DEMANDE DE VISA Visa Antrag Photo

AMBASSADE DE L´ETAT D´ISRAEL
BOTSCHAFT DES STAATES ISRAEL
‫שגרירות ישראל‬
DEMANDE DE VISA
Visa Antrag
BITTE IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN / SVP, écrireen caractères d’imprimerie
Photo
1.
Nom____________________________________________________
Name
2.
Prénom__________________________________________________
Vorname
3.
Etat civil (célibataire, marié) __________________
Familienstand (ledig, verh.)
4. Ancien Nom
(en cas de changement de nom) _____________
Vorheriger Name (im Falle von Namensänderung)
5.-6. Lieu et date de naissance_______________________________________________________________
Geburtsort- und datum
7.
Profession___________________________________________________________________________
Beruf
8.
Nationalité actuelle___________________________________
Staatsangehörigkeit
10.
Passeport No. ______________________________________
Passnummer
le_________________________________________________
am
9. Nationalité précédente____________
frühere Staatsangehörigkeit
délivré à ___________________
ausgestellt in
valable jusqu'au_______________
gültig bis
11.
Adresse permanente___________________________________________________________________
Wohnsitz
12.
Téléphone privé___________________
Telefon Privat
13.
Adresse en Israël______________________________________________________________________
Adresse in Israel
14.
But du voyage ____________________________
Reisezweck
16.
Durée approximative du séjour____________________________________________________________
Voraussichtliche Dauer des Aufenthaltes in Israel
17.
Pays de transit________________________________________________________________________
Durchreiseländer
18.
Dates de séjours précédents en Israel_____________________________________________________
Daten aller Aufenthalte in Israel
Bureau_______________________________________
Büro
15. Date et lieu d'entrée______________________
Zeit und Ort der Einreise
ALPENSTRASSE 32 • CH-3000 BERN 6 • TEL. +41-(0)31-356 35 87 •FAX +41-(0)31-356 35 55
http://bern.mfa.gov.il • E-mail: [email protected]
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AMBASSADE DE L´ETAT D´ISRAEL
BOTSCHAFT DES STAATES ISRAEL
‫שגרירות ישראל‬
19.
Nom de l'épouse et des enfants (accompagnant le requérant):______________________________
Namen der begleitenden Ehefrau und Ki nder
20.
_________________________________________________
Références/ Referenzen: a) en Israël / in Israel: _________________________________________
b) au pays de résidence / in der Schweiz __________________________
21.
Observations/ Bemerkungen: _______________________________________________________
Lieu _______________________
Ort
Date ___________________
Datum
Signature __________________
Unterschrift
Erklärung :
Ich erkläre hiermit, dass gegen mich weder eine Ausschaffungsverfügung noch eine Einreisesperre besteht.
Es ist mir bekannt, dass, falls gegen mich eine solche Verfügung bestehen sollte, mir die Einreise nach Israel
verweigert, resp. dass ich aus dem Lande ausgewiesen würde.
Es ist mir bekannt, dass auch wenn ich ein Visum erhalte, das israelische Innenministerium mir die Einreise
verweigern kann, falls sich herausstellen sollte, dass ich das Visum aufgrund falscher Angaben erhalten habe.
Ort, Datum __________________________ Unterschrift _________________________
Déclaration :
Je déclare par la présente qu’aucun ordre d’éloignement, ni aucune interdiction d’entrée en Israël n’a été
prononcé contre moi. Je suis informé(e) qui si c’était le cas, je serais interdit(e) d’entrée en Israël et serais
renvoyé(e) vers le pays d’où je viens.
En outre je suis informé(e) que la délivrance d’un visa n’annule aucunement le droit du Ministère de l’Intérieur
en Israël de me refuser l’entrée sur le territoire de l’Etat d’Israël, s’il s’avère que ce visa a été obtenu sur la
base de fausses informations.
Lieu, Date ___________________________
Signature ___________________________
Pour le seule usage du consulat/ Nur für die Konsularabteilung:
Visa Category.________________
Duration of Stay : _____________
Visa Nr.: _____________
Fee:________________
From:_______________
Till:__________________
Sent by post:__________/ handed out to person:_________
( date):
(signature)
ALPENSTRASSE 32 • CH-3000 BERN 6 • TEL. +41-(0)31-356 35 87 •FAX +41-(0)31-356 35 55
http://bern.mfa.gov.il • E-mail: [email protected]
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