 - May 2016
meeting
Comment les anticorps
monoclonaux révolutionnent
le traitement du myélome
multiple
Le 21 septembre dernier, la Société Luxembourgeoise d’Oncologie recevait le Professeur Philippe Moreau (Nantes), sommité
internationale dans le domaine du myélome pour faire le point
sur une matière relativement neuve: les anticorps monoclonaux
dont l’importance va croissant dans cette maladie.
D
ans son introduction, le Pr Moreau a pu rappeler que le rituximab est le médicament le plus utilisé
dans le lymphome - et en hématologie
en général, et ce depuis 2002 et les
publications de Coiffier et coll. dans le
lymphome diffus à grandes cellules B.
Depuis cette démonstration de son
effet à long terme sur la survie, le
rituximab est devenu incontournable
dans les lymphopathies B, où sa cible,
le CD20, est fortement exprimée, et
aujourd’hui les bénéfices de la molécule ne doivent plus être rappelés.
«La question était donc: disposeronsnous un jour d’une arme comparable
dans le myélome?», s’interroge le
Pr Moreau.
Premier arrivé:
l’élotuzumab
Poser la question, c’est ouvrir le grand
livre des anticorps monoclonaux dans
le myélome multiple, une histoire qui
s’étend sur plus de quinze ans, mais
qui aujourd’hui peut se résumer à
deux molécules: l’élotuzumab et le
daratumumab, tous deux enregistrés
en Europe et ayant atteint les phases
1, 2 et 3 du développement.
34
Le premier de ces anticorps approuvés au niveau européen est l’élotuzumab, une molécule ciblant le SLAMF7,
une glycoprotéine exprimée de façon
constante ou quasiment constante
sur tous les plasmocytes, que ceux-ci
soient normaux ou pathologiques, ce
qui constitue donc une cible intéressante permettant de cibler les plasmocytes anormaux sans entraîner
de toxicité sur les autres tissus. Son
mécanisme d’action est dual, via une
activation directe des cellules natural
killer, et via une cytotoxicité à médiation cellulaire, dont le résultat final est
une apoptose des cellules tumorales.
C’est en synergie avec le bortezomib,
mais surtout avec la combinaison
lénalidomide/dexaméthasone, que
l’élotuzumab a montré toute son efficacité, en particulier chez les patients
en rechute, avec une amélioration
très significative de la survie sans progression: 28 mois en association avec
l’élotuzumab, contre 14 mois pour la
combinaison lénalidomide/dexaméthasone seule. C’est ce qui a mené à
l’essai de phase 3 ELOQUENT-2, qui a
montré là aussi une amélioration de
la survie sans progression, mais moins
Pr Philippe Moreau:
«Avec le daratumumab, on
touche une nouvelle classe
thérapeutique, efficace chez
des malades réfractaires à tous
les autres traitements.
Il nous permet d’améliorer
la survie de malades qui, sinon,
étaient supposés décéder
dans les deux mois.»
importante que ce que l’on aurait pu
attendre au vu des résultats obtenus
en phase 2, vraisemblablement en
raison d’une population moins favorable au départ. Au final cependant,
on conserve un bénéfice maintenu à
deux ans et trois ans, avec en outre
une amélioration du time to next
treatment. Petit bémol à ces résultats? Une efficacité réelle, mais modérée, estime le Pr Moreau: «Cinq mois,
c’est bien, mais en sachant que les
patients reviennent tous les 15 jours
pour recevoir une perfusion en milieu
meeting 35
hospitalier, ce qui doit également être
prise en considération.» Autre bémol
majeur, pour des raisons stratégiques,
la molécule n’est pas développée dans
tous les pays.
Deuxième en lice:
le daratumumab
Le daratumumab est le premier anticorps monoclonal anti-CD38 homologué en Europe. Il agit en se liant au
gène CD38, une molécule de signalisation fortement exprimée à la surface
des cellules du myélome multiple, quel
que soit le stade de la maladie. Il a été
approuvé récemment en monothérapie pour les patients adultes atteints
de myélome multiple (MM) récurrent
et réfractaire, ayant précédemment
reçu une thérapie incluant un inhibiteur de protéasome (IP) et un agent
immunomodulateur et ayant affiché
une progression de la maladie lors
du dernier traitement. «Le daratumumab exerce les effets classiques d’un
anticorps monoclonal, mais en outre
il agit sur des cellules immunorégulatrices, provoquant une expansion
de lymphocytes T qui exerceront une
activité antitumorale directe ou inter-
féron-like. A l’activité d’anticorps,
s’ajoute donc un véritable boost de
l’immunité, ce qui explique vraisemblablement l’efficacité prolongée de
la molécule», explique le Pr Moreau
(voir graphique ci-dessous).
Le daratumumab a montré des résultats d’efficacité prometteurs et un
profil d’innocuité gérable en tant
que monothérapie pour les patients
atteints de myélome lourdement prétraités et réfractaires. La durée de
survie globale a enregistré une nette
amélioration chez ces patients, dont
le pronostic est généralement très
défavorable, et qui par conséquent
ont le plus besoin de nouveaux traitements.»
Efficacité et bien toléré
L’homologation du daratumumab est
fondée sur les résultats de l’étude
MMY2002 (SIRIUS) de phase 2, publiée dans The Lancet, de l’étude
GEN501 de phase 1/2, publiée dans
The New England Journal of Medicine,
et les données de trois études d’appoint additionnelles. Les conclusions
d’une étude d’efficacité combinée des
essais GEN501 et MMY2002 (SIRIUS)
ont démontré qu’après une période
de suivi moyenne de 14,8 mois, la survie globale médiane estimée pour le
daratumumab comme agent unique
(16 mg/kg) chez ces patients lourdement prétraités était de 20 mois (IC
à 95 pour cent, 15 – non estimable).
Le taux de réponse globale pour
l’analyse combinée était de 31%, et
83% des patients ont bénéficié au
minimum d’une stabilisation de la
maladie. Le daratumumab a affiché
un profil d’innocuité tolérable et cliniquement gérable en tant que monothérapie chez les patients lourdement
prétraités. n
Dr R. Dehesbaye, d’après la
conférence du Pr Philippe Moreau,
Réunion de la Société
Luxembourgeoise d’Oncologie,
21 septembre 2016
Take home message
du Pr Moreau (Nantes)
L’élotuzumab en combinaison avec le lénalidomide-dexaméthasone est une possibilité
approuvée au niveau européen.
Le daratumumab a montré
son efficacité dans les situations
de unmet-need, mais aussi en
combinaison avec le bortézomib ou avec le lénalidomide
chez les malades dès la première rechute.
Le daratumumab est appelé
à devenir le traitement de référence dans les myélomes, tout
comme le rituximab est devenu
le traitement de référence dans
les lymphomes.
Rubrique sous la direction du Dr Chioti, responsable du Centre d’Investigation et d’Epidémiologie Clinique au LIH,
Directrice du Département de Santé de la Population
RECHERCHE
Rôle de l’Infirmier de Recherche au
Luxembourg Institute of Health:
exemple dans le cadre de l’étude
ORISCAV-LUX2
Le métier d’infirmier de recherche clinique (IRC) est né aux Etats-Unis à la fin du 19 e siècle: les
infirmières travaillaient à domicile dans le cadre de la prévention des maladies des populations
immigrantes, urbaines et défavorisées de la ville de New York (1) . Elles devaient assurer avec
les services sociaux l’état de bonne santé de la population afin d’aider le contexte humain et
économique. (2)
Agnès Columeau, Marylène d’Incau
P
our exercer le métier d’IRC au
Luxembourg, une grande expérience professionnelle du terrain est
exigée et dans le contexte multilingue
local, la pratique des langues du pays
est recommandée.
Les concepts et méthodes en épidémiologie ainsi que les Good Clinicial
Practices (GCP) modèlent le travail de
l’IRC dans le milieu de la Recherche.
36
ORISCAV-LUX
Dans cet article, l’étude ORISCAVLUX (Observation des Risques CardioVasculaires au Luxembourg) sert en
tant qu’exemple pour illustrer le métier de l’IRC.
Il s’agit d’une étude épidémiologique
transversale menée en population
générale de 2007 à 2009, au Luxembourg dont l’axe principal est l’étude
des facteurs de risque cardio-vasculaires. L’étude a été financée par le
Ministère de la Santé et le Ministère
de la Recherche et a été menée sur
un échantillon représentatif de 1.432
sujets âgés de 18 à 69 ans, résidant au
Luxembourg.
En 2016, ORISCAV-LUX2 a pour principal objectif de décrire l’évolution
des facteurs de risque cardio-vasculaires et des maladies associées entre
RECHERCHE 37
2008 et 2016; à partir des données
recueillies, plusieurs chercheurs pourront mener leur projet de recherche,
notamment sur la fragilité physique,
la prédisposition génétique de maladies chroniques, pour n’en citer que
quelques-uns.
Website: www.oriscav.lih.lu
Le champ d’action
de l’IRC
Tout projet possède un plan de travail
qui peut être divisé en 5 modules:
1. Elaboration, préparation et faisabilité du protocole d’étude.
2. P hase de recrutement des sujets.
3. G
estion des données collectées.
4. A
nalyse des données.
5. P ublications des résultats.
L’IRC joue un rôle important dans les
trois premiers.
Elaboration, préparation
et faisabilité
La 2ème vague de ce projet a été définie par une équipe pluridisciplinaire:
Investigateur Principal (PI), chercheurs,
médecin épidémiologiste, cardiologue, IRC coordinateur et son équipe
d’IRC, statisticien, informaticien, datamanager, assistante de projet.
Le PI et ses confrères chercheurs (toxicologue, anthropologue, médecin)
définissent les objectifs et les axes de
recherche du projet, avant de rédiger
le protocole: celui-ci a été soumis au
CNER (Comité National d’Ethique de
la Recherche) et notifié à la CNPD
(Commission Nationale pour la Protection des Données). Le protocole
précise l’ensemble des examens et
des informations à collecter auprès
des participants de l’étude.
Après approbation, l’équipe des IRC
se base sur ce protocole pour:
•
Appréhender les objectifs scientifiques.
• Rédiger les documents destinés aux
participants lors du recrutement
Avant de lancer la phase de recrutement, il est essentiel de mener
une étude pilote auprès d’un échantillon de volontaires présentant
des caractéristiques proches de celles requises pour l’étude.
et de l’inclusion à l’étude: courrier
d’invitation, lettre de convocation,
consentement éclairé, bon de laboratoire avec ordonnance médicale,
fiche de transmission des mesures
objectives prises pendant le rendezvous, courrier de résultats avec avis
médical,…
• Définir les fiches techniques propres
à chaque examen.
• Créer l’auto-questionnaire et le Case
Report Form (CRF).
• Choisir et tester le matériel nécessaire à la réalisation des tests et
des examens
• Se former à toutes les techniques requises par des formations spécifiques
et indispensables à toute collecte de
données de qualité et à la reproduc-
tibilité des mesures résalisées.
• Organiser le circuit des échantillons
biologiques, du prélèvement au
laboratoire vers la conservation à la
Biobanque.
Tous les documents à destination des
participants sont prévus pour une
population multilingue c’est-à-dire
en allemand, français, portugais et en
anglais.
Avant de lancer la phase de recrutement, il est essentiel de mener une
étude pilote auprès d’un échantillon
de volontaires présentant des caractéristiques proches de celles requises
pour l’étude. Les IRC testent le protocole, se familiarisent ainsi avec l’entièreté des tests et examens, et évaluent
®
(sitagliptine/metformine, MSD)
Date of latest revision 10/2015 DIAB-1164775-0000
RECHERCHE
et prise de rendez-vous avec le laboratoire d’analyses médicales.
En conclusion, l’IRC remet une fiche
comprenant les résultats des mesures
objectives (tension artérielle, impédancemétrie, anthropométrie). A
ce moment-là, l’IRC proposera des
conseils de prévention par rapport aux
facteurs de risque modifiables détectés à l’aide du questionnaire.
La fonction d’IRC requiert une connaissance et une rigueur
scientifique et technique, il est le garant de la qualité et de la
validité des données collectées auprès des participants.
tous les aspects du rendez-vous: chronométrage de chaque test, technicité,
respect de l’éthique. Le volontaire
remplit une fiche d’appréciation en
vue d’améliorer le déroulement du
rendez-vous.
Phase de recrutement
Pendant cette phase, les IRC utilisent
un logiciel spécifique et adapté pour
assurer la bonne gestion et le suivi du
recrutement des participants: envoi
du courrier d’invitation, planification
des rendez-vous infirmiers, suivi du
courrier de résultats,…
Les participants sont informés au
préalable par courrier des objectifs de l’étude et du déroulement de
leur participation. Afin de préserver
l’anonymat de chaque participant, un
numéro d’identification anonyme est
attribué que l’IRC utilise sur tous les
documents afférents.
Dans un premier temps, le participant
est invité à remplir un auto-questionnaire électronique ou en version papier.
Lors du rendez-vous, l’IRC vérifie l’identité et les coordonnées de la personne,
38
présente l’étude et relit le consentement éclairé, point important du démarrage du rendez-vous. Le participant
donne son accord en toute connaissance de cause en signant 2 exemplaires du formulaire de consentement,
un exemplaire est remis au participant
et le second est archivé au LIH, en accord avec la législation en vigueur.
Les différents examens cliniques
peuvent débuter. Le rendez-vous se
réalise en 3 étapes:
1) Réception/Vérification de l’autoquestionnaire, tests de cognition,
de mémoire, évaluation de l’autonomie, anamnèse des pathologies
et traitements, prise de tension
artérielle, questionnaire approfondi
sur les habitudes alimentaires du
participant.
2) Examens cliniques: anthropométrie
(taille, poids, tour de taille/hanches/
cuisse, impédancemétrie), ECG,
analyse de la rigidité artérielle.
3) Aptitude physique: finger tapping test, force de préhension, test
d’équilibre, chair rising test, walking
speed, step test, pose d’un accéléromètre, puis prélèvement de cheveux
Les résultats biologiques (sang,
urines), l’ECG ainsi que l’analyse de
la rigidité artérielle sont traités par un
médecin superviseur de l’étude: les
résultats et l’avis médical seront transmis par courrier au participant et s’il le
souhaite, à son médecin.
Toutes les données recueillies par les
IRC, notamment dans l’auto-questionnaire et le CRF, sont saisies dans
une base de données de manière anonyme et seront utilisées pour l’analyse
statistique à des fins de publications.
Conclusion
Cet article montre à quel point la fonction d’IRC requiert une connaissance et
une rigueur scientifique et technique,
l’IRC étant le garant de la qualité et de
la validité des données collectées auprès des participants. Il est également
nécessaire d’avoir des connaissances
dans le domaine juridique, par rapport
à la protection des données à caractère
personnel. Cette formation spécifique
s’ajoute à une expérience d’infirmière
de terrain essentielle, qui lui permet
d’assurer une prise en charge compétente de toutes les situations, dans un
rôle attrayant, enrichissant et ne manquant pas de défis. n
Références:
(1) Jeanine Pommier, Jean-Pierre Deschamps. Les infirmières et la santé publique:
évolution des missions et des formations.
(2) Rosenblatt F. Quelle place pour l’infirmier en
Santé Publique ? Obj Soins 1995; (34): 28-30.
Pick A et al (2011) The role of the research
nurse. Nursing Times; 107: online edition,
26 April.
TAKING THE TREATMENT OF
MULTIPLE MYELOMA TO THE NEXT LEVEL
Indication: Darzalex® (daratumumab) as monotherapy is indicated for the treatment of adult patients with
relapsed and refractory multiple myeloma, whose prior therapy included a proteasome inhibitor and an
immunomodulatory agent and who have demonstrated disease progression on the last therapy.1
Months median
overall survival2
31
%*
Overall
response rate2
83
%*
Stable disease
or better2
Darzalex represents a novel targeted mechanism of action: It is the first fully human, monoclonal
antibody therapy targeting CD38 on the surface of multiple myeloma cells.1
Darzalex shows unprecedented efficacy in the registered indication of heavily pretreated patients,
with a median of 5 prior lines of therapy and 87% of them refractory to an IMiD and PI.1,2
Darzalex is generally a well tolerated treatment option with a manageable safety profile.1,2
* Combined data of 2 single-arm studies: n=148. Primairy endpoints: Safety and ORR. Secondary endpoints, o.a.: Overall Survival, Progression-Free Survival, Clinical benefi t rate, duration of response1
Janssen-Cilag NV
©Janssen-Cilag NV – PHLUX/DAR/0616/0001 – vu/er Erik Present, Antwerpseweg 15-17, 2340 Beerse
20,1
*
DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : DARZALEX 20 mg/mL solution à diluer pour perfusion. COMPOSITION
QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Chaque flacon de 5 mL contient 100 mg de daratumumab (20 mg de daratumumab
par mL). Chaque flacon de 20 mL contient 400 mg de daratumumab (20 mg de daratumumab par mL). Daratumumab
est un anticorps monoclonal humain de type IgG1κ dirigé contre l’antigène CD38, produit dans une lignée cellulaire de
mammifère (ovaires de hamsters chinois [CHO]) à l’aide de la technologie de l’ADN recombinant. Excipients à effet
notoire : Chaque flacon de 5 mL et de 20 mL de DARZALEX contient respectivement 0,4 mmol et 1,6 mmol (9,3 mg et
37,3 mg) de sodium. FORME PHARMACEUTIQUE : Solution à diluer pour perfusion. La solution est incolore à jaune.
Indications thérapeutiques : DARZALEX, en monothérapie, est indiqué pour le traitement des patients adultes atteints
d’un myélome multiple en rechute et réfractaire, pour lesquels les traitements antérieurs incluaient un inhibiteur du
protéasome et un agent immunomodulateur et dont la maladie a progressé lors du dernier traitement. Posologie et
mode d’administration : DARZALEX doit être administré par un professionnel de santé dans un environnement où
l’ensemble des moyens de réanimation est disponible. Posologie : Une médication pré et post-perfusion doit être
administrée afin de réduire le risque de réactions liées à la perfusion (RLP) de daratumumab. Voir ci-dessous
« Médicaments concomitants recommandés », « Prise en charge des réactions liées à la perfusion ». Dose : La dose
recommandée de DARZALEX est de 16 mg/kg de poids corporel, administrée en perfusion intraveineuse conformément
au calendrier d’administration suivant : Tableau 1 : Calendrier d’administration de DARZALEX : Fréquence
d’administration : Semaines. Hebdomadaire : Semaines 1 à 8 – Toutes les 2 semaines : Semaines 9 à 24 – Toutes
les 4 semaines : A partir de la semaine 25 jusqu’à progression de la maladie. Après dilution, la perfusion de DARZALEX
doit être administrée par voie intraveineuse en respectant le débit de perfusion initial adéquat, comme présenté dans le
tableau 2 ci-dessous. Une augmentation progressive du débit de perfusion ne doit être envisagée que si la perfusion
précédente de daratumumab a été bien tolérée, comme défini dans le tableau 2.Tableau 2 : Débits de perfusion pour
l’administration de DARZALEX A : Volume de dilution – B : Débit de perfusion initial (première heure) – C : Paliers
d’augmentation du débit de perfusion – D : Débit de perfusion maximal; Première perfusion : A : 1000 mL – B : 50 mL/
heure – C : 50 mL/heure toutes les heures – D : 200 mL/heure; Deuxième perfusiona : A : 500 mL – B : 50 mL/heure
– C : 50 mL/heure toutes les heures – D : 200 mL/heure; Perfusions suivantesb : A : 500 mL – B : 100 mL/heure – C :
50 mL/heure toutes les heures – D : 200 mL/heure. a Un changement de schéma de perfusion ne doit être appliqué que
si la première perfusion de DARZALEX a été bien tolérée, c’est-à-dire en l’absence de RLP de grade ≥ 1 au cours des
3 premières heures. b Un changement de schéma de perfusion ne doit être appliqué que si les 2 premières perfusions
de DARZALEX ont été bien tolérées, c’est-à-dire en l’absence de RLP de grade ≥ 1 lors de l’utilisation d’un débit final
de perfusion ≥ 100 mL/h. Prise en charge des réactions liées à la perfusion : Une prémédication doit être administrée
avant le traitement par DARZALEX afin de réduire le risque de RLP. En cas de RLP, quel(le) qu’en soit le grade/sévérité,
interrompre immédiatement la perfusion de DARZALEX et traiter les symptômes. La prise en charge des RLP pourra
ensuite nécessiter une diminution du débit de perfusion ou une interruption du traitement par DARZALEX, comme
indiqué ci-dessous. – Grade 1 – 2 (léger à modéré) : une fois l’état du patient stabilisé, la perfusion doit être reprise à
un débit ne dépassant pas la moitié du débit avec lequel la RLP est survenue. Si le patient ne présente pas de nouveaux
symptômes de RLP, l’augmentation du débit de perfusion peut être reprise en respectant les paliers et intervalles
appropriés (tableau 2). – Grade 3 (sévère) : si la sévérité de la RLP diminue jusqu’à un grade 2 ou inférieur, la reprise
de la perfusion peut être envisagée à un débit ne dépassant pas la moitié du débit avec lequel la RLP est survenue. Si
le patient ne présente pas de nouveaux symptômes, l’augmentation du débit de perfusion peut être reprise en
respectant les paliers et intervalles appropriés (tableau 2). La procédure ci-dessus doit être répétée en cas de
réapparition de symptômes de grade 3. Arrêter définitivement le traitement par DARZALEX si le patient présente un
symptôme lié à la perfusion de grade ≥ 3 lors de la perfusion suivante. – Grade 4 (pronostic vital engagé) : arrêter
définitivement le traitement par DARZALEX. Oubli de dose(s) : Si une dose prévue de DARZALEX a été oubliée, la dose
doit être administrée dès que possible et le calendrier d’administration doit être ajusté en conséquence, en maintenant
l’intervalle sans traitement. Médicaments concomitants recommandés Prémédication : Afin de réduire le risque de RLP,
une prémédication doit être administrée à tous les patients environ 1 heure avant chaque perfusion de DARZALEX,
comme suit : – corticoïde par voie intraveineuse (100 mg de méthylprednisolone, ou dose équivalente d’un corticoïde
à durée d’action intermédiaire ou prolongée), plus – antipyrétique par voie orale (650 à 1000 mg de paracétamol), plus
– antihistaminique par voie orale ou intraveineuse (25 à 50 mg de diphénhydramine ou équivalent). Après la deuxième
perfusion, la dose de corticoïde administrée par voie intraveineuse peut être réduite (60 mg de méthylprednisolone) à
la discrétion du médecin. Médication post-perfusion : Afin de prévenir les réactions retardées liées à la perfusion, un
corticoïde par voie orale (20 mg de méthylprednisolone ou dose équivalente d’un autre corticoïde selon les pratiques
locales) doit être administré le premier et deuxième jour suivant chaque perfusion (en démarrant le lendemain de la
perfusion). En complément, pour les patients ayant des antécédents de troubles pulmonaires obstructifs, l’utilisation de
médicaments post-perfusion comprenant des bronchodilatateurs à courte et longue durée d’action, ainsi que des
corticoïdes inhalés doit être envisagée. Après les quatre premières perfusions, si le patient n’a pas présenté de réaction
majeure liée à la perfusion, la médication post-perfusion inhalée peut être interrompue à la discrétion du médecin.
