contrat d`abonnement internet

Lieu de souscription:
CONTRAT D’ABONNEMENT INTERNET
N° d’abonné
N° de ligne ADSL
NOM
Adresse
PRENOM
N° portable
Apt/Rés/Bat.
N° fax
Code Postal
N° travail
Ville
Forfait Internet (ADSL Max + téléphonie illimitée vers 100 destinations ) Cochez la formule choisie
1




Primo+
Spido+
Alto+
Strato+
20Go
50Go
100Go
200Go
2.000 F/mois
4.000 F/mois
6.000 F/mois
9.000 F/mois
2
 Frais de mise en service : 1.500 F
 Sans frais de mise en service
 Avec abonnement CANALSAT/CANAL+
Options
 Téléphonie illimitée vers 100 destinations et box locales
2
 Frais de mise en service : 1.500 F
Incluse
 Dépôt de Garantie :
Adresse MAC (SN) _ _ : _ _ : _ _ : _ _ : _ _ : _ _
10.500 F
 Numéro métropolitain 09 _ _ _ _ _ _ _ _
1.050 F/mois
 Offre mobile 3h vers la France
1.890 F/mois
1
N° VoIP Local 62 _ _ _ _ _ _
Mot de passe de connexion Modem
Mot de passe email (6 alphanum. minimum)
Adresse email L@goon
Débit maximum de la ligne, sous réserve d’éligibilité, voir conditions OPT
Voir tarifs et détail des destinations sur www.lagoon.nc
BP / CP
2
Email
@lagoon.nc
LE SOUSCRIPTEUR
(Signature)
Je reconnais avoir pris connaissance de
toutes les conditions générales des
produits auxquels j'ai souscrit
OFFRATEL
Le Directeur
T. MILARD
@lagoon.nc
DATE
…………../……………../20……………
…….
OBSERVATIONS
PROCURATION
Je donne pouvoir à M., Mme / -------------------------------------Pour toute opération relative à ce contrat
AUTORISATION DE PRELEVEMENT NUMERO NATIONAL D’EMETEUR 430543
TITULAIRE DU COMPTE
ORGANISME FINANCIER
Nom ou Raison Sociale :
Prénom :
Adresse :
BP
Code Postal :
Ville :
ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE
Banque :
Agence :
Ville :
OFFRATEL
63 rue Fernand Forest Plexus BP 27853
98863 NOUMEA CEDEX
Compte à créditer : BNC 14889 00001 23010701000 83
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce
dernier, le montant des avis de prélèvement pour le service
INTERNET établi à mon nom, qui seront présentés par
OFFRATEL.
DESIGNATION DU COMPTE BANCAIRE
Signature du titulaire du compte à débiter
Code
Banque
Code
Guichet
N° de compte
Clé
RIB
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À
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