Formulaire de consultation gratuite Médecine

EstetikaTour 17, rue Ahmed Rami
1002 Bélvedére - Tunisie
Formulaire de consultation gratuite
Médecine esthétique
* Rubrique à remplir obligatoirement.
Données personnelles :
Titre* :
Mme
Mlle
Mr
Nom de famille* : ……………………………………………………………………………………………………………..
Prénom* : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Age* : ……………………………………..……………………………………………………………………………………...
Adresse postale : ……………………………………….……………………………………………………………………....
Ville* : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal* : …………………………………………………………………………………………………………………...
Pays* : …………………………………………………………………………………………………………………………...
Nationalité* : …………………………………………………..………………………………………………………………...
Profession : ……………………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone fixe* : ………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone mobile : ……………………………………………………………………………………………………………..
Pseudo Skype : ……………………..…………………………………………………………………………………………..
Votre adresse E-mail* : ………………….……………………………………………………………………………………..
Pour mieux vous servir dites nous parmi les avantages que nous offrons, lesquels accordez vous le plus
d'importance ? (plusieurs réponses possibles)* :
Votre formule en All Inclusive ou je sais d'avance tout ce que j'aurais à payer
Les conseils que vous me prodiguerez pour le choix du chirurgien
L'anonymat que me confère mon intervention en Tunisie
La consultation préopératoire que vous assurez dans mon pays
Les soins post opératoires que vous assurez dans mon pays
Votre programme de relaxation préopératoire et de convalescence en Tunisie
Profiter de mon intervention pour m'offrir des vacances après ma convalescence
Profiter de mon intervention pour offrir des vacances à ma famille
La garantie de la gratuité d'une nouvelle intervention en cas de nécessité
Les prix doux que vous pratiquez
L'organisation de mon voyage ou je n'aurais aucun soucis à me faire
L'assistance personnelle que nous assurons au cours de votre séjour
Autres (préciser) : ………………………………………………………………………………………………………………
Raisons de la demande d’Intervention* : ……………………………………………..……………………………………..
Comment avez-vous entendu parler d'Estetika Tour ? …………………………………………………………………….
Quand préférez-vous que l'on vous contacte ? ……………………………………………………………………………..
Antécédents médicaux :
Motivations :
Depuis combien de temps avez vous décidé de vous faire opérer ? …………………………………………………..
Avez vous déjà consulté un chirurgien esthétique ?
Oui
Non
Si oui, que vous a-t-il proposé comme intervention : ……………………………………………………………………..
Informations générales :
Quel est votre poids actuel ? ……………………………………………………………………………………………….
Quel est le poids maximum que vous avez pesé ? ………………………………………………………………………
Quelle est votre taille ? ………………………………………………………………………………………………………
Quelle est la taille de vêtements en haut ? ………………………………………………………………………………..
Quelle est la taille de vêtements en bas ? …………………………………………………………………………………
Quelle est la taille de soutien gorge (Pour intervention sur les seins) ? ………………………………………………….
Consommez-vous ou avez vous consommé du tabac ?
Oui
Non
Si oui, nombre de cigarettes / jour ……………………………………………………………………………………………
Et depuis quel âge ? ……………………………………………………………………………………………………………
Avez vous arrêté de fumer ?
Oui
Non
Si oui, depuis quand ? …………………………………………………………………………………………………………
Consommez vous de l'alcool ?
Oui
Non
Si oui, avec quelle fréquence :
Tous les jours
Deux à trois fois par semaine
Une fois par semaine
Deux à trois fois par mois
Moins d'une fois par mois
Prenez vous des médicaments (dont pilule) :
Oui
Non
Si oui lesquels ? ………………………………………………………………………………………………………………...
Antécédents gynéco-obstétricaux : (pour les femmes)
Combien de grossesses avez vous eues ? ………………………………………………………………………………….
Combien d'enfants avez vous eus ? ………………………………………………………………………………………….
Combien de césarienne(s) avez vous eu ? ………………………………………………………………………………….
Oui
Désirez vous encore de nouvelles grossesses ?
Non
Ne sait pas
Si oui dans combien d'années : ………………………………………………………………………………………………
Pour les interventions sur les seins :
Avez vous déjà présenté un cancer du sein ?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez vous des antécédents familiaux de cancer du sein chez votre mère, vos soeurs, votre grand-mère
maternelle ou vos tantes maternelles ?
Oui
Non
Avez vous déjà pratiqué une mammographie ?
Oui
Ne sait pas
Non
Si oui, depuis quand ? …………………………………………………………………………………………………………
Oui
Le résultat est-il normal ?
Non
Antécédents médicaux :
Etes vous allergique ?
Oui
Non
Ne sait pas
Si oui, êtes vous allergique à un médicament ?
Oui
Non
Si oui, lequel(s) ? ……………………………………………………………………………………………………………..
Oui
Etes vous allergique au latex ?