Prophylaxie de la réactivation du virus du zona : Une prophylaxie anti-virale doit être envisagée pour prévenir la
réactivation du virus du zona. Populations particulières : Insuffisance rénale : Aucune étude spécifique n’a été réalisée
avec daratumumab chez les patients atteints d’insuffisance rénale. D’après une analyse pharmacocinétique (PK) de
population, aucun ajustement de dose n’est nécessaire chez les patients ayant une insuffisance rénale. Insuffisance
hépatique : Aucune étude spécifique n’a été réalisée avec daratumumab chez les patients atteints d’insuffisance
hépatique. D’après une analyse PK de population, aucun ajustement de dose n’est nécessaire chez les patients ayant
une insuffisance hépatique légère (bilirubine totale comprise entre 1,0 et 1,5 fois la limite supérieure de la normale
[LSN] ou taux d’aspartate amino-transferase [ASAT] > LSN). Daratumumab n’a pas été étudié chez les patients ayant
une insuffisance hépatique modérée à sévère (bilirubine totale > 1,5 x LSN, quel que soit le taux d’ASAT). Par
conséquent, aucune recommandation posologique ne peut être donnée pour ces populations de patients. Sujets âgés :
Aucun ajustement posologique n’est jugé nécessaire. Population pédiatrique : La sécurité et l’efficacité de DARZALEX
chez les enfants âgés de moins de 18 ans n’ont pas été établies. Aucune donnée n’est disponible. Mode d’administration :
DARZALEX est destiné à l’utilisation par voie intraveineuse. Il est administré en perfusion intraveineuse après dilution
dans une solution de chlorure de sodium injectable à 9 mg/mL (0,9 %). Contre-indications : Hypersensibilité à la
substance active ou à l’un des excipients. Effets indésirables : Résumé du profil de sécurité : Les effets indésirables
rapportés le plus fréquemment ont été les RLP (48%). Les autres effets indésirables rapportés fréquemment (≥ 20%)
ont été fatigue (39%), pyrexie (21%), toux (21%), nausées (27%), dorsalgie (23%), infection des voies respiratoires
Janssen-Cilag NV
Darzalex
100 mg/5ml - Flacon
400 mg/20ml - Flacon
Prix (ex-usine)
TVA excl.
562,58 €
2.285,50 €
supérieures (20%), anémie (27%), neutropénie (22%) et thrombopénie (20%). Liste tabulée des effets indésirables : Le
tableau 3 résume les effets indésirables survenus chez les patients recevant DARZALEX. Les données reflètent
l’exposition à DARZALEX dans trois essais cliniques poolés, en ouvert ayant inclus 156 patients avec un myélome
multiple en rechute et réfractaire traités par DARZALEX à la dose de 16 mg/kg. La durée médiane de traitement par
DARZALEX était de 3,3 mois, la durée la plus longue de traitement étant de 20 mois. Les fréquences sont définies
comme suit : très fréquent (≥1/10), fréquent (≥1/100 à < 1/10), peu fréquent (≥1/1 000 à < 1/100), rare (≥1/10 000 à
< 1/1 000) et très rare (< 1/10 000). Au sein de chaque catégorie de fréquence, les effets indésirables sont présentés
par ordre décroissant de gravité, le cas échéant. Tableau 3 : Effets indésirables chez les patients atteints de
myélome multiple traités par DARZALEX à la dose de 16 mg/kg : Classe de Systèmes d’Organes : Fréquence (Tous
grades) : Effet indésirable : Fréquence (%) A : Tous grades, B : Grade 3-4. Infections et infestations : Très fréquent :
Pneumonie** : A : 11; B : 6*. Infection des voies respiratoires supérieures : A : 20; B : 1*. Nasopharyngite : A : 15; B : 0.
Affections hématologiques et du système lymphatique : Très fréquent : Anémie : A : 27; B : 17*. Neutropénie : A :
22; B : 12. Thrombopénie : A : 20; B : 14. Fréquent : Lymphopénie : A : 6; B : 6. Troubles du métabolisme et de la
nutrition : Très fréquent : Appétit diminué : A : 15; B : 1*. Affections du système nerveux : Très fréquent : Céphalées :
A : 12; B : 1*. Affections vasculaires : Très fréquent : Hypertension : A : 10; B : 4*. Affections respiratoires,
thoraciques et médiastinales : Très fréquent : Toux : A : 21; B : 0. Congestion nasale : A : 17; B : 0. Dyspnée : A : 15;
B : 1*. Affections gastro-intestinales : Très fréquent : Nausées : A : 27; B : 0. Diarrhée : A : 16; B : 1*. Constipation :
A : 15; B : 0. Vomissements : A : 13; B : 0. Affections musculo-squelettiques et systémiques : Très fréquent :
Dorsalgie : A : 23; B : 2*. Arthralgie : A : 17; B : 0. Extrémités douloureuses : A : 15; B : 1*. Douleur musculo-squelettique
du thorax : A : 12; B : 1*. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : Très fréquent : Fatigue : A : 39;
B : 2*. Pyrexie : A : 21; B : 1*. Frissons : A : 10; B : 0. Lésions, intoxications et complications liées aux procédures :
Très fréquent : Réaction liée à la perfusiona : A : 48; B : 3*. Réactions liées à la perfusion : Les réactions liées à la
perfusion incluent mais ne se limitent pas aux multiples termes d’effets indésirables suivants : congestion nasale, toux,
frissons, rhinite allergique, irritation de la gorge, dyspnée, nausées (tous ≥ 5%), bronchospasme (2,6%), hypertension
(1,3%) et hypoxie (1,3%). Le délai médian d’apparition d’une réaction était de 1,5 heures (intervalle : 0,02 à 9,3 heures).
Les durées médianes de perfusion pour la première, la seconde et les perfusions suivantes étaient respectivement de
7,0, 4,6 et 3,4 heures. Hémolyse : Il existe un risque théorique d’hémolyse. Une surveillance continue de ce signal de
sécurité sera effectuée dans les études cliniques et avec les données de sécurité post-commercialisation. Déclaration
des effets indésirables suspectés : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament
est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de
santé déclarent tout effet indésirable suspecté via : Belgique : l’Agence fédérale des médicaments et des produits de
santé (www.afmps.be). Luxembourg : Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments. Villa
Louvigny – Allée Marconi, L-2120 Luxembourg. Site internet : http ://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmaciemedicament/index.html. Nature et contenu de l’emballage extérieur : 5 mL de solution à diluer dans un flacon en
verre de type 1 muni d’une fermeture en élastomère et d’un opercule en aluminium constituant un bouchon amovible
contenant 100 mg de daratumumab. Boîte de 1 flacon. 20 mL de solution à diluer dans un flacon en verre de type 1
muni d’une fermeture en élastomère et d’un opercule en aluminium constituant un bouchon amovible contenant
400 mg de daratumumab. Boîte de 1 flacon. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : JanssenCilag International NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, Belgique. NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE
MARCHÉ : EU/1/16/1101/001; EU/1/16/1101/002. MODE DE DELIVRANCE : Médicament soumis à prescription
médicale. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE : 20/05/2016. Toute information complémentaire peut être obtenue sur
demande.
Références
1. Darzalex Summary of Product Characteristics
2. Usmani S, et al. Clinical efficacy of daratumumab monotherapy in patients with heavily pretreated relapsed or
refractory multiple myeloma. Blood. 2016; 128: 37-44
Téléphone: 800 29 504 - E-mail: [email protected] - Internet: www.janssen.com/belgium
©Janssen-Cilag NV – PHLUX/DAR/0616/0001 – vu/er Erik Present, Antwerpseweg 15-17, 2340 Beerse
▼ Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles
informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Voir
rubrique Effets indésirables pour les modalités de déclaration des effets indésirables.
nutrition 41
Cueilleur-chasseur
Diabète de type 2:
le régime cueilleur-chasseur
Qui dit diabète dit insulino-résistance. Et qui parle physiologie
de l’insuline ne peut ignorer le rôle du tissu musculaire dans la
régulation de la glycémie. Voici pourquoi nous abordons deux
sujets rarement évoqués dans la prise en charge du diabète:
l’intervention sur la masse musculaire et la place de la micronutrition.
F
ace à des paramètres biologiques
perturbés, la première prescription à prévoir est celle de l’activité
physique. En effet, l’essentiel des
glucides (80%) est absorbé par les
muscles après un repas. Bonne nouvelle: lorsque nous disposons d’une
masse musculaire en bonne santé et
en quantité, celle-ci aura besoin de
plus de sucre et donc la glycémie va
baisser, sans nécessité d’une production plus importante d’insuline.
Un bénéfice immédiat puisque l’excès
de production d’insuline s’accompagne d’une prise de poids, le glucose
en excès étant forcé de se stocker dans
les cellules sous forme de graisses.
Avec en résultat une augmentation
du tour de taille.
Efficacité
Une étude récente a démontré que des
exercices d’aérobic augmentent la sensibilité à l’insuline de 20%. Quand on
y ajoute des exercices de musculation,
la sensibilité à l’insuline s’est améliorée
jusqu’à 77% pour certaines personnes !
Et quand on évoque la santé musculaire,
il faut aussi pouvoir la mesurer. D’où
l’importance de recourir à des mesures
de composition corporelle via l’impédancemétrie multi-fréquence, seule méthode validée scientifiquement. Il existe
aujourd’hui des solutions portables très
simples d’utilisation et peu coûteuses
qui en feront d’ici peu un outil diagnostique en pratique de ville tout aussi
indispensable que l’abaisse-langue, le
tensiomètre ou le stéthoscope.
C’est l’évidence: le diabétique doit
mettre en mode mineur le recours aux
aliments riches en amidon, comme en
attestent de nombreuses études.(1,2,3,4)
Il s’agit d’un régime de type «cueilleur-chasseur», sans produits céréaliers (pain, pizza, riz, pâtes), sans
pommes de terre, mais avec une place
prépondérante pour les légumes. Ces
derniers sont intéressants à double
titre : non seulement, ils réduisent la
glycémie, mais en plus, ils limitent le
stress oxydant et les risques liés à la
glycation, processus dans lequel les
molécules de protéines se lient aux
sucres dans le corps, ce qui aboutit
à des dysfonctionnements structurels
dans les vaisseaux sanguins (athérome, sclérose vasculaire) et d’autres
tissus. Les chercheurs de l’Université
de Manchester, en Angleterre ont
ainsi montré que l’ail sous toutes ses
formes, peut contribuer à empêcher
la glycation.
Vous pouvez utiliser l’ail au quotidien
dans votre cuisine ou le prendre en extrait ou encore acheter un extrait d’ail
liquide, produit par un long processus
d’extraction, créant un produit sans
odeur et riche en composants actifs
qui aide à stabiliser le niveau de sucre,
et contribue à l’organe de la vue.
Vous pouvez aussi, tout simplement,
manger une à deux gousses d’ail cru
hachées par jour, en supprimant le
L’impédancemétrie multi-fréquence devrait
être aussi répandue en pratique de vielle
que l’abaisse-langue, le tensiomètre ou le
stéthoscope.
nutrition
germe pour améliorer la digestion.
Parmi les légumes les plus intéressants, nous retiendrons en particulier
le brocoli(5), la carotte, l’aubergine,
le persil et la luzerne. A niveau des
fruits, on peut recommander le citron
et le kiwi.
On l’a bien compris, il faudra lever le
pied avec la consommation de sucres
sous toutes ses formes. Et ce contrairement à ce que durant les 50 dernières
années, bon nombre de recommandations nutritionnelles soutenues par les
sociétés savantes ont voulu nous faire
croire en faisant la chasse à tous crins
des graisses et en les remplaçant par
plus de céréales et de féculents. Résultat des courses : une augmentation de
700% de cas de diabète !
Restriction calorique
Un autre aspect du régime alimentaire
sera la restriction calorique. Des chercheurs de l’Université de Newcastle,
au Royaume-Uni ont suivi récemment
des diabétiques âgés en moyenne de
50 ans. Durant 8 semaines, les participants ont consommé seulement 600
calories (kcal) par jour, sans le moindre
amidon. Résultats: la glycémie à jeun
et après un repas est peu à peu redevenue normale et le pancréas a retrouvé
ses capacités normales de production
d’insuline. La totalité des symptômes
a disparu durablement: 3 mois après
la fin de la restriction alimentaire,
64% des participants ne présentaient
toujours aucun symptôme de la maladie. Il s’agit là d’un niveau de calories
très bas, mais on peut penser qu’un
régime un peu moins restrictif aura les
mêmes effets.
Au rayon des boissons, le thé noir et
le thé vert, les tisanes, ainsi que le
café, car ils apportent des flavonoïdes
antioxydants. Le vin rouge renferme
des polyphénols qui ont le même
mode d’action que les médicaments
donnés dans le diabète pour contrô42
ler la glycémie. Les chercheurs qui ont
fait cette découverte estiment qu’un
petit verre de vin rouge quotidien serait aussi efficace qu’un médicament
(la modération est indispensable, car
trop d’alcool, au contraire, aggrave la
maladie).(6)
Micronutriments
A côté des macronutriments, il faut
également s’intéresser aux micronutriments qui ont tous fait leurs preuves
en la matière. Il ne faut pas oublier
que nombre d’entre eux sont en déficit ou en carence car leur métabolisme
est perturbé.
Des déficits en potassium, magnésium,
zinc et chrome rendent le contrôle de
la glycémie plus problématique. De
plus, les diabétiques ont aussi des difficultés à utiliser la vitamine C parce
que celle-ci et le sucre utilisent les
mêmes transporteurs cellulaires. Il y
a donc compétition. D’où le risque
qu’un excès de sucre conduise à un
déficit en vitamine C.
Pour revenir au chrome, le métabolisme de celui-ci est souvent perturbé
chez les diabétiques. Leur niveau de
chrome plasmatique est de 33 à plus
de 50% plus bas que celui de personnes en bonne santé. Des études
montrent l’intérêt des suppléments de
chrome pour améliorer la sensibilité à
l’insuline dans le pré-diabète, le diabète(7), mais toutes ne sont pas positives. Les études positives ont souvent
utilisé du picolinate de chrome à la
dose minimum de 400 Ug/j pendant
au moins deux mois.
La L-carnitine diminue le niveau de
sucre sanguin et le niveau de HbA1c,
augmente la sensibilité à l’insuline(8),
améliore les patients diabétiques atteints de neuropathies(9), et pourrait
selon des travaux préliminaires prévenir certaines formes d’insuffisance
cardiaque dans le diabète. Privilégiez
la forme classique de L-carnitine à la
forme acétylée. La forme classique
étant moins chère et tout aussi efficace.
Les doses de L-carnitine utilisées dans
les études vont de 500 à 1000 mg/j.
Les doses les plus élevées semblent
efficaces dans les neuropathies.
Le magnésium est particulièrement
indiqué chez les patients souffrant de
glycosurie, car ils en sont souvent carencés. Déjà un déficit en magnésium
peut conforter une résistance à l’insuline(10). En supplémentation, prévoir
300 à 600mg/j d’un sel bien assimilé
et toléré.
La cannelle rendrait les cellules du
foie ainsi que les cellules musculaires
plus sensibles à l’insuline. Quand 30
personnes atteintes de diabète de type
2 ont commencé à ajouter une pincée
dans leurs repas, leur glycémie et leur
taux de cholestérol LDL ont baissé de
12 à 30% en seulement 40 jours, selon les chercheurs du Beltsville Human
Nutrition Research Center (USA), un
organisme dépendant du ministère
de la Santé américain (USDA). Essayez
d’ajouter une pincée de cette épice à
votre petit-déjeuner, au déjeuner, et
au dîner. Deux à quatre grammes par
jour peuvent suffire. Les deux meilleures façons de profiter des bienfaits
de la cannelle sont de la moudre dans
votre moulin à café avec votre café, et
de faire infuser des bâtons de cannelle
dans votre théière.
Enfin, il faut absolument évoquer
la place d’une plante, la berbérine.
Celle-ci pourrait être un candidat
sérieux comme alternative à la metformine. Couramment utilisée en
médecine chinoise et ayurvédique,
la berbérine est un alcaloïde végétal
puissant reconnu pour ses propriétés
immunostimulantes, antifongiques,
antibactériennes et ses facultés à
réguler les troubles intestinaux. Mais
depuis quelque temps, les recherches
scientifiques ont rajouté une nouvelle
corde à son arc traditionnel: le traitement du diabète de type 2.
Plusieurs chercheurs américains et
nutrition 43
chinois ont pu observer et conclure
que la berbérine représente une solide alternative à la metformine dans
le traitement du diabète de type 2(11):
une étude récente synthétisant les
résultats de 14 études d’intervention,
dans lesquelles différents groupes de
recherche avaient comparé l’efficacité de la berbérine à un placebo ou
directement à la metformine, a conclu
qu’elle agit de façon au moins égale
sur la régulation du taux de sucre
dans le sang(11). Quant à la réduction
des lipides sanguins (cholestérol, triglycérides), la berbérine est plus performante(12) ! Affirmations confirmées
par d’autres chercheurs, notamment
dans le traitement du syndrome des
ovaires polykystiques. En décembre
2012, le Natural Medicine Journal publiait une autre étude chinoise portant
sur une centaine de femmes atteintes
de ce syndrome: les résultats ont indiqué un réel bénéfice de la berbérine
sur les taux de cholestérol, de triglycérides, d’androgènes et de testostérone, améliorant la santé et la fertilité
des femmes malades(13). Une nouvelle
fois, la berbérine bat son adversaire à
plates coutures. n
Références:
(1) Lindeberg S. and al.: A Palaeolithic diet improves glucose tolerance more than a Mediterranean-like diet in individuals with ischaemic heart disease. Diabetologia. 2007Sep;50(9):1795807. Epub 2007 Jun 22.
(2) Oesterdahl M. and al.: Effects of a short term intervention with a paleolithic diet in healthy
volunteers. Eur J Clin Nutr. 2008 May;62(5):682-5. Epub 2007 May 16
(3) Jönsson T. and al.: Beneficial effects of a Paleolithic diet on cardiovascular risk
factors in type 2 diabetes: a randomized cross-over pilot study. Cardiovasc Diabetol. 2009
Jul 16;8:35.
(4) Frassetto L. A. and al.: Metabolic and physiologic improvements from consuming a paleolithic, hunter-gatherer type diet. EurJ Clin Nutr.2009 Aug;63(8):947-55. Epub 2009 Feb 11.
(5) Z Bahadoran, P Mirmiran, F Hosseinpanah, M Hedayati, S Hosseinpour-Niazi and F Azizi;
Broccoli sprouts reduce oxidative stress in type 2 diabetes: a randomized double blind clinical
trial. European Journal of Clinical Nutrition, (11 May 2011) | doi:10.1038/ejcn.2011.59.
(6) Zoechling A, Liebner F, Jungbauer A. Red wine: A source of potent ligands for peroxisome
proliferator-activated receptor. Food Funct. 2011 Jan 11;2(1):28-38. Epub 2010 Nov 19. PubMed PMID: 21773583.
(7) Racek J: Influence of Chromium-Enriched Yeast on Blood Glucose and Insulin Variables,
Blood Lipids, and Markers of Oxidative Stress in Subjects with Type 2 Diabetes Mellitus. Biol
Trace Elem Res. 2006 Mar; 109(3):215-230.
(8) Mingrone G. Carnitine in type 2 diabetes. Ann NY Acad Sci. 2004 Nov;1033:99–107. Review.
(9) Sima A: Acetyl-L-Carnitine Improves Pain, Nerve Regeneration, and Vibratory Perception
in Patients With Chronic Diabetic Neuropathy. Diabetes Care 2005; 28:89-94.
(10) Rodriguez-Moran M: Oral magnesium supplementation improves insulin sensitivity and
metabolic control in type 2 diabetic subjects: a randomized double-blind controlled trial.
Diabetes Care. 2003 Apr; 26(4):1147-52.
(11) Hui Dong, Nan Wang, Li Zhao, and Fuer Lu. Berberine in the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Systemic Review and Meta-Analysis. Evidence-Based Complementary and
Alternative Medicine, vol. 2012.
(12) Dong H, Zhao Y, Zhao L, Lu F. The effect of berberine on blood lipids: a systemic review
and meta-analysis of randomized controlled trials. Planta Med. 2013 Apr; 79(6):437-46.
(13) Wei W, Zhao H, Wang A, et al. A clinical study on the short-term effect of berberine in
comparison to metformin on the metabolic characteristics of women with polycystic ovary
syndrome. Eur J Endocrinol. 2012;166:99-105.
Jean-Pierre Mans
Chargé de cours au CERDEN
Diplôme universitaire «Alimentation
Santé & Micronutrition»
Jean-Pierre Mans est également
l’un des membres fondateurs du
LINT asbl (Luxembourg Institute
of Nutritherapy asbl), qui propose
depuis un an à Luxembourg une
formation en diététique et micronutrition ouverte aux médecins et aux
pharmaciens, ainsi qu’à toute personne déjà diplômée en nutrition.
