PALLIATIVE TREATMENT OF ADVANCED CERVICAL CANCER

Transcription

Le texte qui suit est la traduction de l’étude :
Palliative treatment of advanced cervical cancer with radiotherapy and Thai herbal
medicine as supportive remedy
Montien PESEE, Wichit KIRDPON, Sukachart KIRDPON, Anucha PUAPAIROJ,
Pongsiri PRATHNADI
The Asean Journal of Radiology, SEPT–DEC. 2007, Volume XIII Number III, p. 171-184
Cette traduction a été réalisée en janvier 2008 par l’agence de traduction Transat Conseil et
Traduction, Lauret, France, contact : [email protected]
Bien que tout le soin nécessaire ait été apporté à cette traduction, ce texte peut comporter des
erreurs. Le cas échéant, nous vous serons reconnaissants de bien vouloir nous les signaler.
Dans tous les cas, c’est le texte anglais publié dans le journal The Asean Journal of Radiology
qui fait foi.
THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY
SEPT. – DEC. 2007 Volume XIII Numéro III
TRAITEMENT PALLIATIF DU CANCER CERVICAL AVANCÉ PAR LA
RADIOTHÉRAPIE ET LA PHYTOTHÉRAPIE THAÏLANDAISE EN TRAITEMENT
D’APPOINT
Montien PESEE M.D1 Wichit KIRDPON Ph.D2 Sukachart KIRDPON M.D3
Anucha PUAPAIROJ M.D4 Pongsiri PRATHNADI M.D5
RÉSUMÉ
OBJECTIF : Évaluer l’effet adjuvant de la phytothérapie thaïlandaise Vilac Plus (G716/45)
en complément d'une radiothérapie standard par rapport au contrôle historique des articles issus
de la littérature sur le cancer cervical de stade IIIB-IV.
PATIENTS ET MÉTHODES : Sur la période allant de mars 2003 à juin 2005, trente
patientes présentant un cancer cervical avancé de stade IIIB-IV, associé à un faible score de
performance, ont été traitées par une radiothérapie palliative complétée par la prise d'une solution
tonique de phytothérapie thaïlandaise (Vilac Plus G716/45) à une dose quotidienne de 15-30 ml,
par voie orale 3x/j, p.c., en tant que traitement d'appoint.
RÉSULTATS : Sur les trente cas de patientes présentant un cancer cervical avancé de stade
IIIB-IV, associé à un faible score de performance, l’âge moyen pour les cancers de stade IIIB,
IVA et IVB était respectivement de 50 ans (plage allant de 41 à 73 ans), 50,5 ans (45 ans à
58 ans) et 69 ans (67 ans à 71 ans). Les cas sur lesquels portent les rapports ont été classées
suivant les catégories suivantes : cancers de stade IIIB, IVA, IVA avec cancer de la vessie
associé, et IVB. Ils se répartissent entre ces 4 catégories selon les proportions suivantes : 25/30
(83,33 %), 2/30 (6,67 %), 1/30 (3,33 %) et 2/30 (6,67 %). La taille moyenne de la tumeur pour
les cancers de stade IIIB, IVA et IVB était de 5 cm (plage allant de 2 à 10 cm), 5 cm (4 à 6 cm) et
4 cm (2 à 6 cm). L’identification pathologique a permis de classer les cancers comme suit : 21 cas
sur 30 de carcinomes à cellules squameuses (70,00 %), 7 cas sur 30 d'adénocarcinomes (23,33
%), 1 cas sur 30 de carcinome à petites cellules (3,33 %), et 1 cas sur 30 de cancer de stade IIIB
non différencié (3,33 %). L'intervalle moyen entre la téléthérapie et la brachythérapie était de
22 jours (plage allant de 7 à 41 jours). Finalement, 84 % des cas de stade IIIB ont dû attendre
pendant un intervalle prolongé de plus de 2 semaines entre la téléthérapie et la brachythérapie,
tandis que le reste des cas (16 %) a bénéficié d’un intervalle optimal entre les traitements. Les
taux de réponse initiale complète et de réponse initiale partielle après 4 à 6 semaines de
radiothérapie étaient respectivement de 84 % et de 16 %. Les schémas d’échec des cas de stade
IIIB ont révélé 16 % de pathologies pelviennes résiduelles (<6 mois), 4 % de récurrence
pelvienne locale (>6 mois) et 4 % de métastases distantes. La période de suivi moyenne des cas
de stade IIIB était de 22 mois (plage allant de 2 à 48 mois). De faibles complications associées
aux radiations ont été notées, une proctite aiguë de radiation (grade 3) n’étant observée que dans
3,33 % des cas. Des résultats notables ont été enregistrés dans la diminution du taux BUN/Cr
1
Service de radiothérapie, Département de Radiologie, Hôpital Srinagarind, Faculté de médecine, Université de Khon Kaen,
Thaïlande, 40002
2
Service de médecine nucléaire, Département de Radiologie, Hôpital Srinagarind, Faculté de médecine, Université de Khon Kaen,
Thaïlande, 40002
3
Département de pédiatrie, Faculté de médecine, Université de Khon Kaen, Thaïlande, 40002
4
Département de pathologie, Hôpital Srinagarind, Faculté de médecine, Université de Khon Kaen, Thaïlande, 40002
5
Département de chirurgie, Faculté de médecine, Université de Chiang Mai, Thaïlande, 50000
171
chez les patientes atteintes d’un cancer cervical avec insuffisance rénale/insuffisance rénale
chronique sous-jacente traitées par radiothérapie palliative et solution tonique de phytothérapie
thaïlandaise en tant que traitement d’appoint. De telles diminutions ont été observées dans 2 cas
de cancer de stade IIIB et 1 cas de cancer de stade IVA, sans intervention chirurgicale ni
hémodialyse.
CONCLUSION : Notre étude préliminaire sur le traitement de cas avancés de cancers
cervicaux par une radiothérapie palliative associée à la phytothérapie thaïlandaise a montré des
preuves de régression initiale complète des tumeurs, avec une disparition des pertes
nauséabondes de 84 %, un faible taux de récurrence pelvienne locale, de métastases distantes et
de complications associées aux radiations. Cependant, les limites de l’étude résident dans le
nombre de cas et la courte période de suivi. Par ailleurs, cette modalité de traitement a permis
d’obtenir une diminution du taux BUN/Cr dans certains cas de cancer de stade IIIB-IV
localement avancés associés à une insuffisance rénale chronique, chez qui la propagation latérale
du cancer, en exerçant une pression sur les deux urètres, causait une obstruction chronique de ou
