Fiche de renseignement pour dossier VAE DSB

PÔLE RESSOURCES AQUITAINE
IRTS
Ce.F
ITS
ETCHARRY
Aquitaine
Fondation John Bost
Pierre Bourdieu
Formation
FICHE DE RENSEIGNEMENT CONCERNANT
LE(LA) CANDIDAT(E) À UN ACCOMPAGNEMENT V.A.E. D.S.B.
Cette fiche est à retourner au Ce.F complétée et accompagnée de la copie du courrier de notification
de recevabilité du Rectorat ou de la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion
Sociale selon le diplôme concerné.
concerné.
ATTENTION : CETTE FICHE DE RENSEIGNEMENT NE VAUT PAS INSCRIPTION ET NE REMPLACE PAS LE DOSSIER D’INSCR
D’INSCRIPTION
IPTION
Diplôme visé
Technicien de l’Intervention Sociale et Familiale (TISF)
Moniteur Éducateur (DEME)
Éducateur Spécialisé (DEES)
Éducateur Jeunes Enfants (DEEJE)
Éducateur Technique Spécialisé (DEETS)
Assistant de Service Social (DEASS)
Médiateur Familial (DEMF)
CAFERUIS
Mlle
Mme
M.
Nom usuel …………………………………………………………………..
Nom de naissance …………………………………… Prénom …………………………………………….…
Date de naissance ........ / ......... / ........ Âge ………… Numéro de Séc. Soc. ………………………………
Adresse ……………………………………………………………………………….……………………..……
Code postal ………………… Ville ………………………………………………………………………...……
Tél. fixe ………………………..…………………….
portable ……………………….………………..……...
email ........................................... ....................................................….…………...………………………………
Situation de famille
célibataire
marié(e)/pacsé(e)
divorcé(e)
veuf(ve)
autre
Numéro de sécurité sociale ……………………………………..…………………………………………….
Votre emploi actuel
Statut
CDI
Date de début du contrat
/
/
/
CDD ou Intérim
Date de début
/
Date de fin de contrat
/
Temps plein
Temps partiel
nombre d’heures par mois = ……………heures
/
Établissement Employeur ……………………………………………………………………….……….…..…….
Type d’établissement (M.A.S., foyer de vie, S.A.V.S., …) ……………………………………………………….
Adresse ……………………………………………………………………………………………….…………….
Code postal …………….… Ville ………………………………………….………………...………….……....
Tél. fixe ……………………………………....….……
Fax ……….………….……..………………….……...
Email ……………………………………………………………………………………………………..….….
__________________________________________________________________________________________________________________
Ce.F
- Centre de formation au travail sanitaire et social - Place du Marché Couvert, BP 414, 24104 BERGERAC CEDEX
Tél 05 53 22 23 00 - Fax 05 53 23 93 05 - [email protected] - www.cef-bergerac.org
SIRET 781 669 601 00051 - APE 8542Z - n° déclaration d’activité 72 24 00013 24
Nom, Prénom et fonction du responsable ………………………………………………………………..…
Tel du responsable ………………………….Email ………………………….………………………………
Organisme Paritaire Collecteur Agréé (O.P.C.A.) auquel adhère l’établissement employeur :
UNIFAF
Autre OPCA (précisez) …………………………………………………………
Avez-vous (vous et votre employeur) complété, signé puis envoyé à UNIFAF les annexes pour la demande
de prise en charge intitulées “Demande d’accès dans le DSB VAE” et “Engagements des parties”,
accompagnées de la copie de votre notification de recevabilité ?
OUI
NON
Si oui, date d’envoi à UNIFAF ?
……………………………………………………….…………………..
Nom et adresse de la
structure bénévole
Ty
Type
pe de bénévolat :
objectifs, public visé, …
Responsabilités occupées
Vos activités non salariées et bénévoles
Votre formation
Intitulé(s) précis et complet(s) du(des) diplôme(s), titre(s) et qualification(s) possédé(s)
Niveau
Année
d’obtention
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SIRET 781 669 601 00051 - APE 8542Z - n° déclaration d’activité 72 24 00013 24
Emploi occupé
Durée
de
l’activité
en mois
TC = temps
complet
TP = temps
partiel
(précisez le
nombre
d’heures
par mois)
Nom et adresse de l’employeur
Type
d’établissement ou
ervice
de sservice
Publics auprès desquels vous êtes intervenu
préciser les tranches d’âges, quelle était votre mission, … .?
Vos activités salariées des 10 dernières années (hors emploi actuel) en lien avec le diplôme visé
Date
Signature
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