Infos: www.lint.lu
CARD-1177154-0001 Date of last revision: 05/2016
3.8% and 2.0% in LUX-Lung 8, respectively. ILD-like adverse reactions were Giotrif® 28 x 20 mg: 2011,81 €
▼ This medicinal product is subject to additional monitoring. This will allow quick identification of new safety information.
reported in 0.7% of afatinib treated patients. Bullous, blistering and exfoHealthcare professionals are asked to report any suspected adverse reactions. See section Undesirable effects for how to
liative skin conditions have been reported including rare cases suggestive Giotrif® 28 x 30 mg: 2011,81 €
report adverse reactions. NAME OF THE MEDICINAL PRODUCT GIOTRIF® 20 mg film-coated tablets GIOTRIF® 30 mg
®
®
of Stevens Johnson syndrome although in these cases there were potential
film-coated tablets GIOTRIF 40 mg film-coated tablets GIOTRIF 50 mg film-coated tablets QUALITATIVE AND QUAN®
alternative aetiologies. Tabulated list of adverse reactions Table 2 summarises Giotrif 28 x 40 mg: 2011,81 €
TITATIVE COMPOSITION - GIOTRIF 20 mg: One film-coated tablet contains 20 mg afatinib (as dimaleate). - GIOTRIF 30
the frequencies of ADRs from all NSCLC trials with daily GIOTRIF doses of Giotrif® 28 x 50 mg: 2011,81 €
mg: One film-coated tablet contains 30 mg afatinib (as dimaleate). - GIOTRIF 40 mg: One film-coated tablet contains 40
40 mg or 50 mg as monotherapy. The following terms are used to rank the
mg afatinib (as dimaleate). - GIOTRIF 50 mg: One film-coated tablet contains 50 mg afatinib (as dimaleate). PHARMACEUADRs by frequency: very common (≥1/10); common (≥1/100 to <1/10); uncommon (≥1/1,000 to <1/100); rare (≥1/10,000 to
TICAL FORM Film-coated tablet (tablet). - GIOTRIF 20 mg: White to yellowish, round, biconvex and bevel-edged film-coated
<1/1,000); very rare (<1/10,000). Within each frequency grouping, adverse reactions are presented in order of decreasing
tablet debossed with the code “T20” on one side and the Boehringer Ingelheim company logo on the other. - GIOTRIF 30
seriousness. Table 2: Summary of ADRs per frequency category Body System; Very common (≥1/10); Common (≥1/100
mg: Dark blue, round, biconvex and bevel-edged film-coated tablet debossed with the code “T30” on one side and the
to <1/10); Uncommon (≥1/1,000 to < 1/100) Infections and infestations; Paronychia1; Cystitis; Metabolism and nutrition
Boehringer Ingelheim company logo on the other. - GIOTRIF 40 mg: Light blue, round, biconvex and bevel-edged filmdisorders; Decreased appetite; Dehydration Hypokalaemia; Nervous system disorders; Dysgeusia; Eye disorders; Conjunccoated tablet debossed with the code “T40” on one side and the Boehringer Ingelheim company logo on the other. - GIOTRIF
tivitis Dry eye; Keratitis Respiratory, thoracic and mediastinal disorders; Epistaxis; Rhinorrhoea; Interstitial lung disease
50 mg: Dark blue, oval, biconvex film-coated tablet debossed with the code “T50” on one side and the Boehringer
Gastrointestinal disorders; Diarrhoea Stomatitis2 Nausea Vomiting; Dyspepsia Cheilitis; Pancreatitis Hepatobiliary disorders;
Ingelheim company logo on the other. THERAPEUTIC INDICATIONS GIOTRIF as monotherapy is indicated for the
Alanine aminotransferase increased Aspartate aminotransferase increased; Skin and subcutaneous tissue disorders; Rash3
treatment of • Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) TKI-naïve adult patients with locally advanced or metastatic
Dermatitis acneiform4 Pruritus5
non-small cell lung cancer (NSCLC)
Dry skin6; Palmar-plantar erythrowith activating EGFR mutation(s);
dysaesthesia syndrome; Mus• locally advanced or metastatic
culoskeletal and connective
NSCLC of squamous histology
tissue disorders; Muscle spasms;
progressing on or after platiRenal and urinary disorders;
num-based chemotherapy.
Renal impairment/ Renal failure;
POSOLOGY AND METHOD
General disorders and adminOF ADMINISTRATION Treatment
istration site conditions; Pyrexia;
with GIOTRIF should be initiated
Investigations; Weight decreased.
and supervised by a physician
1
Includes Paronychia, Nail
experienced in the use of antiinfection, Nail bed infection / 2
cancer therapies. EGFR mutation
Includes Stomatitis, Aphthous
status should be established
stomatitis, Mucosal inflammation,
prior to initiation of GIOTRIF
Mouth ulceration, Oral mucosa
therapy. Posology The recomerosion, Mucosal erosion, Mucosal
mended dose is 40 mg once
ulceration / 3 Includes group of
daily. This medicinal product
rash preferred terms / 4 Includes
should be taken without food.
Acne, Acne pustular, Dermatitis
Food should not be consumed
acneiform / 5 Includes Pruritus,
for at least 3 hours before and
Pruritus generalised / 6 Includes
at least 1 hour after taking this
Dry skin, Skin chapped Descripmedicinal product. GIOTRIF
tion of selected adverse reactions
treatment should be continued
Very common ADRs in GIOTRIF
until disease progression or until
treated patients occurring in at
no longer tolerated by the patient
least 10% of patients in trial LUX
(see Table 1 below). Dose escaLung 3 are summarised by
lation A dose escalation to a
National Cancer Institute-Commaximum of 50 mg/day may be
mon Toxicity Criteria (NCI CTC)
considered in patients who
Grade in Table 3. Table 3: Very
tolerate a 40 mg/day starting
common ADRs in trial LUX Lung
dose (i.e. absence of diarrhoea,
3 GIOTRIF (40 mg/day) N=229;
skin rash, stomatitis, and other
Pemetrexed/ Cisplatin N=111;
adverse reactions with CTCAE
1
NCI-CTC Grade; Any Grade; 3;
Grade > 1) in the first cycle of
4; Any Grade; 3; 4; MedDRA
treatment (21 days for EGFR
Preferred Term; %; %; %; %; %;
mutation positive NSCLC and
%; Infections and infestations;
28 days for squamous NSCLC).
Paronychia1; 57.6; 11.4; 0; 0; 0;
The dose should not be escalated
0; Metabolism and nutrition
in any patients with a prior dose
disorders; Decreased appetite;
reduction. The maximum daily
20.5; 3.1; 0; 53.2; 2.7; 0; Respidose is 50 mg. Dose adjustment
ratory, thoracic and mediastinal
for adverse reactions Symptomdisorders; Epistaxis ; 13.1; 0; 0;
atic adverse reactions (e.g. severe/
0.9; 0.9; 0; Gastrointestinal dispersistent diarrhoea or skin
orders; Diarrhoea ; 95.2; 14.4;
related adverse reactions) may
0; 15.3; 0; 0; Stomatitis2 ; 69.9;
be successfully managed by
8.3; 0.4; 13.5; 0.9; 0; Cheilitis;
treatment interruption and dose
12.2; 0; 0; 0.9; 0; 0; Skin and
reductions or treatment disconsubcutaneous tissue disorders;
tinuation of GIOTRIF as outlined
Rash3 ; 70.3; 14; 0; 6.3; 0; 0;
in Table 1 (see section UndesirDermatitis acneiform4; 34.9; 2.6;
able effects). Table 1: Dose
0; 0; 0; 0; Dry skin5; 29.7; 0.4; 0;
adjustment information for
a
1.8; 0; 0; Pruritus6 ; 19.2; 0.4; 0;
adverse reactions CTCAE
0.9; 0; 0; Investigations; Weight
Adverse reactions; Recomdecreased; 10.5; 0; 0; 9.0; 0 ; 0;
mended dosing Grade 1 or
1
Includes Paronychia, Nail
Grade 2; No interruption b; No
infection, Nail bed infection / 2
dose adjustment Grade 2 (proc
Includes Stomatitis, Aphthous
longed or intolerable) or Grade
b
stomatitis, Mucosal inflammation,
> 3; Interrupt until Grade 0/1 ;
Mouth ulceration, Oral mucosa
Resume with dose reduction by
erosion, Mucosal erosion, Mucosal
10 mg decrements d a NCI
ulceration / 3 Includes group of
Common Terminology Criteria
b
rash preferred terms / 4 Includes
for Adverse Events / In case
Acne, Acne pustular, Dermatitis
of diarrhoea, anti-diarrhoeal
acneiform / 5 Includes Dry skin,
medicinal products (e.g. loperSkin chapped / 6 Includes Pruamide) should be taken immeritus, Pruritus generalised. Liver
diately and continued for perfunction test abnormalities Liver
sistent diarrhoea until loose
c
function test abnormalities
bowel movements cease. / >
(including elevated ALT and
48 hours of diarrhoea and/or >
AST) were observed in patients
7 days of rash / d If patient cannot
receiving GIOTRIF 40 mg. These
tolerate 20 mg/day, permanent
elevations were mainly transient
discontinuation of GIOTRIF
and did not lead to discontinshould be considered. Interstiuation. Grade 2 (> 2.5 to 5.0
tial Lung Disease (ILD) should
times upper limit of normal
be considered if a patient devel(ULN)) ALT elevations occurred
ops acute or worsening of
in < 8% of patients treated with
respiratory symptoms in which
this medicinal product. Grade
case treatment should be inter3 (> 5.0 to 20.0 times ULN) elerupted pending evaluation. If
vations occurred in <4% of
ILD is diagnosed, GIOTRIF should
patients treated with GIOTRIF.
be discontinued and appropriReporting of suspected adverse
ate treatment initiated as necreactions Reporting suspected
essary. Missed dose If a dose is
adverse reactions after authorimissed, it should be taken within
sation of the medicinal product
the same day as soon as the
is important. It allows continued
patient remembers. However,
monitoring of the benefit/risk
if the next scheduled dose is
balance of the medicinal product.
due within 8 hours then the
Healthcare professionals are
missed dose must be skipped.
asked to report any suspected
Use of P glycoprotein (P gp)
adverse reactions via - Belgium:
inhibitors If P gp inhibitors need
Agence fédérale des médicato be taken, they should be
ments et des produits de santé
administered using staggered
/ Federaal agentschap voor
dosing, i.e. the P gp inhibitor
geneesmiddelen en gezonddose should be taken as far
heidsproducten. Website: www.
apart in time as possible from
afmps.be / e-mail: adversedrugthe GIOTRIF dose. This means
[email protected] preferably 6 hours (for P gp
Luxemburg: Direction de la
inhibitors dosed twice daily) or
Santé – Division de la Pharma12 hours (for P gp inhibitors
cie et des Médicaments Website:
dosed once daily) apart from
GIOTRIF® as monotherapy is indicated for the treatment of Epidermal Growth Factor
http://www.ms.public.lu/fr/
GIOTRIF. Patients with renal
Receptor (EGFR) TKI-naïve adult patients with locally advanced or metastatic non-small cell
activites/pharmacie-medicament/
impairment The safety, pharmalung cancer (NSCLC) with activating EGFR mutation(s) and locally advanced or metastatic
index.html Description of selected
cokinetics and efficacy of this
NSCLC
of
squamous
histology
progressing
on
or
after
platinumbased
chemotherapy.
adverse reactions Very common
medicinal product have not been
ADRs in GIOTRIF treated patients
studied in a dedicated trial in
occurring in at least 10% of
patients with renal impairment.
1. Park et al. Lancet Oncol 2016, published Online April 12, 2016
patients in trial LUX-Lung 8 are
Adjustments to the starting dose
http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(16)30033-X
summarised by National Cancer
are not necessary in patients
2. GIOTRIF SmPC
Institute-Common Toxicity Criwith mild or moderate renal
teria (NCI CTC) Grade in Table
impairment. Treatment in patients
4. Table 4: Very common ADRs
with severely impaired renal
in trial LUX Lung 8* GIOTRIF
function (< 30 mL/min creatinine
(40 mg/day) N=392; erlotinib
clearance) is not recommended.
N=395; NCI-CTC Grade; Any
Patients with hepatic impairment
Grade; 3; 4; Any Grade; 3; 4
Exposure to afatinib is not sigMedDRA Preferred Term; %; %;
nificantly changed in patients
%; %; %; % Infections and infeswith mild (Child Pugh A) or
tations; Paronychia1; 11.0; 0.5; 0; 5.1; 0.3; 0 Metabolism and nutrition disorders; Decreased appetite; 24.7; 3.1; 0; 26.1; 2.0;
moderate (Child Pugh B) hepatic impairment. Adjustments to the starting dose are not necessary in patients with mild or
0 Gastrointestinal disorders; Diarrhoea ; 74.7; 9.9; 0.8; 41.3; 3.0; 0.3 Stomatitis2 ; 30.1; 4.1; 0; 10.6; 0.5; 0 Nausea; 20.7; 1.5; 0;
moderate hepatic impairment. This medicinal product has not been studied in patients with severe (Child Pugh C) hepatic
3
16.2; 1.0; 0.3 Skin and subcutaneous tissue disorders; Rash ; 60.7; 5.4; 0; 56.7; 8.1; 0 Dermatitis acneiform4; 14.0; 1.3; 0; 18.0;
impairment. Treatment in this population is not recommended. Paediatric population There is no relevant use of GIOTRIF
2.5; 0. * Reporting the frequency of patients with all causality AEs / 1 Includes Paronychia, Nail infection, Nail bed infection
in the paediatric population in the indication of NSCLC. Therefore, treatment of children or adolescents with this medicinal
/ 2 Includes Stomatitis, Aphthous stomatitis, Mucosal inflammation, Mouth ulceration, Oral mucosa erosion, Mucosal erosion,
product is not recommended. Method of administration This medicinal product is for oral use. The tablets should be
Mucosal ulceration / 3 Includes group of rash preferred terms / 4 Includes Acne, Acne pustular, Dermatitis acneiform. Liver
swallowed whole with water. If swallowing of whole tablets is not possible, these can be dispersed in approximately 100 ml
function test abnormalities Liver function test abnormalities (including elevated ALT and AST) were observed in patients
of noncarbonated drinking water. No other liquids should be used. The tablet should be dropped into the water without
receiving GIOTRIF 40 mg. These elevations were mainly transient and did not lead to discontinuation. Grade 2 ALT elevacrushing it, and stirred occasionally for up to 15 min until it is broken up into very small particles. The dispersion should be
tions occurred in 1% and Grade 3 elevations occurred in 0.8% of patients treated with GIOTRIF. GENERAL CLASSIFICATION
consumed immediately. The glass should be rinsed with approximately 100 ml of water which should also be consumed.
FOR SUPPLY Medicinal product subject to medical prescription. MARKETING AUTHORISATION HOLDER Boehringer
The dispersion can also be administered through a gastric tube. CONTRAINDICATIONS Hypersensitivity to afatinib or to
Ingelheim International GmbH Binger Strasse 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Germany
any of the excipients listed in section 6.1 of the Summary of Product Characteristics. UNDESIRABLE EFFECTS Summary
MARKETING AUTHORISATION NUMBER(S) - GIOTRIF 20 mg (28 x 1 tab):
of the safety profile The types of adverse reactions (ADRs) were generally associated with the EGFR inhibitory mode of
EU/1/13/879/003 - GIOTRIF 30 mg (28 x 1 tab): EU/1/13/879/006 - GIOTRIF 40 mg (28
action of afatinib. The summary of all ADRs is shown in Table 2. The most frequent ADRs were diarrhoea and skin related
x 1 tab): EU/1/13/879/009 - GIOTRIF 50 mg (28 x 1 tab): EU/1/13/879/012 DATE OF
adverse events as well as stomatitis and paronychia (see also Table 3 and 4). Overall, dose reduction (see section “Posology
REVISION OF THE TEXT 03.2016 LOCAL REPRESENTATIVE Boehringer Ingelheim
and method of administration”) led to a lower frequency of common adverse reactions. In patients treated with once daily
Avenue Ariane 16 1200 Brussels Responsible Editor: SCS Boehringer Ingelheim Comm.V,
GIOTRIF 40 mg, dose reductions due to ADRs occurred in 57% of the patients in the LUX-Lung 3 trial and in 25% of the
Avenue Ariane 16, 1200 Brussels
BE/GIO-161124 05/2016
patients in the LUX-Lung 8 trial. Discontinuation due to ADRs diarrhoea and rash/acne was 1.3% and 0% in LUX-Lung 3 and
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DOSSIER 45
DOSSIER
Oncologie
Cancer du sein métastatique hormonodépendant: quand MONALEESA nous sourit... 46
Cancer du poumon:
«un peu d’immunothérapie»… 48
Cancer du côlon: mieux
vaut être à gauche… 47
Cancer de l’ovaire: le bénéfice
de la biologie moléculaire 48
Et sur d’autres fronts… Cancers tête et cou,
du rein, urothéliaux métastatiques
49
Cancer du sein: l’heure
est à la réflexion... 50
P ost - E u ropean S ociet y for M edical O ncolog y - B el u x
N am u r , 2 2 octobre 2 0 1 6
Immunothérapie et thérapies
ciblées à l’honneur…
Le post-ESMO meeting en est à sa 3 ème édition. Les Drs Joëlle Collignon (CHU Liège) et Caroline
Duhem (CHL Luxembourg) qui l’organisent conjointement avec l’aide de quelques oncologues
luxembourgeois et belges, relèvent depuis 3 ans, le défi de présenter en une matinée, la quintessence des résultats du congrès de l’European Society for Medical Oncology. Cette édition 2016
suivie par près de 21.000 participants venus de 140 pays, aura été celle des superlatifs et des satisfecit à l’adresse de l’immunothérapie et des thérapies ciblées évaluées dans une série d’études
dont les résultats devraient demain influencer la pratique quotidienne. On retiendra entre autres
le bénéfice des «checkpoints inhibitors» dans le mélanome, le cancer bronchique non à petites
cellules et les tumeurs neuro-endocrines, l’arrivée des inhibiteurs de CDK4/6 dans le cancer du
sein et des inhibiteurs de PARP dans le cancer de l’ovaire de haut grade, le succès des ITK dans
le carcinome rénal et la liste peut encore s’allonger… A souligner que sur la bonne centaine de
participants à ce post-ESMO, près d’un tiers était présent à Copenhague, un signe de la richesse
de cet ESMO 2016, de la difficulté de tout suivre et du besoin de synthèses claires et de «take
home messages»…
Dr Claude Biéva
DOSSIER
Cancer du sein métastatique hormono-dépendant
Quand MONALEESA nous sourit...
(Dr Caroline Duhem, CHL Luxembourg)
Dans le cancer du sein, la recherche ne faiblit pas. Tout a commencé dans les
années 70-80 avec la découverte du rôle des récepteurs d’œstrogènes et le
tamoxifène, ensuite les inhibiteurs de l’aromatase dans les années 80-90, le
fulvestran en 2000, l’évérolimus en 2010 et aujourd’hui cette nouvelle classe
des inhibiteurs de CDK4/6 baptisés les -ciclib. Dans l’étude MONALEESA, le
ribociclib est associé à une hormonothérapie (létrozole ou fulvestran) et les
résultats sont tels que ce produit pourrait bien dès demain être en première
ligne de traitement du cancer du sein métastatique hormono-dépendant.
L
a majorité des cancers du sein
(70%) expriment les récepteurs
hormonaux et répondent de ce fait
à une hormonothérapie de première
ligne. Mais tôt ou tard, des résistances
vont apparaître, partiellement dues
à un dysfonctionnement de la voie
cycline D-kinases dépendante des
cyclines 4/6. Ces kinases sont importantes car elles contrôlent le passage
de la phase G1 à la phase S de synthèse de l’ADN dans le cycle cellulaire. Dans un processus tumoral, et
notamment dans les cancers du sein
luminaux, cette voie est dérégulée
soit par une amplification de gènes
codant pour les cyclines, soit par une
surexpression simple des cyclines soit
encore par une perte de fonction des
inhibiteurs endogènes de CDK4/6.
D’où l’idée d’inhiber les CDK4/6 dans
l’espoir de contrer le mécanisme de
résistance dans les cancers du sein
métastatiques ER+. Aujourd’hui, trois
inhibiteurs sont disponibles, le palbociclib, le ribociclib et l’abémaciclib.
Efficaces en association
L’efficacité a d’abord été évaluée en
monothérapie, avec des résultats miti
gés, ensuite en association avec le létrozole ou le fulvestran avec des résultats beaucoup plus convaincants. Dans
l’étude PALOMA-1, comparant le palbociclib + létrozole vs le létrozole seul
en 1ère ligne métastatique chez 165
patientes ménopausées avec un can46
cer du sein ER+, l’association double
la survie sans progression (PFS) 20,2
vs 10,2 mois, HR = 0,488, p = 0,0004)
mais n’a pas d’impact sur la survie globale avec un suivi médian de 29 mois.
Dans PALOMA-2, une phase III avec
le même design, la PFS passe de 14,5
mois à 24,8 mois sous association (HR
= 0,58, p < 0,0001). L’effet indésirable
le plus fréquent est une neutropénie
de grade 3-4 (66% sous association vs
1% sous létrozole). Dans PALOMA-3,
l’association palbociclib + fulvestran
allonge la PFS (9,2 mois vs 3,8 mois,
HR = 0,42, p < 0,001) chez 521 patientes avec un cancer du sein ER+ en
progression sous hormonothérapie. Le
bénéfice est conservé quel que soit le
site métastatique (viscéral ou non).
MONALEESA-2
Les organisateurs de l’ESMO 2016
avaient réservé une place en session présidentielle à MONALEESA-21, un signe
de l’intérêt. Cette phase III a comparé
chez 668 femmes post-ménopausées
avec un cancer du sein avancé (HR+/
HER2-), l’efficacité du couple ribociclib
+ létrozole vs létrozole seul. Les résultats montrent une augmentation de la
PFS dans le groupe ribociclib (HR = 0,55)
et du taux de réponse (41% vs 26%).
Le bénéfice est indépendant de l’âge
des patientes, du score ECOG, du site
métastatique (poumon ou foie) ou de la
prise antérieure de tamoxifène. Un point
à souligner est que les courbes de survie
divergent déjà après 3 à 4 mois. Sur le
plan des effets secondaires, on retrouve
les neutropénies de grades 3-4, des leucocytopénies, des anémies, des lymphopénies amenant à considérer une réduction de la dose de ribociclib de 600 à
400 mg. Sur cette base, le ribociclib a
obtenu un statut «FDA Breakthrough»
en association avec le létrozole. Les
études en cours MONALEESA-3 (ribociclib + fulvestran) et MONALEESA-7
(ribociclib + le tamoxifène + goséréline)
sont attendues avec impatience.
Quel positionnement ?