des urètre(s). Ces résultats ont été obtenus sans intervention chirurgicale ni hémodialyse. La
réduction du taux BUN/Cr était la conséquence naturelle de l’allégement de l’effet de pression
sur les urètres par la diminution du volume de la tumeur. La radiothérapie palliative associée à la
phytothérapie thaïlandaise en tant que traitement d’appoint s’est avérée sûre et économique, en
plus d’apporter des bénéfices en termes d’amélioration de la qualité de vie, et sans présenter
aucune toxicité de la phytothérapie. Par conséquent, la combinaison de la radiothérapie palliative
et de la phytothérapie thaïlandaise pourrait représenter une option alternative du traitement
palliatif des cas de cancer avancés associés à un faible score de performance, ou des cas de
cancer localement avancés. Des études approfondies portant sur un plus grand nombre de cas et
sur une plus longue période de suivi, notamment des études multicentriques, devront être
effectuées afin de confirmer ces découvertes par une conclusion statistiquement significative.
Mots clés :
Carcinome cervical avancé, radiothérapie palliative, phytothérapie thaïlandaise.
BUN/Cr = azote uréique sanguin/créatinine
INTRODUCTION
Le carcinome du col de l’utérus a été
reconnu comme l’une des principales pathologies
malignes des pays en développement, en
particulier chez les femmes thaïlandaises, avec
5 593 nouveaux cas estimés en 1990. Il s'agissait
de la plus forte prévalence de malignité chez les
femmes. En Thaïlande, l’incidence nationale
estimée uniformisée par âge était de 23,4:100 000,
ce qui est assez typique par rapport aux autres pays
en développement du sud et du sud-est de l’Asie,
et légèrement en dessous des autres régions du
monde présentant le risque le plus élevé
(Amérique latine, Caraïbes, Afrique noire)1-2. En
Thaïlande, l’incidence était la plus élevée à Chiang
Mai (taux d’incidence uniformisé par âge, ou
ASR, de 29,7 pour 100 000), suivie par celle de
Khon Kaen (ASR de 23,9 pour 100 000).1-2 Il est
connu que les facteurs de risque du cancer cervical
sont notamment liés à l’infection par le virus du
papillome humain.1-2 La plupart des patientes ont
été diagnostiquées à un stade avancé des
pathologies, et étaient affectées par des tumeurs
très volumineuses lors de la première visite.3-7 À
des stades aussi avancés, la radiothérapie demeure
la modalité de traitement disponible la plus
fréquente pour contrôler les tumeurs inopérables
par un traitement palliatif. Le fort volume des
tumeurs et le stade avancé des pathologies
expliquaient la radiorésistance des tumeurs, et
constituaient des facteurs contribuant à limiter
l'efficacité de la radiothérapie. Actuellement, la
nouvelle règle de l’art consiste en une
chimioradiation concomitante pour le traitement
des carcinomes cervicaux localement avancés.8
172
rectaux, des analyses de laboratoire de routine, une
radiographie du thorax, une urographie excrétoire,
une cystoscopie et une proctoscopie. Les
pathologies ont été classifiées par le comité
clinique des tumeurs, composé de gynécologues et
de radiothérapeutes, selon les recommandations de
la FIGO.8 Les critères d'inclusion étaient : (1)
stades avancés IIIB-IV d’un cancer cervical ; (2)
faible score de performance ; (3) réponse minimale
des tumeurs à une radiothérapie à 30-40 Gy
pendant 3 à 4 semaines ; (4) preuve d'autres
pathologies sous-jacentes ; (5) cancer cervical
avancé associé à d’autres malignités (deux
malignités) ; (6) la signature du consentement
éclairé par les patientes. Les critères d’exclusion
étaient : (1) le refus par la patiente de cette
modalité de traitement. Ce projet a été approuvé
par le Comité d’éthique humaine de l’Université
de Khon Kaen (HE 480745).
Mais certaines de nos patientes ne pouvaient pas
bénéficier de la chimioradiation concomitante en
raison d'un faible score de performance, de leur
âge ou d'une uropathie obstructive associés à des
pathologies sous-jacentes comme une insuffisance
rénale chronique, etc. Par conséquent, on a opté
pour une autre approche utilisant la phytothérapie
thaïlandaise (Vilac Plus G716/45) en tant que
traitement d’appoint. Il a été prouvé, dans le cadre
d’études sur animaux, que le tonique aux plantes
thaïlandais (Vilac Plus G716/45) ne présente
aucune toxicité aiguë orale.10 Aucune trace de
prednisolone ou de dexamétasone n'a été
détectée.11 Dans une étude in vitro, Vilac Plus
(G716/45) a témoigné d’un important pouvoir
antioxydant.12 L’efficacité de la recette de la
solution tonique phytothérapeutique thaïlandaise a
été prouvée en termes d’activité antitumorale. Elle
contient trois plantes comestibles, un champignon
entier nommé Ganoderma Lucidum, des feuilles
d’Houttuynia Cordata Thunb et des racines de
Boesenbergia Pandurata Holtt (Krachai). 13-14
L'échec du traitement a été classifié en
« pathologie
résiduelle »
et
« pathologie
récurrente ». La pathologie résiduelle a été définie
comme la présence de tumeurs persistantes 1 à
6 mois après la fin du traitement, tandis que la
pathologie récurrente a été définie par la
réapparition de la pathologie après une rémission
complète de plus de 6 mois après la fin du
traitement.
OBJECTIF
Évaluer l’effet adjuvant de la phytothérapie
thaïlandaise Vilac Plus (G716/45) sur la
radiothérapie standard dans des cas de cancer
cervical de stade avancé IIIB-IV, par rapport au
contrôle historique des articles issus de la
littérature. Cette étude a été menée dans le Service
de radiothérapie, Département de Radiologie,
Faculté de médecine, Université de Khon Kaen,
Khon Kaen, Thaïlande 40002.
Les complications ont été classifiées
d'après Perez et al.9
Technique radiothérapeutique : la planification
du traitement prévoyait deux champs parallèles
