Monsieur B., 62 ans, a un cancer médullaire de la thyroïde

Monsieur B., 62 ans, a un cancer
médullaire de la thyroïde
métastasé.
Samia LAMRABET
DCEM2
Stage d’endocrinologie – Décembre 2011
Antécédents
• Familiaux : sœur de 60 ans opérée de nodules
thyroïdiens à l’âge de 17 ans?
• Personnels
- Médicaux : Lombosciatique gauche,
corrélée à une hernie discale paramédiane
gauche L2/L3 à l’IRM
- Chirurgicaux : Double fracture radius et de
l’ulna à l’âge de 25 ans
Mode de vie
•
•
•
•
Mécanicien à la retraite
Célibataire, sans enfant
Pas de tabagisme
Intoxication alcoolique estimée à 40 g/j.
Histoire de la maladie
Juin 2011
• Tuméfaction cervico-latérale droite
volumineuse évoluant depuis plus de 10 ans
selon le patient
• Associée à une altération de l’état général
(perte de 7 kg en 6 mois)
• Pas d’hypertension, de Flush, ni diarrhée
Histoire de la maladie
• Bilan thyroïdien et phosphocalcique normaux
• Echographie thyroïdienne :
- Goitre avec hypertrophie du lobe droit,
hypervascularisé, avec calcifications (le
détail de l’échographie serait intéressant)
- Adénopathies satellites
Image suspecte de malignité
Histoire de la maladie
• Aout 2011
Thyroïdectomie totale, avec examen histologique
extemporané et curage ganglionnaire cervical complet
et médiastino-récurrentiel bilatéral.
Examen anatomopathologique : deux carcinomes
médullaires (6,5 cm à dans le lobe droit et
millimétrique dans le lobe gauche), avec multiples
ganglions métastatiques
Cancer médullaire de la thyroïde pT3 N1b Mx
Histoire de la maladie
• HDJ du 30 Septembre 2011
Substitution hormonale par lévothyroxine
Recherche de mutation du gène RET négative
Thyrocalcitonine à 2904 ng/L (3525 ng/L en
post opératoire) (N<20)
Aucun dosage n’avait été réalisé en pré-opératoire
Histoire de la maladie
Devant des taux très
élevés de
thyrocalcitonine post
opératoire, un PET
scanner est
demandé, qui
montre 3 foyers
suspects de
malignité, 2 au
niveau paratrachéal
et un au niveau du
hile pulmonaire droit
Au total…
Cancer médullaire de la thyroïde à la fois
localement avancé et métastatique
(stade IV C)
Mauvais pronostic (40% de survie à 10 ans)
Problématique : quelle thérapeutique?
Vandetanib in Patients With Locally
Advanced or Metastatic Medullary
Thyroid Cancer: A Randomized,
Double-Blind Phase III Trial.
Wells SA Jr, Robinson BG, Gagel RF, Dralle H, Fagin JA,
Santoro M, Baudin E, Elisei R, Jarzab B, Vasselli JR, Read J,
Langmuir P, Ryan AJ, Schlumberger MJ.
Journal of Clinical Oncology
Octobre 2011, JCO.2011.35.5040
Vandetanib (Caprelsa®)
Inhibiteurs des récepteurs à tyrosine kinase (TK) commercialisé par
Astra Zeneca
AMM aux Etats Unis depuis avril 2011 pour le CMT; ATU délivrée en
France par l’AFSSAPS en novembre 2011
Revue médicale suisse n°296
Vandetanib
Protocole
• Etude thérapeutique phase III, randomisée, en
double aveugle, un groupe Vandetanib vs un groupe
placebo
• Etude de l’efficacité et de l’innocuité du Vandetanib
chez les patients avec un CMT localement avancé ou
métastasé:
- Critère d’évaluation primaire: survie sans
progression de la maladie.
Il est proposé aux patients dont la maladie connait
une progression de poursuivre le traitement par
Vandetanib en levant le double aveugle
Protocole
• Critères d’évaluation secondaires: survie
globale, taux de réduction tumorale, taux de
contrôle de la maladie, durée de la réponse,
paramètres biologiques, évolution de la
douleur
• Innocuité du produit : surveillance clinique,
paramètres vitaux, ECG, paramètres
biologiques, et effets indésirables.
Résultats
• De Décembre 2006 à Novembre 2007, 331 sujets
sont suivis, 231 patients sous Vandetanib et 100
patients sous placebo.
• La plupart des patients avaient des métastases et au
moins 2 organes atteins
• 93/100 sujets ont été introduits dans le groupe
vandetanib post progression en levant l’aveugle
• CMT sporadique chez la plupart des patients (298
patients sur 331), dont 155 patients avec une
mutation du gène RET (soit des patients avec une
mutation de novo).
Résultats
Critre d’évaluation primaire : Risque relatif à 0,46 (≈ 0,30,8, p< 0,01) en faveur de la survie sans progression
sous vandetanib
Résultats
• Efficacité du vandetanib plus grande par
rapport au placebo sur la réduction tumorale,
le contrôle de la maladie, la durée de la
réponse, et l’évolution des paramètres
biologiques
• Résultats prématurés sur la survie globale à la
fin de l’étude.
Résultats
• 12% du groupe vandetanib et 3% du groupe placebo
ont quitté l’étude en raison d’effets indésirables
• Principaux effets indésirables reportés du
vandetanib:
- Diarrhées (56% des patients sous vandetanib)
- Rash cutané (45%)
- Nausées (33%)
- Allongement du QT
- Hypertension (32%)
Conclusion
Efficacité thérapeutique du vandetanib démontrée sur
la survie des patients ayant un CMT localement avancé
ou métastasé
Bonne tolérance du traitement permettant une prise au long
cours. Seule contre indication absolue : syndrome du QT long
Reste à évaluer la survie globale de ces patients.
Pour notre patient, le vandetanib pourrait lui être proposé
en ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) si sa maladie
progresse, après la chirurgie cervicale prévue pour enlever les
2 foyers principaux, facilement accessibles, et sous réserve
d’une bonne compréhension de sa maladie (ceci n’étant pas le
cas).