Nous disposons aujourd’hui d’une
nouvelle option thérapeutique avec ces
inhibiteurs de CDK4/6 (niveau IA d’évidence), avec pour atouts, l’amélioration de la PFS, quel que soit le sousgroupe de patientes, et de la qualité
de vie. En revanche, nous ne disposons
pas de données pour la survie globale et les effets secondaires d’ordre
hématologique peuvent être difficiles
à gérer. Dès lors, faut-il les positionner
en 1ère, 2ème ou 3ème ligne ? Une solution proposée (Schmit P.) est de tenir
compte du niveau de risque défini par
l’activité de la maladie et la probabilité
de réponse pour réserver l’association
inhibiteurs de CDK4/6 + hormonothérapie aux cancers de risque intermédiaire, en conservant l’option chimiothérapie pour les hauts risques. n
Réf. 1.Hortobagyi GN, et al. N Engl J Med. 2016
Oct 7. [Epub ahead of print] et ESMO 2016
DOSSIER 47
Cancer du côlon
Mieux vaut être à gauche…
(Dr J. Collignon, CHU Liège)
On pourrait croire que décidément la politique se mêle de
tout… Mais en l’occurrence, il ne s’agit «que» d’une distinction
anatomique qui peut être lourde de conséquences. L’étude
présentée à l’ESMO et relayée dans le JAMA Oncology 1 montre
sur un peu plus de 1,4 million de patients atteints d’un cancer du
côlon, qu’une tumeur primitive localisée dans le côlon gauche
est associée à un moindre risque de décès qu’une tumeur
localisée dans le côlon droit. Cette réduction de la mortalité
est indépendante du stade tumoral, de la prise ou non d’une
chimiothérapie adjuvante ou de l’année de l’étude…
L
es auteurs ont analysé les résultats d’une revue systématique et
d’une méta-analyse de 66 études et
plus de 1,4 million patients avec un
cancer du côlon, recrutés à partir de
bases de données (PubMed, Embase,
Cochrane Library…) entre 1995 et
2016. L’objectif primaire était de voir
si la localisation de la tumeur est un
facteur pronostique important de
survie globale et dans quelle mesure
cette localisation peut influencer le
choix thérapeutique entre chimiothérapie adjuvante ou palliative. Des
études antérieures ont déjà montré
que la localisation de la tumeur peut
influencer le pronostic. Les présentations cliniques sont différentes et d’un
point de vue moléculaire, le cancer
gauche et le cancer droit sont deux
entités distinctes, avec un cancer droit
associé aux mutations Kras et BRAF
et un micro-RNA 31, alors que le cancer gauche est plutôt associé au P53,
NRAS, et micro-RNA 146A. La localisation de la tumeur primitive semble
influencer le pronostic: dans l’essai
de phase III NO147 (schéma folfox vs
folfox + cétuximab), le cancer gauche
est associé à une meilleure PFS que le
cancer droit.
Une meilleure survie
à gauche
du risque de décès, indépendamment
du stade du cancer, du grade, de la
prise ou non d’une chimiothérapie
adjuvante (HR = 0,82, p < 0,001).
Une analyse plus approfondie montre
que le nombre de patients inclus dans
l’étude peut jouer sur les résultats,
avec un effet moins important dans
les petites études <880 patients (HR
= 0,70). La qualité de l’étude n’entre
pas en ligne de compte avec des HR
comparables.
Le stade du cancer semble aussi jouer
un rôle. Une étude vient de montrer
qu’en incluant seulement des patients
avec une maladie en stade 4 comparés à des patients avec une maladie en
stade 1 à 3, la mortalité est significativement réduite en cas de localisation
gauche.
Anatomie et biologie
moléculaire
Pour le Dr Collignon, «il faut se garder
d’attribuer juste une différence anatomique à ces données». Les côlons
gauche et droit diffèrent sur les plans
embryologiques, bactériologiques et
surtout moléculaires.
Ces différences moléculaires peuvent
à elles seules expliquer des réponses
différentes… n
Les résultats montrent qu’une localisation à gauche de la tumeur primitive
est associée à une réduction de 18%
Réf. 1.Petrelli F, et al. JAMA Oncol on line;
octobre 27, 2016
Responsible editor: Luc Van Driessche BL-P-003-1215-120419 creation date December 7, 2015
DOSSIER
Cancer de l’ovaire
Le bénéfice de la biologie moléculaire
(Dr C. Gennigens, CHU Liège)
Après le cancer du poumon, le mélanome et bien d’autres tumeurs solides, la biologie moléculaire fait son entrée dans le
cancer de l’ovaire avec les inhibiteurs de PARP. Une double question se pose: quid du screening génétique des patientes et du
positionnement de ces produits ?
L
a biologie moléculaire est à la base
d’avancées significatives dans le
traitement du cancer de l’ovaire. En
1ère ligne, les anti-PARP (inhibiteurs de
la poly-adénosine diphosphate-ribose
polymérase), avec dans l’étude AGO
OVAR-16, un gain en PFS de 5,6 mois
sous pazopanib en association avec le
carboplatine et le paclitaxel, mais par
contre sans bénéfice en survie globale.
Le rationnel de l’introduction des inhibiteurs de PARP est la bonne activité
démontrée chez les patientes porteuses
de mutations germinales BRCA, mais
aussi en l’absence de mutations avec
un taux de réponse de l’ordre de 25%.
Un autre inhibiteur, l’olaparib en maintenance dans les cancers de l’ovaire platino-sensibles en rechute avec mutation
du gène BRCA-1 ou BRCA-2, apporte
un gain en PFS de 7 mois (HR = 0,18, p
< 0,00001) mais toujours sans effet sur
la survie globale.
Une PFS multipliée par 4
Aujourd’hui, les données se confirment
avec les résultats de l’étude1 ENGOTOV 16/NOVA en session présidentielle.
L’essai randomisé inclut plus de 500
patientes avec un cancer de l’ovaire séreux de haut grade en rechute, traitées
soit par niraparib ou placebo. Le taux
médian de PFS est nettement amélioré
par rapport au placebo (21 mois vs
5,5, p< 0,001), avec un bénéfice accru
chez les patientes présentant une mutation germinale du gène BRCA (HR =
0,27). Le point à souligner est que ce
Cancer du poumon
«Un peu d’immunothérapie»….
(Pr Guy Berchem, CHL Luxembourg).
La phrase est du Pr Guy Berchem et elle a de quoi faire sourire.
Dans le traitement du cancer du poumon dans sa forme non à
petites cellules (NSCLC), on ne parle que de l’immunothérapie.
C’est aussi le royaume des mutations EGFR, Kras, translocation
de ALK, sans lesquelles cet article n’aurait jamais été écrit….
C
omme dans d’autres tumeurs
solides, l’entrée en scène de la
biologie moléculaire a bouleversé
le pronostic du cancer du poumon
non à petites cellules (NSCLC). Voici
une décennie, la chimiothérapie ne
permettait qu’à moins de 15% des
patients en stade 3 (5% en stade 4)
de survivre plus de 5 ans, justifiant lar-
48
gement la recherche d’autres options,
basées dans un premier temps sur la
découverte des mutations accessibles
par des thérapies ciblées.
Une route sinueuse…
Le premier tournant a été l’arrivée
des inhibiteurs de EGFR (Epidermal
Growth Factor Receptor), une classe
bénéfice s’observe aussi en l’absence
de mutation germinale de BRCA, pour
les mutations BRCA somatiques et
d’autres mutations affectant les gènes
de la réparation de l’ADN.
Les questions….
Le niraparib entre dans le traitement du
cancer de l’ovaire mais il reste de nombreuses questions à résoudre. La première est le positionnement des inhibiteurs de PARP chez les patientes avec un
cancer de l’ovaire qui rechute. La deuxième est de savoir jusqu’à quel point il
faut pratiquer un screening génétique
chez ces patientes puisqu’il apparaît que
le testing de BRCA peut être un élément
déterminant de la prescription d’un
inhibiteur de PARP. La recommandation
serait de pratiquer un dépistage intensif
chez les femmes à risque, c’est-à-dire
avec des antécédents familiaux BRCA +.
Une autre possibilité est de rechercher
la mutation dans la tumeur comme réalisée dans l’étude PAOLA, qui montre
une bonne corrélation entre le résultat
germinal et le résultat dans la tumeur. n
Réf. 1.Mirza MR, et al. ESMO 2016 et
NEJM 2016 oct 7
développée après avoir compris que
40 à 80% des cancers NSCLC surexpriment l’oncogène EGFR. La classe
comprend l’erlotinib, le gefitinib et
l’afatinib. Dans l’étude LUX-LUNG 7,
l’afatinib, une 2ème génération est
comparée au géfitinib, une première
génération, chez des patients avec un
NSCLC muté EGFR, avec pour résultat
une médiane de survie sans progression meilleure pour l’afatinib (11 mois
versus 10,9 mois, HR = 0,74), avec
pour la survie globale, une légère tendance en faveur de l’afatinib si l’on
regarde les résultats par les mutations EGFR (Del 19 et L858R). Le deuxième tournant est l’évaluation de la
mutation Kras avec le sélumétinib, un
inhibiteur oral de MEK1/2 associé au
docétaxel en deuxième ligne chez des
patients présentant un NSCLC avancé,
DOSSIER 49
Kras muté. Malheureusement l’étude
se solde par des résultats non significatifs, tant en termes de survie sans progression que de survie globale. Enfin,
le 3ème tournant est l’arrivée des inhibiteurs d’ALK, avec le crizotinib en 1ère
ligne de traitement des NSCLC ALK+.
Plusieurs autres inhibiteurs arrivent,
dont le ceritinib testé en 2ème ligne vs
chimiothérapie chez des patients avec
un NSCLC, fortement pré-traités. La
PFS est quasiment multipliée par 4 (5,4
mois versus 1,6, p < 0,001, HR = 0,49)
mais au prix d’une toxicité très supérieure à celle de la chimiothérapie.
La ligne droite et l’arrêt
de l’étude
And last but not least, il est impossible
de conclure un rapport sur le NSCLC
sans évoquer l’immunothérapie. On
retiendra l’étude1 de phase III KEYNOTE-024 comparant le pembrolizumab à une chimiothérapie à base de
sels de platine dans une 1ère ligne de
traitement de patients avec un NSCLC
avancé et une surexpression de PD-L1
> 50% (un quart des patients sur base
d’un recrutement de 2.000). Les résultats montrent un effet spectaculaire sur
la PFS avec une médiane de 10,3 mois
en faveur du pembrolizumab vs 6 mois
sous chimiothérapie (HR = 0,5). La survie globale à 12 mois atteint 70% sous
pembrolizumab vs 54% sous chimiothérapie. La différence est aussi importante en termes de taux de réponse
(45% sous pembrolizumab versus 28%
sous chimiothérapie). On note plus
d’effets secondaires sous chimiothérapie que sous pembrolizumab pour les
grades 3-4. Sur cette base, le pembrolizumab pourrait devenir un nouveau
standard de traitement de 1ère ligne
chez les patients avec un NSCLC avancé surexprimant PD-L1. Il reste à déterminer la position du pembrolizumab en
cas de surexpression < 50%, situation
dans laquelle la chimiothérapie pourrait alors se révéler plus efficace. Quoi
qu’il en soit, le comité d’évaluation a
recommandé l’arrêt de l’étude…. n
Et sur d’autres fronts…
Cancers tête et cou
(Dr B. Sautois, CHU de Liège)
L’ESMO 2016 n’aura pas apporté de nouvelles données, mais plutôt des mises
à jour. On connaissait déjà le bénéfice du ciblage de PD-1/PD-L1 (nivolumab,
pembrolizumab, durvalumab), avec des taux de réponse de l’ordre de 15 à
25% selon les statuts PD-1/PD-L1 et une survie allongée de 4,6 mois à 8,7
mois par exemple avec le nivolumab dans l’étude Checkmate 141 (carcinomes
tête et cou squameux métastatiques), et une meilleure qualité de vie par rapport à la chimiothérapie.
Dans l’étude KEYNOTE-55, les résultats sont comparables avec le pembrolizumab, avec 16% de taux de réponse et 19% de patients avec une maladie
stable. Il reste à définir la place de ces «checkpoints inhibitors» dans le cancer
des glandes salivaires pour lequel on est aujourd’hui un peu démuni dans un
contexte métastatique. Une mise à jour intéressante concerne cette métaanalyse incluant 100 essais cliniques randomisés et 19.248 patients avec des
cancers tête et cou (MACH-NC) et comparant la radiothérapie à la radiothérapie plus chimiothérapie. Le bénéfice est en faveur du double traitement avec
à 5 ans, un gain de 4% en survie, mais qui se réduit à 2,2% à 10 ans.
Cancers du rein
L’étude CABOSUN (157 patients) confronte deux inhibiteurs de tyrosine kinase, le cabozantinib et le sunitinib incontournable dans le traitement de
1ère ligne du cancer du rein métastatique. La PFS médiane est significativement supérieure sous cabozantinib (8,2 mois versus 5,6 mois), avec un suivi
médian de plus de 20 mois; le taux de réponse est également meilleur sous
cabozantinib (46% versus 18%), mais le bénéfice sur la survie globale n’est
pas statistiquement significatif. Ces données sont insuffisantes pour amener
à un changement de pratique. L’autre nouvelle concerne les patients opérés
d’un carcinome à cellules rénales à haut risque de récidive (critères UISS modifiés). Dans l’étude S-TRAC, le sunitinib améliore la PFS (6,8 ans versus 5,6 ans
sous placebo), avec à 5 ans des taux de patients sans récidive respectivement
de 59,3 et 51,3%. On ne dispose pas de données sur la survie globale. En
revanche, la toxicité du traitement paraît plus importante.
Cancers urothéliaux métastatiques
Les «checkpoints Inhibitors» font la une des présentations. L’atézolizumab approuvé en seconde ligne par la FDA dans l’étude IMvigor porte la survie globale à
15,9 mois en première ligne et à 11,9 mois en deuxième ligne. Le nivolumab en
monothérapie dans l’étude de phase II Checkmate 275 en situation métastatique
ou localement avancée, donne un taux de réponse globale de l’ordre de 20%
chez tous les patients (23,5% de réponses partielles en cas d’expression de PDL1 > 25%). Sur cette base, le nivolumab pourrait devenir un nouveau standard
de traitement même si son efficacité dépend du taux d’expression de PD-L1. La
bonne tolérance plaide en sa faveur par rapport à la chimiothérapie, mais il ne
faut pas oublier que ces cancers sont sensibles à la chimiothérapie avec un bénéfice en survie globale en situation néo-adjuvante et en situation métastatique.
Réf. 1.Reck M, et al. ESMO 2016
DOSSIER
Cancer du sein
L’heure est à la réflexion...
«Dans le cancer du sein, nous ne sommes pas touchés par la déferlante de l’immunothérapie. Les efforts portent plutôt sur l’optimalisation des schémas thérapeutiques existants. Comment surseoir
à la chimiothérapie en toute sécurité ? Comment économiser les
ressources thérapeutiques pour ne pas se trouver démuni face à
une rechute agressive ?» Les réflexions du Dr Caroline Duhem,
Service d’Hémato-Oncologie, CHL Luxembourg, qui présentait au
post-ESMO les «take home messages» dans le cancer du sein…
Ne pas administrer de la
chimiothérapie à tout vent
Dans le cancer du sein, nous avons
peu de nouvelles molécules mais plus
de tests qui permettent de peaufiner
le pronostic des patientes. C’est ainsi
que beaucoup d’efforts sont produits
pour éviter la chimiothérapie sur base
de tests comme le Mamaprint ou l’Oncotype DX qui analyse le niveau d’expression de 21 gènes spécifiques (dont
16 sont liés au cancer du sein) et renseigne sur le niveau de risque de métastases et le bénéfice à attendre d’une
chimiothérapie. L’objectif est d’éviter
d’administrer la chimiothérapie à tout
vent. Une première étude randomisée
vient de montrer qu’une proportion
significative de patientes définies à
haut risque sur base de facteurs classiques et qui ont reçu une chimiothéra50
pie, peuvent avec une bonne sécurité,
être reclassifiées de bas risque et ne
pas recevoir de chimiothérapie… Une
patiente sur deux pourrait bénéficier
du test avec en finale environ 15% qui
pourraient surseoir à la chimiothérapie.
Ne pas s’emballer avec les
inhibiteurs de CDK4/6
Deux études concordantes ont démontré le bénéfice de cette nouvelle classe
en terme de survie sans progression
mais pas en survie globale. Prôner l’association en première ligne avec une
hormonothérapie est dès lors aller un
peu vite en besogne d’autant que des
données pré-cliniques suggèrent qu’à
l’arrêt de ce traitement, la rechute est
plus agressive. Il faut aussi tenir compte
du coût du traitement (250.000€ par
an) et du fait que les effets secondaires
même s’ils sont modérés, imposent
une surveillance mensuelle contraignante. Alors pour le moment, conservons l’hormonothérapie en 1ère ligne et
l’association en cas d’échappement.
Le problème est que nous ne disposons pas de biomarqueurs pour nous
guider. Dans le sein, on est ER+, HER2ou triple négatif alors que dans le poumon par exemple nous avons des éléments d’orientation.
Ne pas (tout) miser sur
les généticiens et la
biologie moléculaire
Les plus grands succès en oncologie et
notamment dans le sein n’ont pas été
obtenus grâce à la biologie moléculaire
hormis HER2. Des molécules comme le
palbociclib ont été administrées à tout
le monde sans trop savoir s’il y avait ou
non des groupes cibles. Et le résultat
est positif. Par contre, dans le cancer
colorectal ou le poumon, la recherche
des mutations est incontournable. Les
tests sont disponibles en 8 jours mais
la question est toujours la même: que
cherche-t-on et surtout que faisonsnous des résultats ? n
▼ This medicinal product is subject to additional monitoring. This will allow quick identification of new safety information. Healthcare professionals are asked
to report any suspected adverse reactions. See section Undesirable effects for how to report adverse reactions. Name of the medicinal product Vargatef
100 mg soft capsules; Vargatef 150 mg soft capsules. Qualitative and quantitative composition Vargatef 100 mg: Each capsule contains 100 mg nintedanib (as esilate). Vargatef 150 mg: Each capsule contains 150 mg nintedanib (as esilate). Pharmaceutical form soft capsule. Vargatef 100 mg: Peach coloured,
opaque, oblong soft gelatin capsules imprinted on one side in black with the Boehringer Ingelheim company symbol and “100”. Vargatef 150 mg: Brown coloured,
opaque, oblong soft gelatin capsule imprinted on one side in black with the Boehringer Ingelheim company symbol and “150”. Therapeutic indications vargatef
is indicated in combination with docetaxel for the treatment of adult patients with locally advanced, metastatic or locally recurrent non small cell lung cancer
(NSCLC) of adenocarcinoma tumour histology after first line chemotherapy. Posology and method of administration Treatment with Vargatef should be
initiated and supervised by a physician experienced in the use of anticancer therapies. Posology The recommended dose of nintedanib is 200 mg twice daily
administered approximately 12 hours apart, on days 2 to 21 of a standard 21 day docetaxel treatment cycle. Vargatef must not be taken on the same day of
docetaxel chemotherapy administration (= day 1). If a dose of nintedanib is missed, administration should resume at the next scheduled time at the recommended dose. The individual daily
doses of nintedanib should not be
increased beyond the recommended dose to make up for missed
doses. The recommended maximum daily dose of 400 mg should
not be exceeded. Patients may
continue therapy with nintedanib
after discontinuation of docetaxel
for as long as clinical benefit is
observed or until unacceptable
toxicity occurs. For posology,
methods of administration, and
dose modifications of docetaxel,
please refer to the corresponding
product information for docetaxel.
Dose adjustments As initial measure for the management of adverse reactions (see Tables 1 and
2) treatment with nintedanib
should be temporarily interrupted
until the specific adverse reaction
has resolved to levels that allow
continuation of therapy (to grade
1 or baseline). Nintedanib treatment may be resumed at a reduced dose. Dose adjustments in
100 mg steps per day (i.e. a 50 mg
reduction per dosing) based on
individual safety and tolerability
are recommended as described in
Table 1 and Table 2. In case of
further persistence of the adverse
reaction(s), i.e. if a patient does
not tolerate 100 mg twice daily,
treatment with Vargatef should be
permanently discontinued. In case
of specific elevations of aspartate
aminotransferase (AST)/ alanine
aminotransferase (ALT) values to
> 3 x upper limit normal (ULN) in
conjunction with an increase of
total bilirubin to ≥ 2 x ULN and
alkaline phosphatase (ALKP) < 2
x ULN; (see Table 2) treatment
with Vargatef should be interrupted. Unless there is an alternative
cause established, Vargatef
should be permanently discontinued. Table 1: Recommended dose
adjustments for Vargatef (nintedanib) in case of diarrhoea,
vomiting and other non haematological or haematological adverse
reactions. CTCAE* Adverse
reaction; Dose adjustment;
Diarrhoea ≥ grade 2 for more than
7 consecutive days despite anti
diarrhoeal treatment OR Diarrhoea
≥ grade 3 despite anti diarrhoeal
treatment; After treatment interruption and recovery to grade 1 or
baseline, dose reduction from 200
mg twice daily to 150 mg twice
daily and if a 2nd dose reduction is
considered necessary from 150
daily.; Vomiting ≥ grade 2 AND/
OR Nausea ≥ grade 3 despite anti
emetic treatment; ; Other non
haematological or haematological
adverse reaction of ≥ grade 3; *
CTCAE: Common Terminology
Criteria for Adverse Events Table
®
2: Recommended dose adjustments for Vargatef (nintedanib) in
case of AST and/or ALT and bilirubin elevations. AST / ALT and
bilirubin elevations; Dose
adjustment; Elevation of AST
st
and/or ALT values to > 2.5 x ULN
in conjunction with total bilirubin
elevation to ≥ 1.5 x ULN OR Elevation of AST and/or ALT values to
> 5x ULN; After treatment interruption and recovery of transaminase values to ≤ 2.5 x ULN in
conjunction with bilirubin to normal, dose reduction from 200 mg
twice daily to 150 mg twice daily
and if a 2nd dose reduction is
considered necessary from 150
daily.; Elevation of AST and/or ALT
values to > 3 x ULN in conjunc1. Reck M, et al. Lancet Oncol 2014; 15 :143-55
tion with an increase of total bilirubin to ≥ 2 x ULN and ALKP < 2
x ULN; Unless there is an alternative cause established, Vargatef
should be permanently discontinued. AST: Aspartate aminotransferase; ALT: Alanine aminotransfe r a s e ; A L K P : A l k a l i n e
phosphatase; ULN: Upper limit
normal. Special populations Paediatric population The safety and efficacy of Vargatef in children aged 0 18 years have not been established. No data are available. Elderly patients (≥ 65 years)
No overall differences in safety and efficacy were observed for elderly patients. In the pivotal study 1199.13, 85 patients (12.9 % of the patients with adenocarcinoma histology) were ≥ 70 years of age (median age: 72 years, range: 70 80 years). No adjustment of the initial dosing is required on the basis of a patient’s
age. Race and body weight Based on population pharmacokinetic (PK) analyses, no a priori dose adjustments of Vargatef are necessary. Safety data for Black
and African American patients are limited. Renal impairment Less than 1 % of a single dose of nintedanib is excreted via the kidney. Adjustment of the starting
dose in patients with mild to moderate renal impairment is not required. The safety, efficacy, and pharmacokinetics of nintedanib have not been studied in patients
with severe renal impairment (< 30 ml/min creatinine clearance). Hepatic impairment Nintedanib is predominantly eliminated via biliary/faecal excretion (> 90
%). Exposure increased in patients with hepatic impairment (Child Pugh A, Child Pugh B). No adjustment of the starting dose is needed for patients with mild
hepatic impairment based on clinical data (Child Pugh A). The safety and efficacy of nintedanib have not been investigated in patients with hepatic impairment
classified as Child Pugh B and C. Treatment of patients with moderate (Child Pugh B) and severe (Child Pugh C) hepatic impairment with Vargatef is not recommended. Method of administration Vargatef capsules must be taken orally, preferably with food, swallowed whole with water, and must not be chewed or crushed.