opposés AP-PA avec un télécobalt 60 ou un
accélérateur linéaire (6 MV). On a préféré la
position
allongée
pour
le
traitement
radiothérapeutique. La dose de téléthérapie
prescrite était de 5 000 cGy en 25 fractions, à
raison de cinq fractions par semaine. Les marges
du champ étaient les suivantes : champs antérieur
et postérieur 15 x 15 cm ; limite supérieure : L4L5 ; limite inférieure : les deux-tiers supérieurs du
vagin. Une brachythérapie a été effectuée en
utilisant une source d’Ir-192 à forte dose environ 2
à 4 semaines après la téléthérapie, les doses allant
de 500 à 600 cGy par fraction sur le point A
pendant 4 à 5 fractions, une fois par semaine. La
PATIENTS ET MÉTHODES
Sur la période allant de mars 2003 à juin
2005, trente patientes présentant un cancer cervical
avancé de stade IIIB-IV, associé à un faible score
de performance, ont été traitées par une
radiothérapie palliative complétée par la prise
d'une solution tonique de phytothérapie
thaïlandaise (Vilac Plus G716/45) à une dose
quotidienne de 15-30 ml, par voie orale 3x/j, p.c.,
en tant que traitement d'appoint. Les paramètres
d’évaluation avant la classification étaient
l’ensemble des antécédents, des examens
physiques comprenant des examens pelviens et
173
respectivement de 5 cm (plage 2-10 cm), 5 cm (46 cm) et 4 cm (2-6 cm). (tableau 1)
dose au niveau du point A était d’environ
8 600 cGy. L’objectif de l’utilisation de la solution
tonique était d’améliorer au maximum le bien-être
des patientes et de renforcer les effets de la
radiothérapie. Le tonique aux plantes a un effet
positif stimulant sur l’appétit, qui peut contribuer,
par un effet indirect, à un meilleur état nutritionnel
des patientes ; le résultat attendu était une
amélioration des résultats de la radiothérapie.
4. Pathologie
Les diagnostics pathologiques étaient des
carcinomes à cellules squameuses à 70 % (21/30),
des adénocarcinomes à 23,33 % (7/30), des
carcinomes à petites cellules à 3,33 % (1 cas), et
un cancer de stade IIIB non différencié à 3,33 %
(1 cas) (tableau 1). La pathologie du cancer de
stade IIIB qui a développé des métastases
pulmonaires à 10 mois après la fin du traitement
était un adénocarcinome faiblement différencié.
Pour le cancer de stade IVB, les métastases
pulmonaires étaient présentes lors du diagnostic
initial. Les diagnostics pathologiques étaient des
carcinomes
à
cellules
squameuses,
des
adénocarcinomes non kératinisés et papillaires,
modérément différenciés.
RÉSULTATS
Sur la période allant de mars 2003 à juin
2005, trente patientes présentant un cancer cervical
avancé de stade IIIB-IV, associé à un faible score
de performance, ont été traitées par une
radiothérapie palliative complétée par la prise
d'une solution tonique de phytothérapie
thaïlandaise (Vilac Plus G716/45) à une dose
quotidienne de 15-30 ml, par voie orale 3x/j, p.c.,
en tant que traitement d'appoint. Les résultats
suivants ont été obtenus, comme illustré dans les
tableaux 1-9.
Les pathologies sous-jacentes des patientes
étaient le diabète mellitus, l'hypertension,
l'insuffisance
rénale,
l'insuffisance
rénale
chronique et le VIH. (tableau 1)
5.
1. Répartition selon l’âge
6. Intervalle de temps entre la téléthérapie et
la brachythérapie
L’âge moyen des stades IIIB, IVA, IVB
était respectivement de 50 ans (plage 41-73 ans),
50,5 ans (45 ans, 58 ans) et 69 ans (67 ans,
71 ans). Nous avons aussi recruté une patiente de
29 ans avec deux cancers primaires, un cancer
cervical de stade IVA et un cancer de la vessie.
(tableau 1)
L'intervalle moyen entre la téléthérapie et
la brachythérapie était de 22 jours (plage 741 jours). 84 % des patientes ont connu un
intervalle prolongé entre la téléthérapie et la
brachythérapie, de plus de 2 semaines au stade
IIIB, tandis que 16 % des patientes ont bénéficié
d’un intervalle de traitement optimal.
2. Stade des pathologies
Les pathologies ont été classifiées par le
comité clinique des tumeurs, composé de
gynécologues et de radiothérapeutes, selon les
recommandations de la FIGO.8 L’étude comportait
25 cas sur 30 (83,33 %) de cancers de stade IIIB, 2
cas sur 30 (6,67 %) de cancers de stade IVA, 1 cas
sur 30 (3,33 %) de cancer de stade IVA avec
cancer de la vessie associé, et 2 cas sur 30
(6,67 %) de cancers de stade IVB. (tableau 1)
Les taux de réponse initiale complète et de
réponse initiale partielle après 4 à 6 semaines de
radiothérapie étaient respectivement de 84 % et de
16 %. (tableau 3)
7.
8. Il a été observé que 93,33 % (28 cas sur 30)
des patientes souffrant d’un cancer cervical
présentaient une amélioration clinique d’après le
score de performance de Karnofsky (plus de
80 %). (tableau 4)
3. Taille moyenne de la tumeur (plage) en cm
Schémas d’échec. Pour les stades IIIB, on a
noté que 16 % des patientes présentaient une
9.
La taille moyenne de la tumeur pour les
cancers de stade IIIB, IVA et IVB était
174
11. Le temps d’apparition chez les patientes qui
ont développé une proctite de radiation aiguë de
grade 3 était de 9 mois. (tableau 8)
pathologie pelvienne résiduelle (<6 mois), 4 % une
récurrence pelvienne locale (>6 mois), et 4 % des
métastases distantes. La période de suivi moyenne
était de 22 mois (de 2 à 48 mois). (tableaux 6 et 1)
12. Une diminution du rapport BUN/Cr chez les
patientes souffrant d’un cancer cervical avec
insuffisance rénale ou insuffisance rénale
chronique sous-jacente traitées par radiothérapie
palliative associée à la solution de phytothérapie
thaïlandaise en traitement d’appoint a été observée
dans 3 cas (2 cas de cancer de stade IIIB et 1 cas
de stade IVA), sans intervention chirurgicale ni
hémodialyse. (tableau 9)
10. De faibles complications associées aux
radiations ont été notées, tandis qu’une proctite
