Bulletin de souscription par exercice de Bons de Souscription d

Bulletin de souscription
par exercice de Bons de Souscription d’Actions
donnant accès au capital d’ACCUEIL HOTEL S.A.
Société Anonyme capital de 3 852 490 euros - RCS Vesoul 440 249 167
Siège Social : 19, Avenue Labiénus 70300 Luxeuil-les-Bains
Le règlement de votre souscription est à joindre au présent bulletin et à adresser à :
ACCUEIL HOTEL SA : 19, Avenue Labiénus - 70300 Luxeuil-les-Bains
Le conseil d’administration du 22 avril 2014, sur délégation de compétence de l’assemblée générale
extraordinaire du 30 mai 2013, a décidé l’émission de 303 000 BSA (Bons de Souscription d’Actions) donnant
chacun le droit de souscrire à 1 action nouvelle ACCUEIL HOTEL SA au prix unitaire de 3,30 euros (1 euro de
nominal + 2,30 euros de prime d’émission) jusqu’au 31 décembre 2014.
La présente opération s'adresse à des investisseurs individuels capables d'en apprécier les risques.
Les informations contenues dans ce document d’appel à souscriptions sont fournies par les dirigeants
d’ACCUEIL HOTEL SA sous leur seule responsabilité.
Je souscris en qualité :
D’ANCIEN actionnaire
De NOUVEL actionnaire
Au titre de l’incitation fiscale:
Réduction de l’SF (Impôt sur la fortune)
PEA ou PEA-PME
J’accepte que me soient cédés gratuitement les BSA me permettant de souscrire à la présente
augmentation de capital.
Je soussigné(e) Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demeurant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
après avoir pris connaissance du document d’appel à souscriptions et des modalités d'augmentation de
capital d’ACCUEIL HOTEL SA, déclare souscrire à . . . . . . . . . . . . actions au prix unitaire de 3,30 euros (1
euro de nominal + 2,30 euros de prime d’émission) de ladite société.
À l'appui de ma souscription, je joins un chèque à l’ordre d’ACCUEIL HOTEL SA, d’un montant
de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros représentant la totalité de mon apport.
(L’ensemble des souscriptions sera déposé sur un compte « ACCUEIL HOTEL SA augmentation de capital » à la banque CIC, 18, rue Paul Morel BP 109 - 70002 Vesoul cedex, Code Banque 30087 - Code Guichet 33182 - N° de Compte 00043274616 - Clé 95
- Je reconnais expressément qu'un exemplaire du présent bulletin m'a été remis ainsi qu'un exemplaire du document d’appel à
souscriptions, daté du 20 novembre 2014, comportant 55 pages numérotées de 1 à 55.
- J'ai bien pris connaissance du document d’appel à souscriptions et du contenu des avertissements mentionnés en préambule.
- Je reconnais souscrire ce jour en l'absence de tout démarchage bancaire ou financier tel que défini à l'article 341 1 du CMF*
Fait à …..……………………...
Signature précédée de la mention "Bon
pour souscription à « nombre » actions"
en date du ………......................
Signature :
(Nouveaux actionnaires : joindre une photocopie d'une pièce d'identité)
Dernière page du Document d’appel à souscriptions ACCUEIL HOTEL SA - 20 novembre 2014