Contraindications hypersensitivity to nintedanib, peanut or soya, or to any of the excipients listed in Vargatef® 120 caps 100 mg – 2.235€
section 6.1. of the SPC. Undesirable effects Summary of the safety profile The safety data provided in
®
60 caps 150 mg – 2.235€
the sections below are based on the global, double blind randomised pivotal phase 3 trial 1199.13 (LUME Vargatef
Lung 1) comparing treatment with nintedanib plus docetaxel against placebo plus docetaxel in patients with locally advanced, or metastatic, or recurrent NSCLC
after first line chemotherapy. The most frequently reported adverse drug reactions (ADRs) specific for nintedanib were diarrhoea, increased liver enzyme values
(ALT and AST) and vomiting. Table 3 provides a summary of the adverse reactions by System Organ Class (SOC). For the management of selected adverse reactions,
see section 4.4.” Special warnings and precautions for use” of the SPC. Information about selected adverse reactions observed from the LUME Lung 1 trial are
described below. Tabulated list of adverse reactions Table 3 summarizes the frequencies of adverse drug reactions that were reported in the pivotal study LUME
Lung 1 for patients with NSCLC of adenocarcinoma tumour histology (n = 320). The following terms are used to rank the ADRs by frequency: very common (≥
1/10), common (≥ 1/100 to < 1/10), uncommon (≥ 1/1,000 to < 1/100), rare (≥ 1/10,000 to < 1/1,000), very rare (< 1/10,000), not known (cannot be estimated from the available data). Within each frequency grouping adverse reactions are presented in order of decreased seriousness. Table 3: Summary of ADRs per
frequency category System Organ Class; Very common; (≥
1/10); Common; (≥ 1/100 <
1/10); Uncommon; (≥ 1/1,000
< 1/100); Infections and infestations; ; Febrile neutropenia,
Abscesses, Sepsis; ; Blood and
lymphatic system disorders;
Neutropenia (includes febrile
neutropenia); ; ; Metabolism and
nutrition disorders; Decreased
appetite, Electrolyte imbalance;
Dehydration; ; Nervous system
disorders; Peripheral neuropathy;
; ; Vascular disorders; Bleeding1);
Venous thromboembolism, Hypertension; ; Gastrointestinal disorders; Diarrhoea, Vomiting, Nausea,
Abdominal pain; ; Perforation1);
Hepatobiliary disorders; Alanine
aminotransferase increased, Aspartate aminotransferase increased, Blood alkaline phosphatase
increased;
Hyperbilirubinaemia; ; Skin and
subcutaneous tissue disorders;
Mucositis (including stomatitis),
Rash; ; ; 1) Frequency was not increased in patients treated with
nintedanib plus docetaxel as
compared to placebo plus
docetaxel. Description of selected
adverse reactions Diarrhoea Diarrhoea occurred in 43.4 % (≥ grade
3: 6.3 %) of adenocarcinoma patients in the nintedanib arm. The
majority of adverse reactions appeared in close temporal relationship with the administration of
docetaxel. Most patients recovered from diarrhoea following
treatment interruption, anti diarrhoeal therapy and nintedanib
dose reduction. For recommended
measures and dosing adjustments
in case of diarrhoea, see respectively sections 4.4.”Special warnings and precautions for use” in
the SPC and 4.2 “Posology and
method of administration”. Liver
enzyme elevations and hyperbilirubinaemia Liver related adverse
reactions occurred in 42.8 % of
nintedanib treated patients. Approximately one third of these
patients had liver related adverse
reactions of ≥ grade 3 severity. In
patients with increased liver parameters, the use of the established stepwise dose reduction
scheme was the appropriate
measure and discontinuation of
treatment was only necessary in
2.2 % of patients. In the majority
of patients, elevations of liver
parameters were reversible. For
information about special populations, recommended measures
and dosing adjustments in case of
liver enzyme and bilirubin elevations, see respectively sections
4.4.”Special warnings and precautions for use” in the SPC and 4.2
“Posology and method of administration”. Neutropenia, febrile
neutropenia and sepsis Sepsis and
febrile neutropenia have been reported as subsequent complications of neutropenia. The rates of
sepsis (1.3 %) and febrile neutro1
penia (7.5 %) were increased under treatment with nintedanib as
compared to the placebo arm. It
is important that the patient’s
blood counts are monitored during
therapy, in particular during the
combination treatment with
docetaxel. Bleeding Although
bleeding is an expected adverse
reaction of nintedanib due to its
mechanism of action, the bleeding
incidence was comparable between the 2 treatment groups
(placebo: 11.1 %, nintedanib: 10.9
%) in adenocarcinoma patients.
Perforation As expected via its
mechanism of action perforation
might occur in patients treated
with nintedanib. However, the
frequency of patients with gastrointestinal perforation was low.
Peripheral neuropathy Peripheral
neuropathy is also known to occur
with docetaxel treatment. Peripheral neuropathy was reported in
16.5 % of patients in the placebo arm and in 19.1 % of patients in the nintedanib arm. Reporting of suspected adverse reactions Reporting suspected adverse
reactions after authorisation of the medicinal product is important. It allows continued monitoring of the benefit/risk balance of the medicinal product.
Healthcare professionals are asked to report any suspected adverse reactions via -Belgium: Agence fédérale des médicaments et des produits de santé / Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten. Website: www.afmps.be / e-mail: [email protected] -Luxemburg: Direction
de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments. Website: http://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html General classification for supply Medicinal product subject to medical prescription. Marketing authorisation holder
Boehringer Ingelheim International GmbH; Binger Strasse 173; 55216 Ingelheim am Rhein; Germany. Marketing
authorisation number(s) Vargatef 100 mg: EU/1/14/954/001 (60 caps.); EU/1/14/954/002 (120 caps.);
EU/1/14/954/003 (2 x 60 caps). Vargatef 150 mg: EU/1/14/954/004 (60 caps.). Date of revision of the text
01/2016 Local representative Boehringer Ingelheim; Avenue Ariane 16; 1200 Brussels; Responsible Editor: SCS
Boehringer Ingelheim Comm.V, Avenue Ariane 16, 1200 Brussels
BE/VAR-151176a 02/2016
VARGATEF in combination with docetaxel provides
median OS beyond 1 year for adenocarcinoma
patients after 1 -line chemotherapy
Gynécologue
«Santé, Sport, Sexualité»
Ce n’est pas tous les jours qu’un médecin
luxembourgeois publie un ouvrage de vulga
risation médicale. Voici la raison pour laquelle
nous consacrons notre interview de ce mois de
novembre au Dr Serge Ginter, qui vient de pu
blier Les Secrets du Bel Âge, ses «confidences»
à l’attention du grand public.
P
ar ce livre, fruit de nombreux mois de travail, Serge
Ginter veut inviter les patients à combattre les préjugés qui entourent le vieillissement, à anticiper les défis du
temps, à déjouer les facteurs de risque de nombreuses
pathologies liées à l’âge, pour préserver le plus longtemps possible une véritable qualité de vie.
Au fil des chapitres, il partage dans un style imagé et passionné ce que le grand public devrait savoir sur les thèmes
les plus divers, comme le traitement hormonal substitutif,
la fertilité, l’ostéoporose, la sénescence, l’alimentation, le
thé Matcha, l’aspirine, l’huile d’olive…
52
Comment vous est venue l’idée de rédiger un livre
pour le grand public?
Dr Ginter: Il existe d’autres livres sur le vieillissement. Je
voulais partager mes expériences après 30 ans d’intérêt
sur ce sujet et d’activité de conférencier dans ce domaine,
faisant la distinction entre mythes et réalités scientifiques
avec des intervenants prestigieux internationaux et nationaux, le tout, oserais-je le dire, «à la sauce luxembourgeoise».
Quels sont les trois sujets principaux pour lesquels
on peut déplorer un manque dans l’information
du grand public au Luxembourg, et que vous avez
abordés dans votre livre?
Dr Ginter: Le premier est certainement la valeur de la
substitution hormonale bio-identique au cours du vieil-
53
Des invités de marque
Son livre, le Dr Ginter n’a pas voulu en faire un one-man show. Au contraire, même, car l’occa
sion fut saisie de s’adjoindre la participation - et les éclairages - de plusieurs spécialistes de
renom invités par l’auteur. On y retrouvera ainsi, au fil des pages, des noms connus du corps
médical luxembourgeois, confrères ou orateurs:
le Docteur Jean-Pierre Ragage
A propos de l’hypogonadisme
le Docteur Andrea Genazzani
A propos des androgènes
Mais aussi: le Professeur Bernd Kleine-Gunk, le
Docteur Johannes Coy...
et enfin notre la célèbre «top chef» luxembourgeoise
Léa Linster.
le Professeur Bernard Weber
A propos de l’épigénétique
le Professeur Docteur Markus Metka
A propos de l’alimentation
le Professeur Johannes Huber
A propos de l’alimentation et de l’épigénétique
lissement de la femme et de l’homme, au-delà des polémiques médiatisées. Le deuxième est l’ostéoporose, donc
le risque et les conséquences sont largement sous-estimés. Enfin, le troisième touche à un tabou, souvent trop
peu pris en considération par le médecin traitant: la place
de la sexualité au cours du vieillissement.
Quels seraient les messages que les confrères, no
tamment généralistes, et les pharmaciens devraient
aussi relayer au sujet de ces sujets principaux?
Dr Ginter: Que la médecine préventive existe, progresse et que c’est l’avenir de la médecine. De sorte
qu’aujourd’hui nous ne pouvons plus nous limiter au
traitement de sujets malades, mais devons au contraire
optimiser l’avenir des sujets sains.
Un livre grand public par un médecin luxembour
geois, ce n’est pas fréquent… qu’attendez-vous
comme réactions des confrères? Quels sont les
premiers échos de ceux qui l’ont découvert?
Dr Ginter: Les premier échos sont très sympas et encourageants aussi bien des confrères, et notamment de ceux
qui l’ont découvert lors du tout récent symposium de la
SLAM (Société Luxembourgeoise d’Andropause et Ménopause) que du grand public.
Précisément, maintenant que cet ouvrage est sorti
de presse, quels sont vos projets à court terme
comme gynécologue mais aussi comme président
de la SLAM?
Dr Ginter: Comme gynécologue, mon projet ne sera
jamais à court terme. Car au-delà de la pathologie et
des organes génitaux, le gynécologue est le médecin de
la femme. C’est un métier que j’adore, c’est même ma
vie... Quant à la SLAM, cela fait 16 ans que la SLAM,
Neuf mois de gestation pour Servane Calmant...
Pour rédiger son ouvrage dans un style pertinent pour le grand public, Serge Ginter s’est
adjoint la collaboration de Servane Calmant, journaliste lifestyle pour Semper Luxembourg et
notre magazine partenaire Letz be healthy. Qu’en dit-elle?
Servane Calmant: «Rédiger un livre avec Serge Ginter ? C’est faire la connaissance
d’un séducteur ! Quelle femme pourrait en effet résister à un interlocuteur qui lui
avoue, d’emblée, que “l’homme, c’est le sexe faible” ? Boutade à part, si Serge
sait que la guerre des sexes est (presque) terminée, il est bien conscient que personne n’en est sorti victorieux. Les hommes et les femmes ne vieillissent pas tous
de la même façon, mais vieillissent de toute façon ! Pendant 9 mois, j’ai recueilli les
confidences d’un gynécologue aguerri doublé d’un libre penseur, exercé ma curiosité et... dégusté une boite de pralines. J’ai surtout découvert un homme résolument positif qui prône une vieillesse affichée, une vieillesse enfin décomplexée. Un
confident qui donne envie d’aborder, de vivre le bel âge avec franchise. Si Serge
n’avait pas été gynécologue, peut-être aurait-il été philosophe hédoniste…»
association multidisciplinaire de médecins, effectue un
travail remarquable sur le plan de la formation continue
auprès des médecins, avec plus de 100 activités scientifiques à son compte sur les dernières années. Le projet
sera donc de... continuer !
Selon votre perception, quels sont les plus grands
enjeux en termes de politique de santé, au
Luxembourg?
Dr Ginter: Remettre le corps médical au centre de la médecine, de la prévention. Les politiciens devraient mieux
écouter les professionnels de la santé, et moins les gestionnaires et les administrateurs financiers. Sans médecins pas d’hôpitaux! Sans médecins, pas de politique de
santé digne de ce nom !
Gynécologue, Président de la Société
Luxembourgeoise d’Andropause
et de Ménopause,
conférencier de renom dans des
domaines aussi divers que les hormones
stéroïdiennes,
le well-aging et la Procréation Médicalem
ent Assistée, le Docteur Serge Ginter
partage
au fil de ces pages son expérience
, ses connaissances et ses conviction
s.
ISBN: 978-99959-0-258-2
Prix public: 29e
maquette_cover12.indd 1
26/09/2016 14:17
Très concrètement, cela signifierait notamment de remédier au plus vite, en particulier chez nous, à l’extrême
carence en matière de dépistage et de traitement de l’ostéoporose. Au Grand-Duché, il nous manque au moins
cinq appareils DXA de dépistage, alors qu’il s’agit d’appareils peu onéreux et d’un screening peu coûteux, pour
une morbidité très élevée et une mortalité égale à celle du
cancer du sein, malgré les bons traitements de l’ostéoporose existant actuellement. n
Dr Eric Mertens,
d’après un entretien avec le Dr Serge Ginter
54
Le livre du Dr Ginter est disponible dans les librairies Ernster (www.ernster.com)
ISBN: 978-99959-0-258-2 - Prix public: 29€
ou
Sur commande auprès chez l’auteur:
Dr Serge Ginter (www.ginter.lu)
par versement du prix de 29€ au compte
LU03 1111 0781 6984 0000 - Code BIC: CCPLLULL
EVASION 57
Autant de bonnes raisons
de visiter Oman
© Sultanat d’Oman
• Il y a 30 ans, Oman, pays du MoyenOrient, frontalier des Emirats arabes
unis, de l’Arabie saoudite et du
Yémen, était encore une société
archaïque. Aujourd’hui, les femmes
y ont les mêmes droits à l’éducation, à l’emploi et au vote que les
hommes. C’est là la volonté du Sultan Qaboos bin Saïd qui œuvre à la
modernisation de son pays.
• En 2002, un office de tourisme du
Sultanat d’Oman s’ouvre à Paris.
L’offre des voyagistes se développe
et les chaînes d’hôtels rutilants se
multiplient à l’instar du Millennium
Hotel, du Al Bustan Palace A Ritz
Carlton, ou encore du Crowne Plaza, du Shangri-La, etc. - vous aurez
l’embarras du choix !
•
Le ROHM, Royal Opera House de
Mascate, a été inauguré officiellement en 2011. Bâtiment impressionnant aux allures de palais arabe,
il conjugue arcades, coupoles, mosaïques, boiseries artisanales et offre
une acoustique imparable. L’une
des meilleures salles de concert au
monde, carrément.
• Les sites archéologiques de Bat, AlKhutm et Al-Ayn comprennent un
ensemble unique de monuments
funéraires, de tours et vestiges
d’habitats datant de 4.000-5.000
ans, témoins incontestables du riche
passé du Sultanat.
• Plus de 3.000 km de côte émaillée
de plages de sable blanc où souffle
une brise marine et où règnent des
températures agréables. Les tortues
marines adorent Oman: elles sont
plus de 20.000 à débarquer à terre
pour y pondre leurs œufs !
• L’île de Masirah, à 15 km au large des
côtes d’Oman, est le meilleur spot de
kitesurf du Moyen-Orient. Masirah
n’est pas pour autant envahie par les
touristes, au contraire, c’est une oasis
de calme, empreinte de culture arabe
et de paysages à couper le souffle.
• Au nord-est d’Oman, les monts Hajar
et le massif Djebel Akhdar forment
un but de promenade pittoresque.
L’Alila Hotel est installé à 2.000
mètres d’altitude dans un environnement spectaculaire. Le Jebel Shams
Resort, avec piscine, est le lieu de
départ de promenades, entre autres,
dans le Grand Canyon d’Oman.
•
L’arbre à encens, qui est menacé
d’extinction, pousse dans le sud
d’Oman. En souvenir de votre séjour
au pays des 1001 nuits, n’hésitez
pas à ramener un flacon de parfum de la marque Amouage. On
chuchote que le Sultan porte ce
parfum, qui jouit d’une renommée
internationale… n
Info: visitoman.be
EVASION
Par-delà les montagnes vosgiennes, il existe un monde féérique
qui chaque année prend vie au retour de l’hiver... Plus qu’une
période de fêtes, plus qu’une région qui s’anime, Noël en Alsace
pousse la porte d’un univers de mythes, de rites, de senteurs, de
lumières et de saveurs. D’histoire aussi.
C
et univers s’éveille dès le 25 novembre, jour de la Sainte-Catherine. Les festivités s’étoffent alors pour
connaître leur point d’orgue, le 24 décembre, jour de Noël. Puis, empreinte
de toute l’émotion de l’Avent et des
fêtes, l’effervescence retombe tout en
douceur et les réjouissances se poursuivent jusqu’à l’Epiphanie, le 6 janvier.
Les étoiles brillent tour à tour sur les
montagnes, sur les forêts, sur les collines aux vignes ondulantes et les villages de carte postale où se distinguent
Colmar, Kaysersberg, Mulhouse.
Le joyau de l’Unterlinden
Escale à Colmar. Quel charme que
cette jolie bourgade intimiste qui
58
donne à voir un exceptionnel patrimoine d’art et d’histoire remontant
jusqu’au Moyen-Âge, et pas moins de
cinq marchés de Noël blottis en son
cœur. On pousse la porte du musée
Unterlinden, lequel a rouvert en décembre 2015, après 3 ans de travaux.
Et comme tous les visiteurs, nous restons scotchés devant le retable d’Issenheim, un joyau de l’art médiéval
magistralement mis en valeur, réalisé
entre 1512 et 1516. Le «nouveau»
Unterlinden s’est offert - signe des
temps - une extension moderne. Séparées par la rivière Sinn (autrefois canal)
et reliées par un passage souterrain,
les deux parties du musée – un couvent du 13e siècle rénové avec respect
et un écrin moderne surplombé d’un
© Ruedi Walti
Evy Werber
Grünewald, Retable d’Issenheim, Crucifixion, 1512-1516, technique mixte (tempera et huile) sur bois de tilleul, Musée
Unterlinden.
audacieux toit de zinc - séduisent tour
à tour le féru d’art. Coup de cœur.
www.musee-unterlinden.com
EVASION 59
Où dormir à Colmar ?
Hôtel Colombier****, dans le quartier de la Petite Venise, au cœur de Colmar, architecture contemporaine cosy. www.hotel-le-colombier.fr
Adresses gourmandes
Boulangerie l’Enfariné à Kaysersberg où déguster stollen
(brioche aux fruits confits) et manalas (brioche en forme de petit
bonhomme). www.lenfarine.fr
Incontournable en fam ille
Noël au jardin au Parc de Wesserling. Une promenade nocturne contée en plein cœur de
jardins illuminés. Magique pour petits et grands. www.parc-wesserling.fr
La capitale des étoffes
Les crèches cachées
Au nord de Colmar, on découvre la
vallée de Kaysersberg, son authentique marché (un des plus populaires
d’Alsace) et une exposition de crèches
à la pittoresque histoire. C’est qu’au
19e siècle, il existait une coutume de
«crèches vivantes» dans les châteaux,
les églises et les couvents autrichiens.
On exigeait alors que les acteurs
restent en place toute la journée. Pour
protéger son peuple, l’empereur François-Joseph 1er fit interdire les crèches.
Les étoffes font partie intégrante des
traditions et coutumes de Mulhouse,
ville héritière d’une industrie textile
autrefois florissante. Chaque année,
on crée ici une nouvelle étoffe de noël
qui servira à revêtir le marché et l’hôtel
de Ville. La capitale des étoffes se pare
alors de ses plus beaux atours: des
pans de tissus ornent les très belles façades du centre historique et mettent
toute la ville en éclat. Au cœur du
centre historique, place de la Réunion,
le marché de noël est un plaisir pour
tous les sens: étoffe chaleureuse, senteurs de cannelle et vin chaud, illuminations féériques. Joyeux Noël. n
Infos: www.tourisme-alsace.com
Alsace en train: www.sncb-europe.com
(Luxembourg > Strasbourg > Colmar)
Les gens décidèrent alors de les cacher dans des armoires accrochées au
mur. Une coutume qui tomba peu à
peu dans l’oubli jusqu’à ce que Karl
Schimpf d’Offenburg en ressuscite la
tradition après la guerre. Aujourd’hui,
l’association des amis des crèches
d’Offenburf a pris le relais et donne
à voir des dizaines de crèches en
«boite» fabriquées avec patience et
amour.
EVASION
Les
bons plans
du
voyageur
Chaque mois, retrouvez des
idées de séjour autour du
monde et des infos pratiques
pour voyager malin.
Evy Werber
• Merci le web !
C’est un fait, le web a changé notre
manière d’appréhender le monde
du voyage. Qui n’a jamais surfé sur
Airbnb (pour louer son logement à un
particulier/vacancier), sur Tripadvisor
(pour donner son avis sur un hébergement, un resto, ou une attraction à
travers le monde), sur AppnFly (pour
trouver le vol le moins cher) ou sur
Uber (service de covoiturage) ? Mais
connaissez-vous les sites suivants ?
Gamping.fr (pour trouver des hôtes
qui acceptent que vous plantiez votre
tente dans leur jardin), guestoguest.fr
(une entreprise française spécialisée
dans l’échange de maison, dans 187
60
pays !),Greeters (pour rentrer en contact
avec des résidents bénévoles qui aiment
leur ville et se proposent de vous la faire
découvrir autrement, loin des pièges à
touristes) ou encore boatbound.com
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ça rime, ça rame
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C’est comme ça que les Grecs de
l’Antiquité surnommaient la Corse:
«Kalystée». Il est vrai que l’île de
beauté peut se targuer d’un surprenant patrimoine naturel: plages de
sable blanc, eaux cristallines, forêts
de hêtres, de châtaigniers, de chênes,
lacs, fleuves et cascades, vallées vertes
et fraiches… Comment y aller ? Quid
des manifestations culturelles à ne pas
rater, de la côte terroir/nature ou du
patrimoine à visiter ?