aiguë de radiation (grade 3) a été observée dans
3,33 % des cas, une proctite de radiation légère et
une cystite dans 33,33 % des cas. (tableau 7)
175
Tableau 1 Caractéristiques des patients
Caractéristiques des patients
Sexe (Femme)
Total : 30 cas
Âge en années
Moyenne (plage)
Stade IIIB
Stade IVA
Stade IVA * avec cancer de la vessie
Stade IVB
50,0 (41-73)
51,5 (45-58)
29
69,0 (67-71)
Stade des pathologies
Stade IIIB
Stade IVA
Stade IVA * avec cancer de la vessie
Stade IVB
25 cas/30 (83,33 %)
2 cas/30 (6,67 %)
1 cas/30 (3,33 %)
2 cas/30 (6,67 %)
Taille moyenne de la tumeur (plage) en cm
Stade IIIB
Stade IVA
Stade IVA avec cancer de la vessie
Stade IVB
5 (2-10) cm
5 (4-6) cm
7,0 cm
4 (2-6) cm
Temps de suivi moyen (plage) en mois
Stade IIIB
Stade IVA
Stade IVA avec cancer de la vessie
Stade IVB
22 (2-48)
32,5 (17,48)
18
9,5 (4,15)
Pathologie
Carcinomes à cellules squameuses
Carcinomes à cellules squameuses, non kératinisés *
Carcinomes à cellules squameuses, kératinisés
2 cas
18 cas
1 cas
Total du groupe des carcinomes à cellules squameuses
21/30 (70,00 %)
Adénocarcinomes
Adénocarcinomes, modérément différenciés
Adénocarcinome papillaire, modérément différencié
Adénocarcinome, faiblement différencié
3 cas
2 cas
1 cas
1 cas
Total du groupe des adénocarcinomes
7/30 (23,33 %)
Groupe neuroendocrine
Carcinome à petites cellules
1 cas (3,33 %)
Cancer cervical de stade IIIB cliniquement avancé
(taille de la tumeur 5 x 5 cm avec pelvis rigide)
1 cas (3,33 %)
176
Pathologies sous-jacentes des patientes
Stade IIIB avec VIH
Stade IIIB avec DM
Stade IIIB avec DM + IRC
Stade IIIB avec IRC
Stade IIIB avec HT + IRC
Stade IVA avec IRC
Stade IVB avec DM + HT + IRC
Stade IVB avec DM + HT
Intervalle de temps entre
brachythérapie
Moyenne (plage), en jours
Stade IIIB
la
1 cas
1 cas
1 cas
1 cas
1 cas
1 cas
1 cas
1 cas
téléthérapie
et
la
22 (7-41)
DM = Diabète mellitus
HT = Hypertension
IRC = Insuffisance rénale chronique
Tableau 2 Intervalle de temps entre la téléthérapie et la brachythérapie
Stade
Intervalle de temps (jours)
Nombre de cas (%)
Stade IIIB
1-14
4 (16 %)
15-30
16 (64 %)
31-45
5 (20 %)
Stade IVA
16, 54
1, 1
Stade IVA*
17
1
Stade IVB
16, 35
1, 1
* 1 cas de cancer de stade IVA a révélé à la fois un carcinome à cellules squameuses non kératinisé et des
carcinomes à cellules transitionnelles de grade I/III de la vessie.
Tableau 3 Réponse initiale complète (RC) et partielle (RP) après 4 à 6 semaines de radiothérapie.
Stades
Réponse initiale (cas)
%
Stade IIIB
RC=21/25
84 %
RP=4/25
16 %
Stade IVA
RC=1/3
33,33 %
RP=1/3
33,33 %
Stade IVA*
RP=1/3
33,33 %
Stade IVB
RC=1/2 (locale)
50 %
RP=1/2 (locale)
50 %
* 1 cas de cancer de stade IVA a révélé à la fois un carcinome à cellules squameuses non kératinisé et des
carcinomes à cellules transitionnelles de grade I/III de la vessie.
177
Tableau 4 Taux de réponse subjective après 4-6 semaines de radiothérapie.
Réponse subjective
Amélioration clinique
Cas
30/30
%
100
Tableau 5 Score de performance de Karnofsky (KPS) après une radiothérapie
KPS
70 %
80-85 %
90 %
100 %
Cas
2/30
6/30
10/30
12/30
%
6,67
20
33,33
40
Tableau 6 Schéma d’échec : pathologie résiduelle (<6 mois) et pathologie récurrente (>6 mois)
Stade
Pathologie résiduelle
(<6 mois)
Stade IIIB
Stade IVA
Stade IVA avec
cancer de la vessie
4/25 (16 %)
1 cas de pathologie
pelvienne + métastases
distantes
1 cas de pathologie
pelvienne + métastases
distantes
Stade IVB
Pathologie récurrente (>6 mois)
Récurrence
Métastases distantes
pelvienne
1/25 (4 %)
1/25 (4 %)
1 cas sur 2
Tableau 7 Complications de radiation
Complications
de Nombre de cas
radiation
Proctite de radiation
G1 8/30
Cystite de radiation
G1 2/30
Total proctite+cystite
G1 10/30
Proctite de radiation
G3 1/30
%
13,33
6,37
33,33
3,33
178
Tableau 8 Temps entre la fin du traitement et l’apparition d’une complication de radiation
Stade IIIB
(grade 1)
Temps avant l’apparition Nombre de cas
(mois)
7-12
3
13-18
4
19-25
1
40-46
1
Stade IIIB
(grade 3)
9
1
Stade IV
(grade 1)
14
1
Tableau 9 Diminution du rapport BUN/Cr chez les patientes atteintes d’un cancer cervical avec insuffisance
rénale/insuffisance rénale chronique sous-jacente traitées par radiothérapie palliative et solution
tonique de phytothérapie thaïlandaise en tant que traitement d’appoint
Stade
IIIB
IIIB
IVA
BUN/Cr mg/dl (avant)
51/3,5 (01/12/03)
167/24 (27/02/04)
112/1,2 (24/03/03)
BUN/Cr mg/dl (après)
38,2/2,6 (11/07/05)
32,6/3,4 (03/05/05)
13,3/0,9 (01/09/03)
BUN = Azote uréique sanguin
Cr = Créatinine
DISCUSSION
intervalle inférieur à un jour. La brachythérapie
administrée en deux fractionnements a été associée
à un risque de mortalité 0,25 fois supérieur à celui
de l'administration en un seul fractionnement. Le
taux global de survie à 5 ans de cette étude était de
62,5 %, et la durée de survie moyenne dépassait
10 ans.15
D’autres
rapports
portant
sur
412 patientes atteintes d’un cancer cervical ont
révélé un taux de survie global à 5 ans de 51,2 %,
tous stades confondus, et de 39 % pour les cancers
de stade IIIB, tandis que les taux de survie
actuariels à 5 ans pour les tumeurs de moins de
2 cm de diamètre et les tumeurs de plus de 2 cm de
diamètre étaient respectivement de 74 % et 56 %.34
Une corrélation statistiquement significative des
échecs thérapeutiques avec le stade, la taille de la
tumeur et l’intervalle entre la téléthérapie et la
brachythérapie, a été rapportée par Pesee M. et al.3
Une étude rétrospective sur 10 ans menée
dans notre Institut a rapporté sur 1 180 cas de
cancers cervicaux traités par radiothérapie.15 Les
résultats d’analyse démontrent que les facteurs
influençant la survie des patientes souffrant d’un
cancer cervical sont le stade de la pathologie, le
taux d’hémoglobine, l’intervalle entre la radiation