Non
Ne sait pas
Autres allergies (merci de préciser) …………………………………………………………………………………………
Souffrez vous d’hypertension artérielle ?
Souffrez vous de diabète ?
Souffrez vous du cholestérol ?
Oui
Oui
Non
Oui
Non
Ne sait pas
Ne sait pas
Non
Ne sait pas
Avez vous déjà présenté un caillot dans une veine de la jambe (phlébite) ?
Avez vous déjà fait une dépression ?
Oui
Oui
Non
Ne sait pas
Non
Si oui, êtes vous actuellement sous antidépresseur ?
Etes vous atteint(e) de maladies virales (HIV, Hépatite) ?
Oui
Non
Oui
Non
Ne sait pas
Si oui, lesquelles ? …………………………………………………………………………………………………………….
Autres antécédents médicaux (Merci de préciser) . ………………………………………………………………………
Antécédents chirurgicaux :
Avez vous déjà eu des interventions chirurgicales ?
Oui
Non
Si oui, lesquelles ? …………………………………………………………………………………………………………….
Avez vous déjà eu des interventions de chirurgie esthétique ?
Oui
Non
Si oui, lesquelles ? …………………………………………………………………………………………………………….
Votre traitement :
Choix de traitement* :
Autre traitement (ne figure pas dans la liste)
Médecine esthétique
Traitement des rides au Botox (3 zones)
Greffe de cheveux
Comblement des rides péribuccales
Mésolift
Comblement des sillons nasogéniens
Minilift par ligament suspension (fil russe)
Chirurgie du Visage
Lifting Cervico Facial (L.C.F)
Lifting Complet du visage (L.C.F+Botox)
Chirurgie des Oreilles
Otoplastie (Oreilles décollées)
Chirurgie des Paupières et des Yeux
Blépharo 2 Paupieres Supérieures
Blepharo 2 Paupières Inférieures
Blépharo 4 Paupières
Chirurgie des Yeux par laser
Chirurgie du Nez
Rhinoplastie (bosse et pointe)
Rhinoplastie (pointe du nez uniquement)
Chirurgie des Levres
Augmentation des lèvres (Lipo Filling)
Chirurgie du Menton
Génioplastie
Chirurgie du Cou
Liposuccion du cou
Chirurgie des Seins
Réduction Mammaire
Augmentation mammaire (prothèses rondes)
Lifting des seins (sans prothèses)
Lifting des seins (avec prothèses rondes)
Gynécomastie (pour les hommes)
Augmentation mammaire (prothèses anatomiques)
Lifting des seins (avec prothèses anatomiques)
Changement de prothèses mammaires (prothèses rondes)
Chirurgie de l' Abdomen
Abdominoplastie
Mini-lift abdominal
Chirurgie des Cuisses
Lifting face intérieure des cuisses
Liposuccion (Liposculpture)
Liposuccion abdomen
Liposuccion des fesses
Liposuccion face intérieure des cuisses
Lipo face extérieure cuisses (culotte de cheval)
Chirurgie Intime
Hyménoplastie (réfection de l'hymen)
Réduction des lèvres vaginales
Chirurgie dentaire
Soins dentaires
Blanchiment des dents
Implant dentaire
Greffe osseuse
Facettes dentaires en céramique
Facettes dentaires en résine
Chirurgie obésité
Anneau gastrique
Autre traitement : ……………………………………………………………………………………………………………….
Méthode de consultation préférée :
Sur dossier médical accompagné de photos
Consultation en Tunisie avec l'un de vos chirurgiens
Auprès de votre chirurgien esthétique référent à Paris
Auprès de votre chirurgien esthétique référent à Nice
Votre voyage :
Aéroport de départ : ………………………………………………………………………..…………………………………
Formule de voyage :
Formule Confort hôtel 3 étoiles en Tunisie
Formule Grand Confort hôtel 4 étoiles en Tunisie
Formule V.I.P hôtel 5 étoiles en Tunisie
Sans hôtel
Arrangement :
Lit et petit déjeuner
Type de chambre :
Single
Double
Demi pension
Pension Complète
Triple
Date d'arrivée : ……………………………………………………………..…………………………………………………..
Date de départ : .………………………………………………………………………………………………………………..
Nombre d'adultes : ……………………………………………………………………………………………………………..
Nombre de Bébés de 0 à 2 ans : ……………………………………………………………………………………………..
Nombre d'enfants de 2 à 12 ans : ……………………………………………………………………………………………
Remarques : ……………………………………………………………………………………………………………………
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Veuillez envoyer ce formulaire accompagné de vos photos à :
EstetikaTour 17, rue Ahmed Rami
1002 Bélvedére - Tunisie
Pour tout complément d’information, vous pouvez nous contacter au :
Tél. : +216 71 89 40 06
+216 71 28 77 52
+219 98 35 48 93
Fax : +216 71 84 82 72