N’hésitez pas à piocher les infos sur
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furieusement envie de visiter Kalystée.
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Renaissance, la collégiale, des façades
en grès bien conservées, une mosaïque unique de toits, ce n’est point
un hasard si la vieille ville de Berne
est inscrite au patrimoine mondial de
l’Unesco depuis 1983… Construite
sur une presqu’île, baignée par l’Aar,
Berne (5e plus grande ville de Suisse)
offre un impressionnant panorama
alpin et une unité architecturale magnifique, préludes à un citytrip romantique à souhait. n
CONCOURS 61
Plongée inédite dans l’âge d’or de l’édition
«Max Perkins, un éditeur de génie» est la toute première biographie à explorer la vie professionnelle et privée du plus grand
éditeur américain. Au fil d’une passionnante correspondance,
on découvre son mariage orageux, ses excentricités attachantes,
ainsi que sa liaison secrète avec une mondaine qui fut sa confidente pendant vingt-cinq ans.
Evy Werber
«L’intérêt de ce livre ne tient pas tant
à la description de l’habileté littéraire
ou commerciale de Perkins qu’à celle
de sa vie privée. Il se révèle ici comme
un homme dont la passion fut douloureusement réprimée mais qui sut
faire preuve d’un tact fantastique et
d’un caractère constant, quasi héroïque. […]
A. Scott Berg raconte son histoire
avec discrétion et sensibilité […], sauvant Perkins (peut-être juste à temps)
d’un oubli tragique.» (The Atlantic
Monthly). n
«Une énorme déconnade»
Joann Sfar, niçois d’origine, est l’un des grands auteurs de BD
(Le Chat du rabbin) et réalisateur moult fois primé (Gainsbourg,
vie héroïque). Il s’illustre désormais dans la littérature avec ce
premier roman qu’il taxe lui-même d’«énorme déconnade»,
inspiré par l’ancien maire Jacques Médecin.
Ava n t a g e s
Gagnez
Et si Jacques Meruda, dit «Le Niçois»,
sortait de sa planque dorée sud-américaine pour celle qu’il n’a jamais
pu oublier: Nice, sa ville ? Sa ville,
aujourd’hui dirigée par son fils «soidisant» spirituel, Christian Estrival, est
menacée par une vague bleu marine
qui n’a rien à voir avec la Méditerranée qu’il aime tant.
L’heure du grand retour a sonné ! Et
si la réapparition de Jacques Meruda
n’est pas du goût de tout le monde,
ni les règlements de compte, ni les jalousies politiques, ni les magouilles, et
encore moins son ancienne maîtresse
ne sauraient le faire renoncer… n
> Des exemplaires
du roman Max Perkins,
de A. Scott Berg
> Des exemplaires
du roman Le Niçois,
de Joann Sfar
Merci aux éditions Michel Lafon.
Pour participer, envoyer un email
à [email protected]
(Seuls les gagnants, tirés au sort,
seront personnellement avertis.)
AGENDA
N°85 - novembre 2016
novembre
®
Mercredi 23/11 de 13h à 14h
Rédacteur en chef
Dr Eric Mertens
[email protected]
Secrétaire de rédaction
Françoise Moitroux
[email protected]
Directrice artistique
Nathalie Ruykens
[email protected]
Rédaction web
Céline Buldgen
[email protected]
Photographe Semper
Luc Deflorenne
www.lucphoto.lu
Ont collaboré à ce numéro
Dr C. Biéva, Dr A. Chioti, Dr Dehesbaye,
Dr H. Kugener, J.P. Mans, Samuel, E. Werber.
Production et impression
Sacha Design s.à.r.l.
[email protected]
Les séminaires du mercredi
à la KannerKlinik
Lieu: Bibliothèque de la KannerKlinik
Thème(s): Bronchiolite
Orateur(s): Dr Jean Bottu
Info: www.chl.lu
Samedi 10/12 de 8h à 16h30
Chest Consensus Meeting
Lieu: CHL Centre, Salle de staff Unité 40
Thème(s): Place des bêtabloquants
dans la BPCO et l’asthme
Orateur(s): Dr H. De La Barrière
Info: www.chl.lu
Thème(s): Laryngites
Orateur(s): Dr Léo Bagze
Info: www.chl.lu
decembre
Directeur général
Dr Eric Mertens
Tél. + 352 27 86 01 87
[email protected]
62
Lieu: Centre Hospitalier de Luxembourg
Thème(s): Soigner aujourd’hui, envisager demain.
Info: [email protected] - Inscriptions en ligne: www.chl.lu/symposiumformation-oncologie-2016
Samedi 10/12 de 8h30 à 13h
www.dsb.lu
Chargée de relations
Micheline Legrand
Tél. +32 475 306 3111
[email protected]
Symposium Groupe des
Soignants en Oncologie
à la KannerKlinik
DSB Communication s.a.
Société anonyme au capital de 31.000 €
Adm. responsable: Dr Corinne Rosman
25, rue de Waltzing
L-8478, Eischen
R.C.S. Luxembourg B 110.223
Autorisation d’établissement N°123743
dullation sur ces douleurs
Orateur(s): Dr E. Mertens, Ch. Otte, Dr
Chir. G. Declerck et Dr F. Pastouret
Info: 26 32 26 52 ou sur [email protected].
Lundi 28/11 de 8h15 à 8h45
Semper Luxembourg est
imprimé sur du papier certifié
issu de la gestion responsable
des forêts.
Les articles, photos, dessins et autres illustrations de la partie rédactionnelle de Semper ne comportent pas de publicité. Les mentions d’entreprises ou de produits figurent
à titre documentaire. Les articles, photos et dessins ainsi
que les opinions et les publicités sont publiés sous la seule
responsabilité des auteurs ou annonceurs. Tous droits de
traduction, d’adaptation et de reproduction, par quelque
procédé que ce soit, sont réservés pour tous pays.
Adenuric is a trademark of
Teijin Limited, Tokyo, Japan
à la KannerKlinik
Conférence ECU-UCL
Lieu: Amphithéâtre 2.01 de Université
du Luxembourg - Campus Limpertsberg
Thème(s): E.a.: Actualités thérapeutiques: Diabétologie (M. Buysschaert),
Du bon usage des glucocorticoïdes en
pratique clinique (D. Maiter), Troubles
nutritionnels après une chirurgie bariatrique (J-P. Thissen)
Info: www.alformec.lu
Lundi 12/12 de 8h15 à 8h45
Chest Consensus Meeting
Thème(s): Aplasie fébrile
Orateur(s): Dr Isabelle Kieffer
Info: www.chl.lu
Lieu: CHL Centre, Salle de staff Unité 40
Thème(s): L’e-cigarette
Orateur(s): Dr C. Charpentier
Info: www.chl.lu
Jeudi 8/12 à 19h
Soirée d’information médicale
Home Health Products
Lieu: Hôtel Parc Alvisse
Thème(s): Les douleurs chroniques et
les bienfaits de la technologie d’An-
FORZATEN/HCT
®
AGENDA 63
Lundi 12/12 à 19h
Conférences des Hôpitaux
Robert Schuman
JANVIER 2017
f é vrier 2 0 1 7
Samedi 11/02 de 8h30 à 12h30
à la KannerKlinik
Formation continue Alformec
Lieu: Auditoire de l’hôpital Kirchberg
Thème(s): Confusion mentale et iatrogénie médicamenteuse chez le sujet
âgé (F)
Orateur(s): Dr V. Mauron , Dr N. Marcic
Info: www.hkb.lu
Thème(s): En préscolaire tout ce qui
wheeze n’est pas de l’asthme
Orateur(s): Dr Anna Maria Charatsi
Info: www.chl.lu
Mardi 13/12 à 19h
Groupe Ortholux
à la KannerKlinik
Lieu: Amphithéâtre de l’hôpital Kirchberg
Thème(s): La prothèse de genou avec
le nouveau système de navigation à
bras semiautomatique. MAKO: Expériences en 2016 (langue F/Lux)
Orateur(s): Dr P. Putzeys et Dr P. Wilmes
avec les Drs P. Devaquet, P. Dohn, R.
Elcheroth et H. Schlammes
Info: www.hkb.lu
Thème(s): Pharmacocinétique et pharmacodynamie des antibiotiques
Orateur(s): Dr Isabel De la Fuente
Info: www.chl.lu
Lieu: Amphithéâtre 2.01 de Université
du Luxembourg - Campus Limpertsberg
Thème(s): E.A. Asthme: les GINA Guidlines et la prise en charge de l’asthme
en médecine générale (Dr Schulze),
BPCO: Le GOLD Guidlines et l’application pratique sur le terrain (Dr De la
Barriere), Le Cancer bronchique: Les
nouveautés thérapeutiques dans la
prise en charge du cancer bronchique
(Dr Wagner et Dr Frantz), Le dépistage du cancer bronchique et le suivi
des anomalies radiologiques détectées (Dr A. Hambdan), Les pathologies
pulmonaires rares (Dr Wirtz), HTAP
(Dr Wirtz), Mucovicidose (Dr Schlesser).
Organisateur: Société de pneumologie
Info: www.alformec.lu
à la KannerKlinik
Thème(s): Diabète inaugural
Orateur(s): Dr Michael Witsch
Info: www.chl.lu
à la KannerKlinik
Thème(s): Entretien avec l’adolescent
Orateur(s): Dr Armand Biver
Info: www.chl.lu
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vs 4.3 months with placebo (HR 0.18 95% CI 0.10-0.31; p<0.00001).1
INFORMATIONS ESSENTIELLES
Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Voir rubrique ’Effets
indésirables’ pour les modalités de déclaration des effets indésirables. 1. DENOMINATION DU MEDICAMENT Lynparza 50 mg, gélules 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Chaque gélule contient 50 mg d’olaparib. Pour la liste complète des excipients, voir
rubrique ’Liste des excipients’ du RCP. 3. FORME PHARMACEUTIQUE Gélule. Gélule blanche, opaque, de taille 0, portant la mention “OLAPARIB 50 mg” et le logo AstraZeneca imprimé à l’encre noire. 4. DONNEES CLINIQUES 4.1 Indications thérapeutiques Lynparza est indiqué
en monothérapie pour le traitement d’entretien des patientes adultes atteintes d’un cancer épithélial séreux de haut grade de l’ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, récidivant et sensible au platine avec une mutation du gène BRCA (germinale et / ou somatique) et
qui sont en réponse (réponse complète ou réponse partielle) à une chimiothérapie à base de platine. 4.2 Posologie et mode d’administration Le traitement par Lynparza doit être instauré et supervisé par un médecin expérimenté dans l’utilisation des médicaments anticancéreux.
Les patientes doivent avoir une confirmation de mutation (germinale ou somatique) du gène de prédisposition au cancer du sein (BRCA) avant que le traitement par Lynparza soit initié. Le statut mutationnel BRCA doit être déterminé par un laboratoire expérimenté utilisant une
méthode de test validée (voir rubrique ’Propriétés pharmacodynamiques’ du RCP). Les données sont limitées chez les patientes ayant des tumeurs avec une mutation du gène BRCA d’origine somatique (voir rubrique ’Propriétés pharmacodynamiques’ du RCP). Le conseil génétique
pour les patientes porteuses de mutations du gène BRCA doit être effectué conformément aux réglementations locales. Posologie La dose recommandée de Lynparza est de 400 mg (huit gélules) prise deux fois par jour, soit une dose quotidienne totale de 800 mg. Les patientes
doivent commencer le traitement avec Lynparza au plus tard 8 semaines après la fin de leur schéma posologique à base de platine. Il est recommandé de poursuivre le traitement jusqu’à progression de la maladie sous-jacente. Il n’existe pas de données sur un re-traitement par
Lynparza après une nouvelle rechute (voir rubrique ’Propriétés pharmacodynamiques’ du RCP). Oubli d’une dose Si une patiente oublie une dose de Lynparza, elle doit prendre la prochaine dose normale au moment prévu. Adaptations de la dose lors d’effets indésirables Le traitement
peut être interrompu pour prendre en charge des effets indésirables tels que des nausées, des vomissements, des diarrhées et une anémie, et une diminution de la dose peut être envisagée (voir rubrique ’Effets indésirables’). La réduction de dose recommandée est de 200 mg
deux fois par jour (soit une dose quotidienne totale de 400 mg). Si une nouvelle réduction finale de la dose est nécessaire, une diminution de la dose à 100 mg deux fois par jour (soit une dose quotidienne totale de 200 mg) peut être alors envisagée. Adaptations de la dose lors de
la co-administration avec des inhibiteurs du CYP3A L’utilisation concomitante d’inhibiteurs puissants et modérés du CYP3A n’est pas recommandée et l’utilisation d’alternatives thérapeutiques doit être envisagée. Si un inhibiteur puissant ou modéré du CYP3A doit être co-administré,
la réduction de dose recommandée d’olaparib est de 150 mg deux fois par jour (équivalent à une dose totale quotidienne de 300 mg) avec un inhibiteur puissant du CYP3A, ou 200 mg deux fois par jour (équivalent à une dose totale quotidienne de 400 mg) avec un inhibiteur modéré
du CYP3A (voir rubriques ‘Mises en garde spéciales et précautions d’emploi’ et ‘Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions’ du RCP). Patientes âgées Aucune adaptation de la dose initiale n’est nécessaire chez les patientes âgées. Les données cliniques
sont limitées chez les patientes âgées de 75 ans ou plus. Patientes avec une insuffisance rénale L’effet de l’insuffisance rénale sur l’exposition à Lynparza n’a pas été étudié. Lynparza peut être administré chez les patientes ayant une insuffisance rénale légère (clairance de la
créatinine > 50 ml/min). Les données sont limitées chez les patientes ayant une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine < 50 ml/min) ou une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) et la sécurité d’emploi et l’efficacité n’ont pas été établies.
Par conséquent, l’utilisation de Lynparza n’est pas recommandée chez ces patientes insuffisantes rénales. Lynparza peut seulement être utilisé chez les patientes ayant une insuffisance rénale modérée ou sévère si le bénéfice l’emporte sur le risque potentiel et la fonction rénale
de la patiente et les événements indésirables devront être surveillés étroitement. Patientes avec une insuffisance hépatique L’effet de l’insuffisance hépatique sur l’exposition à Lynparza n’a pas été étudié. Par conséquent, l’utilisation de Lynparza n’est pas recommandée chez les
patientes ayant une insuffisance hépatique (bilirubinémie supérieure à 1,5 fois la limite supérieure de la normale), car la sécurité et l’efficacité n’ont pas été établies. Patientes non-caucasiennes Les données cliniques disponibles chez les patientes non-caucasiennes sont limitées.
Cependant, aucune adaptation de la dose n’est nécessaire sur la base de l’appartenance ethnique (voir rubrique ’Propriétés pharmacocinétiques’ du RCP). Patientes avec un indice fonctionnel compris entre 2 et 4 Les données cliniques disponibles sont très limitées chez les patientes
avec un indice fonctionnel compris entre 2 et 4. Population pédiatrique La sécurité d’emploi et l’efficacité de Lynparza chez les enfants et les adolescentes n’ont pas été établies. Aucune donnée n’est disponible. Mode d’administration Lynparza est utilisé par voie orale. Compte tenu
de l’effet de la nourriture sur l’absorption de l’olaparib, les patientes doivent prendre Lynparza au moins une heure après la prise de nourriture et s’abstenir de manger pendant de préférence au moins les deux heures suivantes. 4.3 Contre-indications Hypersensibilité au principe
actif ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique ’Liste des excipients’ du RCP. Allaitement pendant le traitement et un mois après la dernière prise (voir rubrique ‘Fertilité, grossesse et allaitement’ du RCP). 4.4 Mises en garde spéciales et précautions d’emploi Toxicité
hématologique Une toxicité hématologique a été rapportée chez des patientes traitées par de l’olaparib incluant des diagnostics cliniques et/ou des résultats biologiques d’anémie, de neutropénie, de thrombocytopénie et de lymphopénie généralement légère ou modérée (grade 1
ou 2 évalué selon les Critères de Terminologies Standards pour les Evénements Indésirables (CTCAE : Common Terminology Criteria for Adverse Events)). Les patientes ne doivent pas débuter le traitement par Lynparza tant que la toxicité hématologique induite par une thérapie
anti-cancéreuse antérieure n’est pas résolue (les taux d’hémoglobine, de plaquettes et de neutrophiles doivent être compris dans l’intervalle des valeurs normales ou être de grade CTCAE 1). La détermination initiale de la numération formule sanguine complète, suivie par une
surveillance mensuelle est recommandée au cours des 12 premiers mois de traitement puis de façon périodique ensuite afin de rechercher des modifications cliniquement significatives de ces paramètres au cours du traitement. Si une patiente développe une toxicité hématologique
sévère ou un besoin répété de transfusions sanguines, le traitement par Lynparza doit être interrompu et des examens hématologiques appropriés doivent être initiés. Si les paramètres sanguins restent cliniquement anormaux après 4 semaines d’interruption du traitement par
Lynparza, il est recommandé de pratiquer un myélogramme et/ou une analyse cytogénétique du sang. Syndrome myélodysplasique/leucémie aiguë myéloïde Des cas de syndrome myélodysplasique/leucémie aiguë myéloïde (SMD/LAM) ont été rapportés chez un petit nombre de
patientes, qui avaient reçu Lynparza seul ou en association avec d’autres médicaments anti-cancéreux ; la majorité des cas ont été fatals. La durée du traitement par l’olaparib chez les patientes qui ont développé un SMD /LAM variait de moins de 6 mois à plus de 2 ans. Les cas
étaient typiques de SMD secondaire/LAM liée à la thérapie anticancéreuse. Toutes les patientes présentaient des facteurs potentiels favorisant le développement de SMD/LAM ; la majorité des cas étaient des patientes porteuses de mutation gBRCA et certaines de ces patientes
avaient des antécédents de cancer antérieur ou de dysplasie de la moelle osseuse. Toutes ces patientes avaient reçu auparavant une chimiothérapie à base de sels de platine et beaucoup avait également reçu d’autres agents endommageant l’ADN et de la radiothérapie. Si le SMD
et/ou la LAM sont confirmés pendant le traitement par Lynparza, il est recommandé que la patiente soit traitée de façon appropriée. Si un traitement anticancéreux supplémentaire est recommandé, Lynparza doit être interrompu et ne doit pas être donné en association avec un
autre traitement anticancéreux. Pneumopathie Des cas de pneumopathie ont été rapportés chez un petit nombre de patientes recevant l’olaparib, et certains de ces cas ont eu une évolution fatale. Les cas rapportés de pneumopathie ne présentaient pas de profil clinique cohérent
et leur interprétation était rendue difficile par la présence d’un certain nombre de facteurs de prédisposition (cancer et/ou métastases pulmonaires, maladie pulmonaire sous-jacente, antécédents tabagiques et/ou traitement antérieur par chimiothérapie et radiothérapie). En cas
d’apparition ou d’aggravation de symptômes respiratoires tels que dyspnée, toux et fièvre ou de mise en évidence d’une anomalie radiologique, le traitement par Lynparza doit être interrompu et des examens doivent rapidement être initiés. Si la pneumopathie est confirmée, le
traitement par Lynparza doit être arrêté et la patiente traitée de manière appropriée. Toxicité embryo-fœtale En raison de son mécanisme d’action (inhibition de PARP), l’olaparib pourrait nuire au fœtus en cas d’administration chez la femme enceinte. Des études non cliniques chez
le rat ont montré que l’olaparib induit des effets indésirables sur la survie embryo-fœtale et des malformations fœtales majeures lors d’expositions à des doses inférieures à la dose recommandée chez l’Homme de 400 mg deux fois par jour. Grossesse/contraception Lynparza ne
doit ni être pris pendant la grossesse ni chez les femmes en âge de procréer qui n’utilisent pas de méthode de contraception efficace pendant toute la durée de leur traitement et pendant un mois après avoir reçu la dernière prise de Lynparza (voir rubrique ‘Fertilité, grossesse et
allaitement’ du RCP). Interactions L’administration concomitante d’olaparib avec des inhibiteurs puissants ou modérés du CYP3A n’est pas recommandée (voir rubrique ‘Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions’ du RCP). Si un inhibiteur puissant ou
modéré du CYP3A doit être co-administré, la dose d’olaparib doit être réduite (voir rubriques ‘Posologie et mode d’administration’ et ‘Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions’ du RCP). L’administration concomitante d’olaparib avec des inducteurs
puissants du CYP3A n’est pas recommandée (voir rubrique ‘Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions’ du RCP). Si une patiente recevant déjà l’olaparib nécessite un traitement par un inducteur puissant du CYP3A, le prescripteur doit prendre en compte
que l’efficacité de l’olaparib peut être considérablement réduite (voir rubrique ‘Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions’ du RCP). Si une patiente recevant déjà l’olaparib nécessite un traitement par un inhibiteur de la P-gp, une surveillance étroite des
effets indésirables liés à l’olaparib et une prise en charge de ces effets par une réduction de dose est recommandée (voir rubrique ‘Posologie et mode d’administration’). 4.5 Effets indésirables Résumé du profil de sécurité Le traitement par l’olaparib en monothérapie a été associé
à des effets indésirables d’intensité généralement légère ou modérée (grade CTCAE 1 ou 2) ne nécessitant généralement pas l’arrêt du traitement. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés au cours des essais cliniques chez les patientes recevant de l’olaparib en
monothérapie (≥ 10 %) étaient des nausées, des vomissements, des diarrhées, une dyspepsie, une fatigue, des céphalées, une dysgueusie, une diminution de l’appétit, des sensations vertigineuses, une anémie, une neutropénie, une lymphopénie, une augmentation du volume
corpusculaire moyen et une augmentation de la créatinine. Liste tabulée des effets indésirables Les effets indésirables suivants ont été identifiés au cours des études cliniques conduites chez des patientes traitées par Lynparza en monothérapie. Leur fréquence est présentée selon
la classification CIOMS III (Council for International Organizations Of Medical Sciences) des fréquences puis listés par Classe de Systèmes d’Organes (SOC) MedDRA et termes préférés. Les fréquences de survenue des effets indésirables sont définies de la façon suivante : très
fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100 à < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1000 à < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000 à < 1/1000) et très rare (< 1/10 000). Cette partie inclut uniquement les données provenant d’études terminées pour lesquelles l’exposition des patientes est connue. Tableau 1
Liste tabulée des effets indésirables Effets indésirables Classe de systèmes d’organes selon MedDRA Troubles du métabolisme et de la nutrition Fréquence des effets indésirables tous grades CTC Très fréquent Diminution de l’appétit Fréquence des effets indésirables
de grade CTC 3 et plus Peu fréquent Diminution de l’appétit Classe de systèmes d’organes selon MedDRA Affections du système nerveux Fréquence des effets indésirables tous grades CTC Très fréquent Céphalées, Sensation vertigineuse, Dysgueusie Fréquence des
effets indésirables de grade CTC 3 et plus Peu fréquent Sensation vertigineuse, Céphalées Classe de systèmes d’organes selon MedDRA Affections gastro-intestinales Fréquence des effets indésirables tous grades CTC Très fréquent Nausées, Vomissements, Diarrhée,
Dyspepsie Fréquent Douleur abdominale haute, Stomatite Fréquence des effets indésirables de grade CTC 3 et plus Fréquent Nausées, Vomissements, Diarrhée Peu fréquent Douleur abdominale haute, Stomatite Classe de systèmes d’organes selon MedDRA Troubles
généraux et anomalies au site d’administration Fréquence des effets indésirables tous grades CTC Très fréquent Fatigue (y compris asthénie) Fréquence des effets indésirables de grade CTC 3 et plus Fréquent Fatigue (y compris asthénie) Classe de systèmes d’organes
selon MedDRA Investigations Fréquence des effets indésirables tous grades CTC Très fréquent Anémie (diminution de l’hémoglobine) a,b, Neutropénie (diminution du nombre absolu de neutrophiles) a,b, Lymphopénie (diminution des lymphocytes) a,b, Augmentation de la
créatininémie a,d Augmentation du volume corpusculaire moyen a, c Fréquent Thrombocytopénie (diminution des plaquettes) a,b Fréquence des effets indésirables de grade CTC 3 et plus Très fréquent Anémie (diminution de l’hémoglobine) a,b, Lymphopénie (diminution des
lymphocytes) a,b Fréquent Neutropénie (diminution du nombre absolu de neutrophiles) a,b, Thrombocytopénie (diminution des plaquettes) a,b Peu fréquent Augmentation de la créatininémie a, d a Représente l’incidence des résultats biologiques et non des événements indésirables
rapportés. b Les diminutions étaient de grade CTCAE 2 ou plus pour l’hémoglobine, le nombre absolu de neutrophiles, les plaquettes et les lymphocytes. c Augmentation du volume corpusculaire moyen par rapport à la valeur initiale jusqu’à une valeur supérieure à la LSN (limite
supérieure de la normale). Les niveaux semblaient revenir à la normale après l’arrêt du traitement et ne semblaient pas avoir de conséquences cliniques. d Les données d’une étude en double aveugle, contrôlée versus placebo, ont montré une augmentation médiane jusqu’à 23 %
(en pourcentage par rapport à la valeur initiale), restant constante avec le temps et revenant à la valeur initiale après l’arrêt du traitement, sans séquelles cliniques apparentes. Au départ, les évènements indésirables de grade CTC 0 concernaient 90 % des patientes et ceux de grade
CTC 1 concernaient10 %. Description d’effets indésirables sélectionnés Les toxicités gastro-intestinales sont fréquemment rapportées lors d’un traitement par l’olaparib et sont généralement de bas grade (grade CTCAE 1 ou 2), intermittentes et peuvent être prises en charge par
une interruption du traitement, une diminution de la dose et/ou un traitement concomitant (par exemple un traitement antiémétique). Une prophylaxie antiémétique n’est pas requise. L’anémie et les autres toxicités hématologiques sont généralement de bas grade (grade CTCAE 1
ou 2) toutefois, des événements indésirables de grade CTC 3 et plus ont été rapportés. La détermination initiale de la numération formule sanguine complète suivie par une surveillance mensuelle est recommandée au cours des 12 premiers mois de traitement puis périodiquement
afin de rechercher des changements cliniquement significatifs de ces paramètres au cours du traitement qui pourrait nécessiter une interruption ou une diminution de la dose et/ou un traitement supplémentaire. Population pédiatrique Aucune étude n’a été menée chez les patientes
pédiatriques. Autres populations spéciales Des données de sécurité limitées sont disponibles chez les personnes âgées (âge ≥ 75 ans) et les patientes non-caucasiennes. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation
du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via : Belgique Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, Division Vigilance
EUROSTATION II Place Victor Horta, 40/ 40 B-1060 Bruxelles Site internet: www.afmps.be e-mail: [email protected] Luxembourg Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments Villa Louvigny – Allée Marconi L-2120 Luxembourg Site
internet: http://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html 5. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ AstraZeneca AB SE-151 85 Södertälje Suède 6. NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE
MISE SUR LE MARCHÉ EU/1/14/959/001 7. STATUT LEGAL DE DELIVRANCE Médicament soumis à prescription médicale 8. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE 03-2016 Des informations détaillées sur ce médicament sont
disponibles sur le site internet de l’Agence européenne des médicaments http://www.ema.europa.eu/.