externe et intracavitaire, et le fractionnement de la
brachythérapie. On a montré que le groupe de
stade III présentait un risque 1,65 fois plus élevé
que le groupe de stade I. Les patients présentant un
faible taux d’hémoglobine, inférieur à 10 g/dl, ont
démontré un risque de mortalité 1,85 fois
supérieur à celui des patients ayant un fort taux
d’hémoglobine, supérieur à 12 g/dl. Un intervalle
de plus de 28 jours entre la radiation externe et
intracavitaire a été associé à un risque de mortalité
2,28 fois plus élevé que celui enregistré avec un
179
métastases distantes.21 La plus forte incidence de
métastases distantes s’observe dans les cas de
stade III-IV.21 Perez et al. ont rapporté que le
contrôle des tumeurs pelviennes chez des patientes
atteintes d’un cancer cervical de stade III-IVA
traitées par radiothérapie seule, ou radiothérapie et
chimiothérapie concurrente était de 59 % et 62 %,
respectivement.22 L’incidence d’échec pelvien en
cas de chimiothérapie concurrente ou de radiothérapie seule était de 41 % et 39 %, tandis que les
incidences d’échec pelvien combiné à des métastases distantes étaient respectivement de 24 % et
19 %. Par ailleurs, le taux de métastases distantes
observées uniquement avec une chimiothérapie
concomitante et une radiothérapie seule s’élevaient
à 29 % et 11 %, respectivement.22 Dans une autre
étude portant sur des cancers cervicaux localement
avancés de stade III-IV, traités par une combinaison de chimiothérapie puis de chirurgie ou de
radiothérapie, on a révélé que la réponse complète
était de 10,6 %, et que les réponses partielles et
complètes combinées représentaient 66 %, la
survie moyenne étant de 88 semaines, comme le
rapportent Kirsten F, et al.23 Sundfor K, et al.
rapportent que les taux de réponse complète et les
taux de récurrence pelvienne des cancers cervicaux avancés de stade IIIB-IVA traités par chimiothérapie (CMT) et radiation (RT), comparés à ceux
obtenus avec la radiothérapie seule (RT) étaient de
53 % (CMT+RT) / 57 % (RT) et de 60 %
(CMT+RT) / 47 % (RT), respectivement, tandis
que les taux de métastases distantes étaient de
19 % (CMT+RT) / 35 % (RT), respectivement.24
D’après Symonds RT, et al., les taux de réponse
complète et partielle de cancers avancés de stades
III/IVA traités par chimiothérapie et radiothérapie
s’élèvent à 53 %.25 Les réponses complètes et
partielles de cancers avancés de stade IIIB traités
par chimiothérapie et radiothérapie sont de 62,5%
d’après Lara PC, et al.26 Quatre essais randomisés
de chimiothérapie néoadjuvante et d’irradiation sur
des patientes atteintes d’un cancer cervical de
stade IIB-III indiquent des taux de réponse de 3085 %, et aucune de ces études n'a démontré un
avantage sur le contrôle pelvien ou la survie,
comme le rapporte Thomas GM.27
En fonction de la pathologie, les taux de survie
actuariels à 5 ans du carcinome à cellules squameuses et de l’adénocarcinome étaient de 51 % et
de 58 %, respectivement.3 En ce qui concerne les
complications de la radiation, Boonvisuth V. et
al.16 ont rapporté que 39,6 % des 412 cas ont
développé un proctite de radiation, 2,7 % une
cystite de radiation, 3,9 % une proctite de radiation
associée à une cystite de radiation et 0,7 % une
fistule recto-vaginale. 1 perforation iléale est
survenue pendant un deuxième cycle de traitement
palliatif pour des métastases lombaires, provoquant le décès de la patiente. D’après l’étude de la
littérature portant sur 212 cas de cancer cervical de
stade III traités par radiothérapie seule, il a été
rapporté que les incidences de récurrence
pelvienne, de récurrence pelvienne associée à des
métastases distantes, de récurrence pelvienne
totale et de métastases distantes seules étaient de
14,6 %, 21,2 %, 35,8 % et 18,4 %, respectivement17. Les autres rapports sur les incidences de
récurrence pelvienne locale, de récurrence en
dehors du pelvis et d’échec métastasique chez des
patientes atteintes d’un cancer cervical de stade III
et traitées par radiothérapie seule étaient de
12,0 %-13,6 %, 24,0 % et 15,8 %, respectivement.18-19 En ce qui concerne les complications,
Perez CA, et al. ont rapporté que 9,2 % de 271 cas
de cancer cervical de stade III traités par
radiothérapie seule développaient des complications de radiation de grade 2, et 10,7 % des complications de grade 3.9 Les taux de survie absolus à
5 ans de 515 cas de cancers de stade IIIB et de
104 cas de cancers de stades IVA et IVB traités
par radiothérapie seule étaient de 52,2 %, 24,1 %
et 13,3 %, respectivement. D’après les rapports,
les schémas et degrés de sévérité des complications étaient de grades 3 et 4. Elles affectaient à
4,1 % le colon rectosigmoïde, à 1,2 % la vessie et
à 1,1 % le petit intestin, d’après le rapport de Arai
T, et al.20 Perez CA et al ont rapporté sur
1054 patientes atteintes de cancer cervical que le
contrôle de la tumeur au niveau du pelvis était
crucial pour la survie des patientes à tous les
stades. Les résultats d’une régression complète de
la tumeur dans les 30 jours après la fin de la
radiothérapie s’accompagnent non seulement d’un
nombre substantiellement plus faible de récurrence
pelvienne, mais aussi d’une diminution des
Les patientes de notre étude, atteintes d’un
cancer cervical, présentaient plusieurs facteurs
180
défavorables, comme un stade avancé III-IV, une
tumeur de grande taille (moyenne 5 cm, plage 210 cm), un intervalle prolongé entre la téléthérapie
et la brachythérapie, et 84 % des cas étaient
associés à un faible score de performance, avec ou
sans pathologies sous-jacentes, comme on peut le
voir dans le tableau 1. Les résultats remarquables
de cette modalité de traitement ont prouvé :
fisance rénale/d'insuffisance rénale chronique. La
réduction du taux BUN/Cr était la conséquence de
l’allégement de l’effet de pression sur le système
urinaire (rein/uretères/vessie) du fait de la diminution du volume de la tumeur. Il semblerait que
les patientes bénéficient d’un plus grand bien-être,
comme cela se reflète dans le score de
performance global.
1. Un fort taux de réponse complète initiale de
84 % des cancers cervicaux localement avancés,
de stade IIIB-IV.
Les considérations et explications sur les
aspects pharmaceutiques doivent mettre l’accent
sur l’action « adjuvante » de Vilac Plus®, qui a été
utilisé comme traitement d’appoint de la
radiothérapie standard, et comparé avec les
contrôles historiques pertinents d’articles passant
en revue d’autres modalités de traitement. Les
ingrédients du tonique Vilac Plus® sont le
champignon
antitumoral
nommé
LingZhi
(Ganoderma lucidum), des feuilles d’Houttuynia
cordata Thunb et des racines de Boesenbergia
Pandurata Holtt (Krachai).
La préparation
tonique est obtenue par fermentation avec le
Lactobacillus casei spp. (N° d’enregistrement
GenBank AF 320255) et le Lactobacillus
plantarum spp. (N° d’enregistrement GenBank
AF 320256). Une analyse in vitro du tonique Vilac
Plus® a été réalisée par les Laboratoires Kirial
International, France. Cette analyse a rapporté sur
le potentiel antioxydant global de tous les
ingrédients du mélange de Vilac Plus®, dont la
biodisponibilité simultanée au niveau sous-cellulaire a été montré dans l’évaluation d’un échantillon de sang complet. Il s’agissait de la preuve clé
de l’explication scientifique du mécanisme et de
l’action pharmacologique de nos études cliniques.
Contribuait à l’action adjuvante prometteuse la
composition des 4 ingrédients de Vilac Plus®, y
compris le microorganisme utilisé dans les
processus de fermentation, qui doit être considéré
comme « probiotique », à savoir l'un des facteurs
clés de la procédure biotechnologique de
production. L’action probiotique et le rôle dans le
traitement du cancer peuvent être résumés comme
suit31, 32
2. Une faible récurrence pelvienne locale (4 %)
Peu de métastases distantes (4 %). On a
observé des complications de radiation légères
dans 33,33 % des cas, aucune complication de
radiation modérée, et des complications graves
dans 3,33 % des cas. Par rapport aux contrôles
historiques, il a été prouvé que le contrôle local et
les métastases distantes ont été améliorés par cette
modalité de traitement. De plus, on a observé un
bénéfice sur la diminution du taux BUN/Cr dans
certains cas de ces cancers cervicaux de stade IIIIV localement avancés, associés à une insuffisance
rénale/une insuffisance rénale chronique sousjacente, sans intervention chirurgicale ni hémodialyse. Une telle diminution du taux BUN/Cr a
été mise en évidence avec cette modalité de
traitement dans un cas de cancer du poumon
avancé avec insuffisance rénale chronique sousjacente, comme évoqué dans notre précédent
rapport.28 Cependant, cette étude présentait des
limites par le nombre de cas examinés et la période
de suivi (la période de suivi moyenne d’un cancer
de stade IIIB était de 22 mois, avec une plage de
suivi comprise entre 2 et 48 mois, tandis que celle
des cancers de stade IVA était de 32,5 mois, 1 cas
ayant été suivi pendant 17 mois, et un autre
pendant 48 mois.
3.
Les résultats notables de cette modalité de
traitement étaient une forte incidence de réponse
initiale complète, le contrôle local de la tumeur, et,
au contraire, peu de métastases distantes, une
faible récurrence pelvienne locale, et peu de
complications de radiation. Certaines patientes ont
amélioré leurs pathologies sous-jacentes d’insuf-
1. Effet antitumoral et antimétastasique32 par
l’induction ou la stimulation de la synthèse de
plusieurs cytokines connues comme étant des
facteurs immunomodulateurs. Les cytokines de
181
ment où les hautes technologies, les chimiothérapies onéreuses, et même la chimiothérapie
concomitante ne sont pas accessibles.
bas poids moléculaire, comme les IFN-gamma,
IL1 bêta et TNF-alpha constituant l’un des facteurs
d’amélioration du transfert.
2. Amélioration de l’immunomodulation par le
lysat détruit par la chaleur du tonique (Vilac
Plus®), qui retarde ou inhibe le processus de
métastases distantes dans les cancers de différents
types de cellules, comme les cancers du colon, du
foie, du poumon, de l'utérus, du col de l'utérus et
du sein.
En résumé, les meilleures approches
stratégiques pour lutter contre le cancer devraient
viser à une prise en charge holistique. Ainsi, cette
modalité fournirait un contrôle local efficace,
éviterait les métastases distantes et renforcerait
l'immunité hôte, permettant d'observer des
résultats encourageants.
Un des ingrédients phytothérapeutiques est
un champignon mondialement reconnu, le Ling
Zhi (Ganoderma lucidum) ou Reishi, qui est
désigné comme un « champignon sacré »
produisant 119 terpenoïdes différents, parmi
lesquels environ 80 sont biologiquement actifs.34,
35
Son action adjuvante dans le traitement du
cancer est l'immunomodulation anticancéreuse, qui
protège le sujet des dommages à l'ADN grâce à
son puissant mécanisme antioxydant inhibant le
facteur de nécrose tissulaire (TNF). Plusieurs
rapports ont mentionné les bénéfices de ce
champignon sur différents cancers.36, 37
CONCLUSION
La radiothérapie palliative est le traitement
standard pour les patientes souffrant d’un cancer
cervical avancé, associé à un faible score de
performance, avec ou sans pathologie sousjacente. La radiothérapie seule a témoigné de
résultats décevants consécutifs à une défaillance
des tissus pelviens, une atteinte des ganglions
para-aortiques ainsi qu'à des métastases distantes.
Notre étude préliminaire a révélé que la
radiothérapie associée à la phytothérapie
thaïlandaise (Vilac Plus G716/45) démontre un