* Délivré et prise en charge (100%) en milieu hospitalier - 1. Ledermann, J. et al. Lancet Oncol. 2014;15:852-861.
NS Approval ID 969553 Revision date 04/2016
1er anti-Xa direct par voie orale
Le NACO le plus prescrit au monde1
Prévention des AVC
et des embolies systémiques*2
Efficacité et sécurité
également démontrées
dans la vie réelle3
Autres indications :
Traitement
des TVP 2
Traitement
des EP 2
Prévention
des récidives sous forme
d’EP et de TVP 2
* chez les patients en fibrillation auriculaire non valvulaire
Prévention des ETEV
chez des patients ayant subi
un remplacement de la hanche 2
Prévention des ETEV
chez des patients ayant subi
un remplacement du genou 2
Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire. DENOMINATION DU MEDICAMENT : Xarelto 10 mg comprimés pelliculés ; Xarelto 15 mg comprimé pelliculé ; Xarelto 20 mg comprimé pelliculé. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Chaque
comprimé pelliculé contient : Xarelto 10 mg : 10 mg de rivaroxaban et 26,51 mg de lactose (sous forme monohydratée), voir rubrique 4.4 du RCP. Xarelto 15 mg : 15 mg de rivaroxaban et 24,13 mg de lactose (sous forme monohydratée) voir rubrique 4.4 du RCP. Xarelto 20 mg :
20 mg de rivaroxaban et 21,76 mg de lactose (sous forme monohydratée) voir rubrique 4.4 du RCP. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1 du RCP. FORME PHARMACEUTIQUE : comprimé pelliculé (comprimé). Xarelto 10 mg : comprimé rond, rouge clair,
biconvexe (diamètre de 6 mm, rayon de courbure de 9 mm), marqué de la croix BAYER sur une face et sur l’autre face du nombre « 10 » et d’un triangle. Xarelto 15 mg : comprimé rouge, rond, biconvexe (diamètre de 6 mm, rayon de courbure de 9 mm) marqué de la croix
BAYER sur une face et sur l’autre face du nombre « 15 » et d’un triangle. Xarelto 20 mg : comprimé brun-rouge, rond, biconvexe (diamètre de 6 mm, rayon de courbure de 9 mm) marqué de la croix BAYER sur une face et sur l’autre face du nombre « 20 » et d’un triangle.
DONNEES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Xarelto 10 mg : prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes bénéficiant d’une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou (prothèse totale de hanche ou
du genou). Xarelto 15 et 20 mg : prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque, tels que : insuffisance cardiaque congestive,
hypertension artérielle, âge ≥ 75 ans, diabète, antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire. Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires(EP) et prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP chez l’adulte (voir rubrique
4.4 du RCP pour les patients présentant une EP hémodynamiquement instable). Posologie et mode d’administration: Posologie Xarelto 10 mg : la dose recommandée est de 10 mg de rivaroxaban en une prise orale quotidienne. La dose initiale doit être prise 6 à 10 heures
après l’intervention chirurgicale à condition qu’une hémostase ait pu être obtenue. La durée du traitement dépend du risque thromboembolique veineux individuel de chaque patient et du type d’intervention chirurgicale orthopédique. Chez les patients bénéficiant d’une intervention
chirurgicale majeure de la hanche, une durée de traitement de 5 semaines est recommandée. Chez les patients bénéficiant d’une intervention chirurgicale majeure du genou, une durée de traitement de 2 semaines est recommandée. En cas d’oubli d’une dose de Xarelto, le
patient doit prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre son traitement quotidien normalement dès le lendemain. Posologie Xarelto 15 et 20 mg : Prévention des AVC et des embolies systémiques : la dose recommandée, qui est également la dose maximale
recommandée, est de 20 mg en une seule prise par jour. Le traitement par Xarelto doit être poursuivi aussi longtemps que le bénéfice en termes de prévention des AVC et des embolies systémiques prévaut sur le risque de saignement (voir rubrique 4.4 du RCP). En cas d’oubli
d’une dose de Xarelto, le patient doit prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre son traitement normalement dès le lendemain, à la dose recommandée. La dose ne doit pas être doublée un même jour pour compenser une dose oubliée. Traitement des TVP,
traitement des EP et prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP : la dose recommandée pour le traitement initial des TVP ou des EP en phase aiguë est de deux prises par jour de 15 mg pendant les trois premières semaines, puis de 20 mg en une seule prise par jour
pour la poursuite du traitement et la prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP. Posologie jours 1-21 : 2 prises par jour de 15 mg (dose quotidienne maximale 30 mg); posologie jour 22 et suivants : 1 seule prise par jour de 20 mg (dose quotidienne maximale 20 mg) ).
La durée du traitement doit être définie au cas par cas après évaluation du bénéfice du traitement par rapport au risque de saignement (voir rubrique 4.4 du RCP). Une durée de traitement courte (au moins 3 mois) doit se baser sur la présence de facteurs de risque transitoires
(par ex. : chirurgie récente, traumatisme, immobilisation) et des durées plus longues doivent être envisagées en présence de facteurs de risques permanents ou d’une TVP ou d’une EP idiopathique. En cas d’oubli d’une dose de Xarelto pendant la phase de traitement à deux
prises par jour de 15 mg (Jours 1-21), le patient doit prendre immédiatement le comprimé oublié afin d’assurer une prise de 30 mg de Xarelto par jour. Dans ce cas, il est possible de prendre simultanément deux comprimés de 15 mg. Le patient doit ensuite poursuivre son
traitement normalement dès le lendemain, à la dose recommandée de deux prises par jour de 15 mg. En cas d’oubli d’une dose de Xarelto pendant la phase de traitement à un comprimé de 20 mg par jour (Jour 22 et suivants), le patient doit prendre immédiatement le comprimé
oublié et poursuivre son traitement normalement dès le lendemain, à la dose recommandée. La dose ne doit pas être doublée un même jour pour compenser une dose oubliée. Relais des anti-vitamine K (AVK) par Xarelto : Xarelto 10 mg : Lors du passage des AVK à Xarelto,
les valeurs du Rapport International Normalisé (INR) seront faussement élevées suite à la prise de Xarelto. L’INR ne convient pas pour mesurer l’activité anticoagulante de Xarelto et ne doit donc pas être utilisé (voir rubrique 4.5 du RCP). Xarelto 15 mg et 20 mg : chez les
patients traités en prévention des AVC et des embolies systémiques : Le traitement par AVK doit d’abord être interrompu. Le traitement par Xarelto doit être instauré une fois que le Rapport International Normalisé (l’INR) est ≤ 3,0. Chez les patients traités pour une TVP, une EP
et en prévention des récidives : Le traitement par AVK doit d’abord être interrompu. Le traitement par Xarelto doit être instauré une fois que l’INR est ≤ 2,5. Lors du passage des AVK à Xarelto, les valeurs de l’INR seront faussement élevées suite à la prise de Xarelto. L’INR ne
convient pas pour mesurer l’activité anticoagulante de Xarelto et ne doit donc pas être utilisé (voir rubrique 4.5 du RCP). Relais de Xarelto par les anti-vitamine K (AVK) : Xarelto 10 mg - 15 mg - 20 mg : il existe un risque d’anticoagulation inadéquate lors du relais de Xarelto par
les AVK. Une anticoagulation continue adéquate doit être assurée lors du relais par un autre anticoagulant. Il est à noter que Xarelto peut contribuer à l’élévation de l’INR. En cas de relais de Xarelto par un AVK, l’AVK doit être administré conjointement jusqu’à ce que l’INR soit
≥ 2,0. Lors des deux premiers jours du relais, l’AVK doit être utilisé à sa posologie initiale standard, puis la posologie doit être adaptée sur la base des mesures de l’INR. Lorsque les patients reçoivent simultanément Xarelto et l’AVK, l’INR doit être mesuré à partir de 24 heures
après la dernière dose de Xarelto et avant la dose suivante. Une fois le traitement par Xarelto interrompu, des mesures fiables de l’INR ne peuvent être obtenues que 24 heures après la dernière dose de Xarelto (voir rubriques 4.5 et 5.2 du RCP). Relais des anticoagulants
parentéraux par Xarelto : Xarelto 10 mg - 15 mg - 20 mg : chez les patients recevant un anticoagulant parentéral, arrêter l’anticoagulant parentéral et initiez le traitement par Xarelto 0 à 2 heures avant l’heure à laquelle l’administration suivante du médicament parentéral (héparines
de bas poids moléculaires, par ex.) aurait été prévue ou au moment de l’arrêt du médicament parentéral en cas d’administration continue (héparine non fractionnée intraveineuse, par ex.). Relais de Xarelto par les anticoagulants parentéraux : Xarelto 10 mg - 15 mg - 20 mg : la
première dose d’anticoagulant parentéral doit être administrée à l’heure à laquelle la dose suivante de Xarelto aurait dû être prise. Populations particulières : Insuffisance rénale : Xarelto 10 mg : Chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de
15 à 29 ml/min), les données cliniques sont limitées mais montrent une augmentation significative des concentrations plasmatiques du rivaroxaban. Chez ces patients, Xarelto doit donc être utilisé avec prudence. L’utilisation n’est pas recommandée chez les patients dont la
clairance de la créatinine est < 15 ml/min (voir rubriques 4.4 et 5.2 du RCP). Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients atteints d’insuffisance rénale légère (clairance de la créatinine de 50 à 80 ml/min) ou modérée (clairance de la créatinine de 30 à 49 ml/
min) (voir rubrique 5.2 du RCP). Xarelto 15 mg et 20 mg : Chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 ml/min), les données cliniques sont limitées mais montrent une augmentation significative des concentrations plasmatiques du
rivaroxaban. Chez ces patients, Xarelto doit donc être utilisé avec prudence. L’utilisation n’est pas recommandée chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 15 ml/min (voir rubriques 4.4 et 5.2 du RCP). Chez les patients atteints d’insuffisance rénale modérée
(clairance de la créatinine de 30 à 49 ml/min) ou sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 ml/min), les posologies recommandées sont les suivantes: - Pour la prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire, la
dose recommandée est de 15 mg en une seule prise par jour (voir rubrique 5.2 du RCP). - Pour le traitement des TVP, le traitement des EP et la prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP : les patients doivent être traités par deux prises par jour de 15 mg pendant les
3 premières semaines. Ensuite, la dose recommandée est de 20 mg en une seule prise par jour. Une diminution de la dose de 20 mg en une seule prise par jour à la dose de 15 mg en une seule prise par jour doit être envisagée si le risque de saignement du patient prévaut
sur le risque de récidive sous forme d’EP et de TVP. La dose de 15 mg est recommandée sur la base du modèle pharmacocinétique et n’a pas été étudiée dans cette situation clinique (voir rubriques 4.4, 5.1 et 5.2 du RCP). Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez
les patients atteints d’insuffisance rénale légère (clairance de la créatinine de 50 à 80 ml/min) (voir rubrique 5.2 du RCP). Insuffisance hépatique: Xarelto 10 mg - 15 mg - 20 mg: l’utilisation de Xarelto est contre-indiquée chez les patients présentant une atteinte hépatique
associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif, y compris chez les patients cirrhotiques avec un score de Child Pugh classe B ou C (voir rubriques Contre-indications et 5.2 du RCP). Personnes âgées, poids et sexe : Xarelto 10 mg - 15 mg
- 20 mg : aucun ajustement posologique (voir rubrique 5.2 du RCP). Population pédiatrique : Xarelto 10 mg - 15 mg - 20 mg : la sécurité et l’efficacité de Xarelto chez les enfants âgés de 0 à 18 ans n’ont pas été établies. Aucune donnée n’est disponible. L’utilisation de Xarelto
n’est donc pas recommandée chez l’enfant de moins de 18 ans. Patients bénéficiant d’une cardioversion : Xarelto 15 mg - 20 mg : Xarelto peut être instauré ou poursuivi chez des patients susceptibles de bénéficier d’une cardioversion. Pour la cardioversion guidée par
échocardiographie transoesophagienne (ETO) chez des patients n’ayant pas été traités auparavant par anticoagulants, le traitement par Xarelto doit être débuté au moins 4 heures avant la cardioversion afin d’assurer une anticoagulation adéquate (voir rubriques 5.1 et 5.2 du
RCP). Avant la cardioversion et pour tous les patients, il convient de s’assurer que le patient a bien pris Xarelto comme prescrit. Les décisions relatives à l’instauration et à la durée de traitement doivent prendre en compte les recommandations en vigueur sur le traitement
anticoagulant des patients bénéficiant d’une cardioversion. Mode d’administration : voie orale. Xarelto 10 mg : Xarelto peut être pris au cours ou en dehors des repas (voir rubriques 4.5 et 5.2 du RCP). Pour les patients qui sont dans l’incapacité d’avaler les comprimés entiers,
le comprimé de Xarelto peut être écrasé et mélangé à de l’eau ou de la compote de pommes, immédiatement avant utilisation pour être administré par voie orale. Le comprimé de Xarelto écrasé peut également être administré au moyen d’une sonde gastrique après confirmation
du bon positionnement gastrique de la sonde. Dans ce cas, le comprimé écrasé doit être administré par la sonde gastrique dans une petite quantité d’eau et la sonde doit ensuite être rincée avec de l’eau (voir rubrique 5.2 du RCP). Xarelto 15 mg et 20 mg : Les comprimés
doivent être pris au cours des repas (voir rubrique 5.2 du RCP). Pour les patients qui sont dans l’incapacité d’avaler les comprimés entiers, le comprimé de Xarelto peut être écrasé et mélangé à de l’eau ou de la compote de pommes, immédiatement avant utilisation pour être
administré par voie orale. L’administration des comprimés pelliculés écrasés de 15 mg ou 20 mg de Xarelto doit être immédiatement suivie par une prise d’aliments. Le comprimé de Xarelto écrasé peut être administré au moyen d’une sonde gastrique après vérification du bon
positionnement gastrique de la sonde. Dans ce cas, le comprimé écrasé doit être administré par la sonde gastrique dans une petite quantité d’eau et la sonde doit ensuite être rincée avec de l’eau. L’administration des comprimés pelliculés écrasés de 15 mg ou 20 mg de Xarelto
doit être immédiatement suivie par une alimentation entérale (voir rubrique 5.2 du RCP). Contre-indications : Xarelto 10 - 15 mg et 20 mg : hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1 du RCP. Saignement évolutif cliniquement
significatif. Lésion ou maladie, si considérée comme étant à risque significatif de saignement majeur. Cela peut comprendre : ulcération gastrointestinale en cours ou récente, présence de tumeurs malignes à haut risque de saignement, lésion cérébrale ou rachidienne récente,
chirurgie cérébrale, rachidienne ou ophtalmique récente, hémorragie intracrânienne récente, varices oesophagiennes connues ou suspectées, malformations artérioveineuses, anévrismes vasculaires ou anomalies vasculaires majeures intrarachidiennes ou intracérébrales.
Traitement concomitant avec tout autre anticoagulant, par exemple, héparine non-fractionnée (HNF), héparines de bas poids moléculaire (énoxaparine, daltéparine, etc), dérivés de l’héparine (fondaparinux, etc), anticoagulants oraux (warfarine, , dabigatran, etexilate, apixaban
etc) sauf dans des circonstances spécifiques de relais de traitement anticoagulant (voir rubrique « Posologie et mode d’administration ») ou en cas d’administration d’HNF aux doses nécessaires pour le maintien de la perméabilité d’un cathéter central veineux ou artériel (voir
rubrique 4.5 du RCP). Atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif, y compris les patients cirrhotiques avec un score de Child Pugh classe B ou C (voir rubrique 5.2 du RCP). Grossesse et allaitement (voir rubrique 4.6
du RCP). Effets indésirables: Xarelto 10 mg – 15 mg – 20 mg : Résumé du profil de sécurité : la tolérance du rivaroxaban a été évaluée dans onze études de phase III incluant 32625 patients exposés au rivaroxaban (Patients exposés à au moins une dose de rivaroxaban).