taux élevé de réponse complète initiale de 84 %,
une faible récurrence pelvienne, peu de métastases
distantes et de complications liées à la radiation.
Cependant, l’étude présente des limites de par le
nombre de cas et la période de suivi. Aspect
surprenant, on a observé de manière inattendue un
bénéfice sur le taux BUN/Cr qui a diminué dans
certains cas de ces cancers cervicaux de stade IIIIV localement avancés, associés à une insuffisance
rénale/une insuffisance rénale chronique sousjacente, sans intervention chirurgicale ni
hémodialyse. La baisse du taux BUN/Cr était la
conséquence de l’allégement de l’effet de pression
sur le système urinaire (rein/uretères/vessie) du
fait de la diminution du volume de la tumeur. Quoi
qu’il en soit, la radiothérapie palliative associée à
la phytothérapie thaïlandaise en traitement
d’appoint est une solution sûre et économique, et
avantageuse en termes de qualité de vie. Nous en
voulons pour preuve le fort taux de réponse initiale
complète chez des patientes au faible score de
performance qui ne pouvaient pas subir de
chimioradiation. Par conséquent, cette modalité
pourrait constituer une option alternative pour les
Les autres ingrédients sont des plantes
comestibles : feuilles de Houtuynia cordata Thunb
et racine de Boesenbergia Pandurata Holtt
(Krachai). Les phytostérols de ces plantes jouent
un rôle adjuvant, en plus de posséder les
caractéristiques de l’une des principales cellules
antiprolifératives du cancer, comme les
flavonoïdes et l'huile volatile, la plus forte
présentant cette action étant le linolol.38 L’étude a
montré l'efficacité de son action sur différents
cancers, l'efficacité la plus importante ayant été
notée sur les carcinomes cervicaux.(38) Les actions
combinées de ces plantes sont décrites comme
« induisant l'interféron », et peuvent contribuer à
jouer un rôle important dans l’activité antitumorale
et antivirale par la molécule « interféron ».39, 40
Cependant, les résultats de l’utilisation de
Vilac Plus ® comme adjuvant de la thérapie
standard étaient très prometteurs, notamment en ce
qui concerne l’aspect économique de ce modèle de
traitement du cancer. Il devrait s’agir d’une option
du modèle thérapeutique à plusieurs modalités,
potentiellement utile dans les pays en développe182
cancers au stade palliatif, ou s’inscrire dans une
approche à plusieurs modalités des cancers
cervicaux localement avancés. D’autres études
approfondies, avec un plus grand nombre de cas et
une période de suivi prolongée, y compris des
études multicentriques, sont nécessaires pour
confirmer ces résultats par des conclusions
statistiquement significatives, en particulier en ce
qui concerne la diminution du taux de BUN/Cr
dans les cas de cancer cervical localement avancé
avec insuffisance rénale/insuffisance rénale
chronique sous-jacente, qui constitue un sujet très
intéressant pour les pays en développement.
BIBLIOGRAPHIE
1. Vatanasapt V, Martin N, Sriplung H, et al.
Cancer in Thailand. 1988-1991. Khonkaen:
Siriphan Press,1993:68-69.
2. Vatanasapt V, Martin N, Sriplung H, et al.
Cancer
incidence
in
Thailand.19881991.Cancer Epidemiology, Biomarkers &
Prevention 1995; 4 :475-483.
3. Pesee M, Tangvoraphonkchai V, Boonvisuth
V, et al. Radiotherapy alone in the treatment of
carcinoma of the uterine cervix in Srinagarind
Hospital: Analysis of treatment failure. Thai J
Radiol. 1989;26(1):67-70.
4. Pesee M, Tangvoraphonkchai V, Reamsiri T,
et al. Low dose rate brachytherapy
Caesium-137 afterloading in the treatment of
carcinoma of uterine cervix in Srinagarind
hospital: Analysis of a actuarial survival
rate.Thai J Radiol. 1995;1(3):125-30.
5. Tungsubutra K, Pesi M, Tangvoraphonkchai
V. Problems in treatment of cancer in the rural
areas and the remedies. In Mould RF,
Tungsubutra K, eds. Diagnosis and treatment
of carcinoma of the cervix in developing areas.
Bristol and Boston: Adam Hilger 1985;219-22.
6. Tungsubutra K, Tangvoraphonkchai V, Pesi
M. Cancer epidemiology in Thailand. In
Mould RF, Tungsubutra K, eds. Diagnosis and
treatment of carcinoma of the cervix in
developing areas. Bristol and Boston: Adam
Hilger 1985;187-90
7. Tangvoraphonkchai V, Pesee M, Boonvisuth
V, et al. Tumor registry: An overview of
problems shooting in radiotherapy. Thai J
Radiol 1989;26(1):95-8.
8. Chao K.S.C, Perez CA, Bradym LW, eds.
Uterine Cervix in Textbook of Radiation
Oncology. Management Decisions. Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia. 2002;489509.
9. Perez CA, Breaux S, Bedwinek JM, et al.
Radiation Therapy Alone in the Treatment of
Carcinoma of the Uterine cervix. II. Analysis
of Complication. Cancer 1984;54:235-246.
REMERCIEMENTS
Nous souhaitons exprimer nos sincères
remerciements au Professeur Nittaya Chamadol,
Professeur associé, Directeur du Département de
Radiologie,
au
Professeur
Vorachai
Tungvorapongchai, Professeur associé, à M.
Khajornkiat Srichachet pour son aide à l’édition du
manuscrit, et à nos collègues, Apinun Aramrat,
Professeur associé, Maitree Suthajit, Professeur, et
Dusadee Musikapodoke, Professeur assistant.
Nous adressons aussi nos remerciements, pour leur
aimable contribution, à Lanna Probiotic Company
Limited, Thaïlande, en particulier à M. Suriya
Vichitchot, qui a fourni les produits
phytothérapeutiques pour l’essai clinique.
183
20. Arai T, Nakano T, Morita S, et al. High dose
rate remote afterloading intracavitary radiation
therapy for cancer of the uterine cervix. A 20year experience. Cancer 1992; 69:175-180.
21. Perez CA, Kuske RR, Camel HM, et al.
Analysis of pelvic tumor control and impact on
survival in carcinoma of the uterine cervix
treated with radiation therapy alone. Int J
Radiat Oncol Bio Phys 1988;14:613-621.
22. Perez CA, et al. Uterine cervix in textbook of
principles and practice of radiation oncology,
third edition. Perez CA, Brady LW, eds.
Lippincott-Raven publishers. New York.
1997:1806-1808.
23. Kirsten F, Atkinson Kh, Coppelsen JVM, et al.
Combination chemotherapy followed by
surgery or radiotherapy in patients with locally
advanced cervical cancer. Br. J Obstet
Gynaecol 1987;94:583-588.
24. Sundfor K, Trope CG, Hogberg T, et al.
Radiotherapy and neoadjuvant chemotherapy
for cervical cancer. A randomized multicenter
study of sequential cisplatin and 5-fluorouracil
and radiotherapy in advanced cervical
carcinoma stage IIIB and IVA. Cancer
1996;77:2371-2378.
25. Symonds RP, Burnett RA, Habeshew T, et al.
The prognostic value of chemotherapy given
before radiotherapy in advanced cancer of
cervix. Br J Cancer 1989;59:473-475.
26. Lara PC, Garcia Puche JL, Pedraza V.
Cisplatin-ifosfamide
as
neoadjuvant
chemotherapy in stage IIIB cervical uterine
squamous cell carcinoma. Cancer chemother
Pharmacol 1990;26:36-38.
27. Thomas GM. Is neoadjuvant chemotherapy a
useful strategy for the treatment of stage IB
cervix cancer [Editorial]. Gynecol Oncol
1993;49:153-155.
28. Pesee M, Kirdpon W, Puapairoj A, et al.
Palliative treatment of advanced lung cancer
with radiotherapy and Thai herbal medicine as
supportive remedy. The Asean J of Radiology
2006;12(3):149-176.
29. Pesee M, Kirdpon W, Puapairoj A, et al.
Palliative treatment of advanced subependymal
oligodendroglioma with radiotherapy and Thai
herbal medicine as supportive remedy. The
Asean J of Radiology 2006;12(3):135-148.
10. Suntorntanasat T, Banchonglikitkul C,
Klungsupaya P, et al. Acute oral toxicity test
Herbal tonic solution (G716/45). An analytical
report. Thailand Institute of Scientific and
Technological Research. September 2003,1-8.
11. Amadi Pirasahid P, Suntorntanasat T,
Analytical
report
on
Herbal
tonic
solution.(G716/45). An analytical report.
Thailand
Institute
of
Scientific
and
Technological Research. September 2004,1-3.
12. Durand Phillippe, Prost Michel. In Vitro study
of Vilac Plus analysis. Kirial International
laboratories KRL Test (SPIRAL No. Patent FR
2.642.526), 3 rue des Mardors 21560
COUTERNON, France. July 2006,1-4.
13. Lee S-S, Wei Y-H, Chen C-F, et al. Antitumor effects of polysaccharides of
Ganoderma lucidum. Proc Int Symposium
Ganoderma Sci, Auckland, 27-29 April, 2001,
1-6
14. Murakami A, Jiwajinda S, Koshimizu K, et al.
Screening for in vitro anti-tumor promoting
activities of edible plant from Thailand. Cancer
Letters 1995; 95: 139-14
15. Pomros P, Sriamporn S, Tangvoraphonkchai
V, et al. Factors Affecting Survival of Cervical
Cancer Patients Treated at the Radiation Unit
of Srinagarind Hospital, Khon Kaen
University, Thailand. Asian Pacific Journal of
Cancer Prevention 2007;8:297-300
16. Boonvisuth V, Pesee M, Tangvophonchai V, et
al. Radiotherapy alone in the treatment of
carcinoma of the uterine cervix in Srinagarind
Hospital: Analysis of Complication. Thai J
Radiol. 1989;26(2):139-146.
17. Perez CA, Breaux S, Madoc-Jones H et al.
Radiation therapy alone in the treatment of
carcinoma of uterine cervix. I. Analysis of
tumor recurrence. Cancer 1983;51:1393-1402
18. Kataoka M, Kawamura M, Nishiyama Y,
Hamada K, Hamamoto K, Matsu-Ura S.
Results of the combination of external-beam
and high-dose-rate intracavitary irradiation for
patients with cervical carcinoma. Gynecol
Oncol 1992;44:48-52.
19. Khoo-Tan HS, Chua EJ. Radical radiotherapy
for carcinoma of the uterine cervix using high
dose rate brachytherapy--a preliminary report.
Ann Acad Med Singapore 1996;25:367-70.
184
36. Wang SY. Anti-tumor effect of Ganoderma
Lucidum is mediated by cytokines released
from activated macrophages and Tlymphocytes. Int J Cancer 1997; 70:699-705.
37. Murakami A, Kondo A, Nakamura Y, et al.
Possible
antitumor
Promoting
and
identification of Active Constituent Cardomoin
of Boesenbergia Pandurata. Biosci Biotech
Biochem 1993; 57(11): 1971-3.
38. Cherng JM, Shieh DE, Chiang W, et al.
Chemopreventive effects of minor dietary
constitutents in common foods on human
cancer cells. Bioscience, Biotechnology and
Biochemistry 2007; 71(6):1500-1504
39. Morita N, Hayashi K, Fujita A, et al.
Extraction of antiviral substances from
Houtuynia cordata Thunb. Chemical abstract
1995;123:93249j.
40. Hayashi K, Kamiya M and Hayashi T.
Virucidal effects of the steam distillate from
Houtuynia cordata and its components on
HSV-1, influenza virus and HIV. Plant
Med.1995; 61(3):237-41
30. Takagi A, Matsuzaki T, Sato M, et al.
Enhancement of natural killer cytotoxicity
delayed murine carcinogenesis by a probiotic
microorganism. Carcinogenesis 2001;22(4):
599-605.
31. Takagi M. Immunomodulation by treatment
with Lactobacillus casei strain shirota. Int J
Food Microbiol 1998; 41(2):33-40.
32. Salminen S, Isolauri E, Salminen E. Probiotics
and stabilization of the gut mucosal barrier.
Asia Pacific J Clin Nutr 1996; 5(1):53-56
33. Wasser SP. Review of Medicinal Mushrooms
Advances: Good news from old allies.
Herbalgram 2002;56:28-33
34. Kim HW, Kim BK. Biomedicinal triterpenoids
of
Ganoderma
licidum
(Aphyllophoromycetideae). Int J of Med
Mushroom 1999; 1:121-38.
35. Van der Hem LG, Ling Zhi-8. Studies of a new
immunomodulating agent. Trasplantation.
1995; 60:438-443.
185

PALLIATIVE TREATMENT OF ADVANCED CERVICAL CANCER

Transcription

Documents pareils

acuerdo de prestación de servicios

Présentation du cas clinique.

Diapositive 1 - Site du Lycée Jean Monnet de FRANCONVILLE

Roadmap on prevention and treatment of HPV

Mise en page 1

AVANT la radiothérapie

DTS Imagerie Médicale et Radiologie Thérapeutique

ch de cholet - FHF Pays de la Loire

FORMATION PARAMEDICALE EN 3 ANS - La Croix

Radiation - CancerCare Manitoba