Prévention des évènements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes bénéficiant d’une chirurgie programmée de la hanche ou du genou (6097 patients) : dose quotidienne maximale 10 mg (durée maximale du traitement 39 jours). Prévention des
événements thromboemboliques veineux chez les patients présentant une affection médicale aigüe (3997 patients) : dose quotidienne maximale 10 mg (durée maximale de traitement 39 jours). Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP), de l’embolie pulmonaire
(EP) et prévention des récidives (4556 patients) : dose quotidienne maximale 30 mg (jours 1–21), 20 mg (jour 22 et suivants) (durée maximale du traitement 21 mois). Prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients atteints
de fibrillation atriale non valvulaire (7750 patients) : dose quotidienne maximale 20 mg (durée maximale du traitement 41 mois). Prévention des événements athérothrombotiques suite à un SCA (10225 patients) : dose quotidienne maximale 5 mg ou 10 mg respectivement
co-administré avec de l’AAS ou de l’AAS associé au clopidogrel ou à la ticlopidine (durée maximale du traitement 31 mois). . Les effets indésirables signalés le plus fréquemment chez les patients recevant du rivaroxaban ont été les saignements (voir rubrique 4.4 du RCP et
« Description de certains effets indésirables » ci-dessous). Parmi les saignements signalés, les plus fréquents (≥ 4 %) ont été l’épistaxis (5,9 %) et l’hémorragie du tractus gastro-intestinal (4,2 %). Au total, des évènements indésirables survenus au cours du traitement ont été
rapportés chez environ 67% des patients exposés à au moins une dose de rivaroxaban. Des évènements indésirables considérés comme étant liés au traitement par les investigateurs ont été rapportés chez environ 22% des patients. Parmi les patients ayant bénéficié d’une
intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou et chez des patients hospitalisés pour une affection médicale aigüe, traités par 10 mg de Xarelto, des saignements sont survenus respectivement chez environ 6,8 % et 12,6% des patients et une anémie chez
environ 5,9 % et 2,1% des patients respectivement. Parmi les patients traités pour une TVP ou une EP par deux prises par jour de 15 mg de Xarelto puis 20 mg en une seule prise par jour, et chez les patients traités en prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP par
20 mg en une seule prise par jour, des saignements sont survenus chez environ 27,8 % des patients et une anémie chez environ 2,2% des patients. Parmi les patients traités en prévention des AVC et des embolies systémiques, des saignements, tous types et toutes sévérités
confondus, ont été rapportés avec un taux de 28 pour 100 patient-années, et des anémies à un taux de 2,5 pour 100 patient-années. Parmi les patients traités en prévention des événements athérothrombotiques après un syndrome coronarien aigu (SCA), des saignements de
tous types et toutes sévérités confondus, ont été rapportés avec un taux de 22 pour 100 patient-années. Des anémies ont été rapportées avec un taux de 1,4 pour 100 patients-années. Les fréquences des effets indésirables rapportés avec Xarelto sont résumées par classe
de systèmes ou d’organes (classification MedDRA) et par fréquence. Les fréquences sont définies comme suit: très fréquent : ≥ 1/10 ; fréquent ≥ 1/100, <1/10; peu fréquent ≥ 1/1 000, < 1/100; rare ≥ 1/10 000, < 1/1 000; très rare < 1/10000 ; fréquence indéterminée : ne peut
être estimée sur la base des données disponibles. Affections hématologiques et du système lymphatique: anémie (dont résultat d’analyse de laboratoire correspondant) (fréquent); thrombocytémie (dont élévation de la numération plaquettaire)A (peu fréquent). Affections du
système immunitaire : réaction allergique, dermatite allergique (peu fréquent). Affections du système nerveux : Sensations vertigineuses, céphalées (fréquent); hémorragie cérébrale et intracrânienne, syncope (peu fréquent). Affections oculaires : hémorragie oculaire (dont
hémorragie conjonctivale) (fréquent). Affections cardiaques : tachycardie (peu fréquent). Affections vasculaires : hypotension, hématomes (fréquent). Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales: epistaxis; hémoptysie (fréquent). Affections gastro-intestinales:
Gingivorragie, hémorragie du tractus gastro-intestinal (dont rectorragie), douleurs gastro-intestinales et abdominales, dyspepsie, nausées, constipationA, diarrhée, vomissementsA (fréquent); sécheresse buccale (peu fréquent). Affections hépatobiliaires : anomalie de la fonction
hépatique (peu fréquent); ictère (rare). Affections de la peau et du tissu sous-cutané : prurit (dont cas peu fréquents de prurit généralisé), éruption cutanée, ecchymose, hémorragie cutanée et sous-cutanée, (fréquent); urticaire (peu fréquent). Affections musculo-squelettiques
et systémiques : douleur des extrémitésA (fréquent); hémarthrose (peu fréquent); hémorragie musculaire (rare); syndrome de compression des loges secondaire à un saignement (fréquence indéterminée). Affections du rein et des voies urinaires : hémorragie du tractus urogénital
(dont hématurie et ménorragieB); insuffisance rénale (dont élévation de la créatinine plasmatique, élévation de l’urée plasmatique)A (fréquent); insuffisance rénale/insuffisance rénale aiguë secondaire à un saignement suffisant pour provoquer une hypoperfusion (fréquence
indéterminée). Troubles généraux et anomalies au site d’administration : fièvreA, œdème périphérique, réduction générale de la vivacité (dont fatigue et asthénie) (fréquent); sensation d’inconfort (dont malaise) (peu fréquent), œdème localiséA (rare). Investigations : élévation des
transaminases (fréquent); élévation de la bilirubine, élévation des phosphatases alcalines sanguinesA, élévation de la LDHA, de la lipaseA, de l’amylaseA, des γ-GTA (peu fréquent); élévation de la bilirubine conjuguée (avec ou sans élévation concomitante des ALAT) (rare). Lésions,
intoxications et complications liées aux procédures : hémorragie post-opératoire (dont anémie postopératoire et hémorragie au niveau de la plaie), contusion; plaie suintanteA (fréquent), pseudoanévrisme vasculaireC (rare). A : effets observés dans la prévention des événements
thromboemboliques veineux chez les patients bénéficiant d’une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou (prothèse totale de hanche ou du genou). B : effets observés très fréquemment chez les femmes âgées de < 55 ans dans le traitement de la TVP,
de l’EP et la prévention des récidives. C : effets observés peu fréquemment dans la prévention des événements athérothrombotiques suite à un SCA (suite à une intervention coronaire percutanée). Description de certains effets indésirables : en raison du mode d’action
pharmacologique du produit, l’utilisation de Xarelto peut être associée à un risque accru de saignement occulte ou apparent au niveau de tout organe ou tissu, ce qui peut entraîner une anémie post-hémorragique. Les signes, les symptômes et la sévérité (y compris les évolutions
fatales) dépendront de la localisation et du degré ou de l’étendue du saignement et/ou de l’anémie (voir rubrique 4.9 du RCP, Prise en charge des saignements). Au cours des études cliniques, des saignements des muqueuses (par ex. épistaxis, saignement gingival, gastrointestinal, génito-urinaire) et des anémies ont été observés de manière plus fréquente durant le traitement au long cours par Xarelto comparé au traitement par AVK. Si nécessaire, des dosages de l’hémoglobine/des mesures de l’hématocrite pourraient permettre de détecter
un saignement occulte, en complément d’une surveillance clinique appropriée. Le risque de saignement peut être augmenté chez certains groupes de patients, par ex. en cas d’hypertension artérielle sévère non contrôlée et/ou de traitement concomitant modifiant l’hémostase
(voir Risque hémorragique à la rubrique 4.4 du RCP). Les saignements menstruels peuvent être amplifiés et/ou prolongés. Des complications hémorragiques peuvent se manifester sous forme de faiblesse, de pâleur, de sensations vertigineuses, de céphalées ou de gonflements
inexpliqués, de dyspnée et d’état de choc inexpliqué. Dans certains cas, en conséquence de l’anémie, des symptômes d’ischémie cardiaque tels qu’une douleur thoracique ou une angine de poitrine, ont été observés. Des complications connues, secondaires à une hémorragie
sévère, telles qu’un syndrome de compression des loges et une insuffisance rénale due à l’hypoperfusion, ont été signalées sous Xarelto. Par conséquent, l’éventualité d’une hémorragie doit être envisagée lors de l’évaluation de toute affection chez un patient sous anti-coagulant.
Observations post-commercialisation : Les effets indésirables suivants ont été signalés depuis la commercialisation dans une chronologie compatible avec l’utilisation de Xarelto. La fréquence de ces effets indésirables signalés dans le cadre de la surveillance postcommercialisation ne peut être estimée. Affections du système immunitaire : angioedème et oedème allergique (Dans les essais de phase III poolés, ces événements ont été peu fréquents (≥ 1/1 000 < 1/100)). Affections hépatobiliaires : cholestase, hépatite (dont lésion
hépatocellulaire) (Dans les essais de phase III poolés, ces événements ont été rares (≥ 1/10 000 < 1/1 000)). Affections hématologiques et du système lymphatique : thrombopénie (Dans les essais de phase III poolés, ces événements ont été peu fréquents (≥ 1/1 000 < 1/100))..
Déclaration des effets indésirables suspectés : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé doivent déclarer
tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration - voir Annexe V. DELIVRANCE : sur ordonnance médicale. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Bayer Pharma AG, D-13342 Berlin, Allemagne. NUMÉROS D’AUTORISATION
DE MISE SUR LE MARCHÉ : Xarelto 10 mg : EU/1/08/472/001-010, EU/1/08/472/022; Xarelto 15 mg : EU/1/08/472/011-016, EU/1/08/472/023, EU/1/08/472/036; Xarelto 20 mg : EU/1/08/472/017-021, EU/1/08/472/024, EU/1/08/472/037. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/
DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : Date de première autorisation : 30 septembre 2008 ; Date de dernier renouvellement : 22 Mai 2013. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE : 07/2015. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site
internet de l’Agence européenne du médicament http://www.ema.europa.eu L.BE.MKT.01.2016.2860
1. Calculation based on IMS health MIDAS database: Monthly Sales.
2. RCP Xarelto®
3. Camm et al. ; European Heart Journal ; 2015 ; doi:10.1093/eurheartj/ehv466
8002 44 23
[email protected]
Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Voir rubrique Effets
Prix public§
indésirables pour les modalités de déclaration des effets indésirables. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT Jardiance 10 mg comprimés pelliculés Jardiance 25 mg comprimés pelliculés COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Jardiance
47,85 €
10 mg comprimés pelliculés Chaque comprimé contient 10 mg d’empagliflozine.Excipient à effet notoire : Chaque comprimé contient du lactose monohydraté équivalent à 154,3 mg de lactose anhydre. Jardiance 25 mg comprimés pelliculés 30 x 10 mg
Chaque comprimé contient 25 mg d’empagliflozine. Excipient à effet notoire : Chaque comprimé contient du lactose monohydraté équivalent à 107,4 mg de lactose anhydre.. FORME PHARMACEUTIQUE Comprimé pelliculé (comprimé). Jardiance
142,25 €
10 mg : Comprimé pelliculé rond, jaune pâle, biconvexe, à bords biseautés, portant la mention gravée « S10 » sur une face et le logo de Boehringer Ingelheim sur l’autre face (diamètre du comprimé : 9,1 mm). Jardiance 25 mg : Comprimé pelliculé 100 x 10 mg
ovale, jaune pâle, biconvexe, portant la mention gravée « S25 » sur une face et le logo de Boehringer Ingelheim sur l’autre face (longueur du comprimé : 11,1 mm, largeur du comprimé : 5,6 mm). INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Jardiance 30 x 25 mg
47,85 €
est indiqué dans le traitement du diabète de type 2 pour améliorer le contrôle glycémique chez les adultes : En monothérapie Lorsqu’un régime alimentaire et l’exercice physique seuls ne permettent pas d’obtenir un contrôle glycémique adéquat
chez les patients pour lesquels l’utilisation de la metformine est considérée comme inappropriée en raison d’une intolérance. En association En association à d’autres médicaments hypoglycémiants, y compris l’insuline, lorsque ces derniers, 100 x 25 mg
142,25 €
combinés à un régime alimentaire et à l’exercice physique, ne permettent pas d’obtenir un contrôle glycémique adéquat (voir rubriques 4.4, 4.5 et 5.1 du Résumé des Caractéristiques du Produit pour les données disponibles sur les différentes
associations). POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION Posologie Monothérapie et association La dose initiale recommandée est de 10 mg d’empagliflozine une fois par jour pour la monothérapie et pour l’association avec d’autres médicaments hypoglycémiants, y compris l’insuline. Chez les patients qui tolèrent l’empagliflozine
à 10 mg une fois par jour, qui présentent un DFGe (débit de filtration glomérulaire estimé) ≥60 ml/min/1,73 m² et qui nécessitent un contrôle glycémique plus strict, la dose peut être augmentée à 25 mg une fois par jour. La dose quotidienne maximale est de 25 mg (voir ci-dessous). Lorsque l’empagliflozine est associée à un
sulfamide hypoglycémiant ou à l’insuline, une réduction de la posologie du sulfamide hypoglycémiant ou de l’insuline peut être envisagée pour diminuer le risque d’hypoglycémie (voir rubriques Effets Indésirables). Populations particulières Insuffisants rénaux En raison de son mécanisme d’action, l’efficacité de l’empagliflozine
est dépendante de la fonction rénale. Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patients présentant un DFGe ≥60 ml/min/1,73 m2 ou une ClCr (clairance estimée de la créatinine) ≥60 ml/min. L’empagliflozine ne doit pas être instaurée chez des patients présentant un DFGe <60 ml/min/1,73 m2 ou une ClCr <60 ml/
min. Chez les patients qui tolèrent l›empagliflozine et dont le DFGe chute chroniquement en dessous de 60 ml/min/1,73 m2 ou la ClCr en dessous de 60 ml/min, la dose d’empagliflozine doit être ajustée ou maintenue à 10 mg une fois par jour. L’empagliflozine doit être arrêtée lorsque le DFGe est chroniquement inférieur à 45 ml/
min/1,73 m2 ou la ClCr chroniquement inférieure à 45 ml/min (voir rubrique Effets Indésirables). L’empagliflozine ne doit pas être utilisée chez les patients présentant une insuffisance rénale terminale (IRT) ou chez les patients sous dialyse, car aucune efficacité n’est attendue chez ces patients. Insuffisants hépatiques Aucune
adaptation posologique n’est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance hépatique. L’exposition à l’empagliflozine est plus importante chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère. L’expérience thérapeutique chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère est limitée ; l’utilisation
de ce médicament n’est donc pas recommandée dans cette population. Patients âgés Aucune adaptation posologique n’est recommandée en fonction de l’âge. Chez les patients âgés de 75 ans et plus, le risque accru d’hypovolémie doit être pris en compte (voir la rubrique Effets Indésirables). Chez les patients âgés de 85 ans et
plus, l’instauration d’un traitement par empagliflozine n’est pas recommandée en raison de l’expérience thérapeutique limitée. Population pédiatrique La sécurité et l’efficacité de l’empagliflozine chez les enfants et les adolescents n’ont pas encore été établies. Aucune donnée n’est disponible Mode d’administration Les comprimés
peuvent être pris avec ou sans aliments, avalés entiers avec de l’eau. Si le patient oublie de prendre une dose du médicament, il doit la prendre dès qu’il s’en aperçoit. Il ne doit pas prendre une dose double le même jour. CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique
6.1 Liste des excipients dans le Résumé des Caractéristiques du Produit. EFFETS INDÉSIRABLES Résumé du profil de sécurité Un total de 13 076 patients avec un diabète de type 2 ont été inclus dans des études cliniques afin d’évaluer la sécurité d’emploi de l’empagliflozine. 2 856 patients ont reçu l’empagliflozine à 10 mg et
3 738 patients ont reçu l’empagliflozine à 25 mg pendant au moins 24 semaines ; et parmi eux respectivement 601 et 881 patients pendant au moins 76 semaines, l’empagliflozine étant administrée soit seule soit en association avec la metformine, un sulfamide hypoglycémiant, la pioglitazone, des inhibiteurs de la DPP4 ou l’insuline.
Dans 5 études contrôlées versus placebo d’une durée de 18 à 24 semaines, 2 971 patients ont été inclus ; 995 d’entre eux ont pris un placebo, et 1 976 ont été traités par empagliflozine. L’incidence globale des événements indésirables chez les patients traités par empagliflozine a été similaire à celle des patients sous placebo. L’effet
indésirable le plus fréquemment rapporté a été l’hypoglycémie lors de l’utilisation de l’empagliflozine en association à un sulfamide hypoglycémiant ou à l’insuline (voir « Description de certains effets indésirables »). Liste des effets indésirables Les effets indésirables, présentés par classe de système d’organe et termes préférentiels
MedDRA, rapportés chez les patients ayant reçu de l’empagliflozine au cours d’études contrôlées versus placebo, sont présentés dans le tableau ci-dessous (Tableau 1). Les effets indésirables sont présentés par fréquence absolue. Les fréquences sont définies de la façon suivante : très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100 à <1/10),
peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100), rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000) ou très rare (< 1/10 000), et fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Tableau 1 : Effets indésirables rapportés dans les études contrôlées versus placebo
Un inhibiteur du SGLT2 pour le traitement du diabète de type 2
élimine le glucose de manière
indépendante de l’insuline1
Classe de système d’organe
Infections et infestations
Très fréquent
Diminution de l’HbA1c
Perte de poids*,1
BE/EMP /00088a 10/2016
P
P
P
P
Diminution de la tension artérielle*,1
1x par jour en dose orale1
Fréquent
Peu fréquent
Rare
Candidose vaginale, vulvovaginite, balanite et autres
infections génitalesa - Infection des voies urinairesa
Troubles du métabolisme et de la nutrition Hypoglycémie (lors de l’association à un sulfamide hypoglycémiant
ou à l’insuline)a
Affections de la peau et du tissu
Prurit (généralisé)
sous-cutané
Affections vasculaires
Affections du rein et des voies urinaires
Augmentation des mictionsa
Investigations
Acidocétose diabétique b
Hypovolémiea
Dysurie
Augmentation de la créatinine sanguine/baisse du débit
de filtration glomérulairea
Voir les sous-sections ci-dessous pour des informations complémentaires b Issu des données après commercialisation
Description de certains effets indésirables Hypoglycémie La fréquence des hypoglycémies dépendait du traitement de fond selon les études. Hypoglycémie mineure La fréquence des patients ayant eu une hypoglycémie mineure a été similaire pour l’empagliflozine et le placebo en monothérapie, en association avec la metformine,
en association avec la pioglitazone avec ou sans metformine et pour l’association de l’empagliflozine et de la metformine chez des patients naïfs du traitement comparativement à des patients traités avec l’empagliflozine et la metformine pris séparément. Une augmentation de la fréquence a été observée quand l’empagliflozine
a été associée à un traitement par metformine et sulfamide hypoglycémiant (empagliflozine 10 mg : 16,1 %, empagliflozine 25 mg : 11,5 %, placebo : 8,4 %), ou associée à un traitement par insuline, avec ou sans metformine et avec ou sans sulfamide hypoglycémiant (pendant les 18 premières semaines de traitement quand
l’insuline ne pouvait pas être ajustée : empagliflozine 10 mg : 19,5 %, empagliflozine 25 mg : 27,1 %, placebo : 20,6 % ; tout au long des 78 semaines de l’étude : empagliflozine 10 mg : 36,1 %, empagliflozine 25 mg : 34,8 %, placebo 35,3 %). Hypoglycémie majeure (hypoglycémie nécessitant une assistance) Aucune augmentation
des hypoglycémies majeures n’a été observée avec l’empagliflozine par rapport au placebo en monothérapie, en association avec la metformine, en association avec la metformine et un sulfamide hypoglycémiant, en association avec la pioglitazone avec ou sans metformine et pour l’association de l’empagliflozine et de la metformine chez des patients naïfs du traitement comparativement à des patients traités avec l’empagliflozine et la metformine pris séparément. Une augmentation de la fréquence a été observée quand l’empagliflozine a été associée à un traitement par insuline, avec ou sans metformine et avec ou sans sulfamide hypoglycémiant
(pendant les 18 premières semaines de traitement quand l’insuline ne pouvait pas être ajustée : empagliflozine 10 mg : 0 %, empagliflozine 25 mg : 1,3 %, placebo : 0 % ; tout au long des 78 semaines de l’étude : empagliflozine 10 mg : 0 %, empagliflozine 25 mg : 1,3 %, placebo : 0 %). Candidose vaginale, vulvovaginite, balanite
et autres infections génitales Des candidoses vaginales, vulvovaginites, balanites et autres infections génitales ont été rapportées plus fréquemment chez les patients traités par empagliflozine (empagliflozine 10 mg : 4,1 %, empagliflozine 25 mg : 3,7 %) comparativement au placebo (0,9 %). Ces infections ont été rapportées plus
fréquemment chez les femmes traitées par l’empagliflozine comparativement au placebo, et la différence de fréquence était moins prononcée chez les hommes. Les infections des voies génitales étaient d’intensité légère à modérée. Augmentation des mictions Une augmentation des mictions (comprenant les termes prédéfinis de
pollakiurie, polyurie et nycturie) a été observée plus fréquemment chez les patients traités par empagliflozine (empagliflozine 10 mg : 3,4 %, empagliflozine 25 mg : 3,2 %) comparativement au placebo (1,0 %). L’augmentation des mictions était principalement d’intensité légère à modérée. La fréquence de la nycturie rapportée
était similaire pour le placebo et l’empagliflozine (<1 %). Infection des voies urinaires La fréquence globale des infections des voies urinaires rapportées comme un événement indésirable a été similaire chez les patients traités par empagliflozine 25 mg et les patients sous placebo (7,6 %), et plus élevée chez les patients traités par
empagliflozine 10 mg (9,3 %). Comme avec le placebo, des infections des voies urinaires ont été rapportées plus fréquemment pour l’empagliflozine chez les patients avec des antécédents d’infections des voies urinaires chroniques ou récurrentes. L’intensité (légère, modérée, sévère) des infections des voies urinaires était similaire
chez les patients sous empagliflozine et sous placebo. Des infections des voies urinaires ont été rapportées plus fréquemment chez les femmes traitées par empagliflozine comparativement au placebo ; aucune différence n’a été observée chez les hommes. Hypovolémie La fréquence globale des hypovolémies (comprenant les termes
prédéfinis de diminution de la pression artérielle (ambulatoire), diminution de la pression artérielle systolique, déshydratation, hypotension, hypovolémie, hypotension orthostatique et syncope) a été similaire chez les patients traités par empagliflozine (empagliflozine 10 mg : 0,5 %, empagliflozine 25 mg : 0,3 %) et sous placebo
(0,3 %). La fréquence des événements hypovolémiques était plus élevée chez les patients âgés de 75 ans et plus traités par empagliflozine 10 mg (2,3 %) ou empagliflozine 25 mg (4,4 %) comparativement au placebo (2,1 %). Augmentation de la créatinine sanguine/baisse du débit de filtration glomérulaire La fréquence globale
des patients présentant une augmentation de la créatinine sanguine et une baisse du débit de filtration glomérulaire a été comparable dans les groupes recevant l’empagliflozine ou le placebo (augmentation de la créatinine sanguine : empagliflozine 10 mg 0,6 %, empagliflozine 25 mg 0,1 %, placebo 0, 5% ; baisse du débit de
filtration glomérulaire : empagliflozine 10 mg 0,1 %, empagliflozine 25 mg 0 %, placebo 0,3 %). Les augmentations initiales de la créatinine et les baisses initiales du débit de filtration glomérulaire estimé chez les patients traités par empagliflozine ont été en général transitoires en cas de poursuite du traitement ou réversibles
après l’arrêt du traitement. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via:
Belgique: Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, Division Vigilance. Site internet: www.afmps.be / e-mail: [email protected] Luxembourg: Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments Site internet: http://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/
index.html TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Allemagne NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ Jardiance 10 mg comprimés pelliculés EU/1/14/930/010
EU/1/14/930/011 - EU/1/14/930/012 EU/1/14/930/013 - EU/1/14/930/014 EU/1/14/930/015 - EU/1/14/930/016 EU/1/14/930/017 - EU/1/14/930/018 Jardiance 25 mg comprimés pelliculés EU/1/14/930/001 EU/1/14/930/002 - EU/1/14/930/003 EU/1/14/930/004 - EU/1/14/930/005
EU/1/14/930/006 - EU/1/14/930/007 EU/1/14/930/008 - EU/1/14/930/009 DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE 09/2016. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne des médicaments http://www.ema.europa.eu.
a
1. RCP Jardiance 10mg et 25 mg —* JARDIANCE n’est pas indiqué comme médicament pour la perte de poids ni comme antihypertenseur — § http://www.cns.lu/prestataires - liste positive
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