ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

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ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010
CENTRE HOSPITALIER DE VIENNE - LUCIEN HUSSEL
Mont salomon Bp 127 - 38209 - Vienne
FÉVRIER 2015
SOMMAIRE
PREAMBULE
1. Présentation du document
2. Les niveaux de certification
3
4
5
1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
7
2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Les décisions par critères du manuel
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
4.Suvi de la décision
10
11
12
13
14
3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
15
16
17
19
21
22
31
SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
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ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi
36
ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification
51
CENTRE HOSPITALIER DE VIENNE - LUCIEN HUSSEL / 380000174 / FÉVRIER 2015
2
PREAMBULE
3
L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.
A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de
suivi.
1. Présentation du document
Ce document peut comporter :
- une présentation de l’établissement actualisée,
- les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi),
- une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé,
- des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé
- des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.
Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que :
- la présentation graphique des résultats,
- le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé,
- les indicateurs de la Haute Autorité de santé,
- le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.
Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le site
Scope Santé http://www.scopesante.fr
Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.
Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des
objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui
font suite à la procédure de certification.
4
2. Les niveaux de certification
La décision de certification peut comporter :
- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,
- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,
- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.
Certification
Sans recommandation
Certification avec recommandation(s)
Au moins une recommandation
Certification avec réserve(s)
Au moins une réserve (et éventuellement des
recommandations)
Décision de surseoir à la Certification
= Réserve(s) majeure
Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des
recommandations)
Non certification
Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet
de plusieurs réserves majeures et réserves).
Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification
pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance
fixée, les dysfonctionnements constatés.
5
1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
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CENTRE HOSPITALIER DE VIENNE - LUCIEN HUSSEL
Adresse : Mont salomon Bp 127
38209 Vienne ISERE
Site internet: http://www.ch-vienne.fr
Statut : Public
Type d'établissement : Centre Hospitalier
Type de prise en charge
Nombre de lits
Nombre de places
Nombre de séances
Court séjour
312
24
0
Soins de suite et/ou de réadaptation
65
5
0
Santé mentale
65
27
0
Hospitalisation à domicile
0
30
0
Nombre de sites.:
Un site.
Activités principales.:
Activités de soins MCO, SSR, Psychiatrie, HAD.
Activités de soins soumises à Activité de médecine
autorisation.:
Activité de chirurgie
Activité de gynécologie-obstétrique, néonatalogie, réanimation néonatale
Activité de psychiatrie
Activité de soins de suite et réadaptation
Activité de soins de longue durée
Accueil et traitement des urgences
Traitement du cancer par chirurgie, par chimiothérapie
Secteurs faisant l'objet d'une Laboratoire : Accréditation COFRAC NF EN 15 189 octobre 2012
reconnaissance externe de
qualité.:
Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres
établissements.:
Convention cadre Hospices civils de Lyon
Convention de direction commune avec le CH de Beaurepaire
Convention avec EHPAD locales (canicule)
Réseau hygiène CCLIN Tremplin
Convention clinique Roussillon périnatalité
Réseau RESCUE/RESUVAL (cardiologie urgence)
7
Réorganisation de l'offre de soins
Réseaux cancérologie
Regroupement/Fusion.:
/
Arrêt et fermeture d'activité.:
/
Création d'activités nouvelles ou
reconversions.:
Unité de soins intensifs neurologie et Unité neuro vasculaire (AVC) créées en 2011.
2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
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Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).
1. Les décisions par critères du manuel
RECOMMANDATION(S)
14.a Santé mentale (Gestion du dossier du patient) .
20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Hospitalisation à domicile (Prise en charge médicamenteuse du
patient) ;20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en charge médicamenteuse du patient) .
9
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire
de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:
- le circuit du médicament,
- la sécurité incendie,
- l'imagerie et exploration fonctionnelle.
la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur:
- la désinfection des dispositifs médicaux,
- le laboratoire d'analyses de biologie médicale,
- les infrastructures,
- la sécurité électrique,
- les eaux à usage médical,
- les eaux à usage technique,
- les eaux chaudes sanitaires,
- les déchets à risques infectieux et pièces anatomiques,
- les déchets à risques radioactifs,
- les déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides,
- la sécurité anesthésique,
- le secteur opératoire.
La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de
contrôle soient rapidement mises en oeuvre.
Le 24 avril 2012, la Commission de Sécurité Incendie a émis un avis défavorable sur les bâtiments "Hortensias" et "Bosquets".
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3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.
11
4.Suvi de la décision
L'établissement a choisi de suivre certaines recommandations dans le cadre de la prochaine procédure de certification. Il a donc élaboré des plans
d’actions pour les critères suivants :
- 14.a (Gestion du dossier du patient) - Santé mentale,
- 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Court Séjour, Hospitalisation à domicile, Soins de suite et/ou de réadaptation
12
3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
13
CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT
14
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES
15
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.b
Sécurité du système d'information
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La sécurité des données est organisée (définition des
responsabilités, formalisation et diffusion des
procédures, etc.).
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Constats
L'établissement a formalisé en 2007 une politique de sécurité pour
assurer l'intégrité et la disponibilité des données du système
d'information. Cette politique, fondée sur une analyse des risques,
est formalisée pour les applications régissant les processus de
soins. La fiche de mission du responsable informatique le désigne
en tant que responsable de la sécurité du système d'information.
Des chartes d'utilisation des ressources informatiques sont
diffusées aux professionnels (charte du SI, charte d'utilisation du
dossier patient, charte de maintenance, etc.). Des procédures de
gestion des sauvegardes sont en place. Des procédures assurant
un fonctionnement informatique dégradé des processus de soins
en cas de panne et un retour à la normale sont formalisées et
validées au plan institutionnel.
Constats
16
Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la
continuité des activités en cas de panne.
E3 Evaluer et améliorer
Le dispositif de sécurité du système d'information est
évalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.
Oui
Réponses aux EA
Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuité des
activités en cas de panne. Il est validé ainsi que ses annexes par
le Directoire. Le plan de reprise d'activité (PRA) est affiché sur
Hôpital numérique.
Constats
Oui
17
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
18
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.h
Bon usage des antibiotiques
Cotation
B
Indicateur ICATB du tableau de bord
des infections nosocomiales
Classe associée à
la valeur du score
ICATB
Score à disposition de l’établissement au
moment de la visite.
E2 Mettre en oeuvre
La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la
72e heure est inscrite dans le dossier du patient.
Constats
B
Réponses aux EA
NA
19
CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT
20
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS
21
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.e - Santé mentale
Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La promotion du respect des libertés individuelles est
intégrée dans les projets de l'établissement.
Les projets de prise en charge identifient les conditions
visant à préserver les libertés individuelles et les risques
de leur non-respect.
En grande partie
Oui
Constats
L'établissement prévoit l'intégration des principes respectant les
droits et libertés individuelles des patients dans le projet
d'établissement. Une réflexion éthique sur la thématique est
intégrée dans les projets médicaux et le projet de pôle. Le
règlement intérieur du service d'hospitalisation en psychiatrie
établit les droits des patients et le respect des libertés
individuelles.
Les communautés médicales et soignantes ont mis en place une
réflexion formalisée et concertée, qui permet, selon une méthode
définie, d'identifier les conditions de préservation des libertés
individuelles ainsi que les non respects de celle-ci. Il existe
plusieurs documents à cet effet : une fiche d'information du patient
dans le cadre de l'admission en soin psychiatrique sans
consentement, un règlement interne au service d'hospitalisation en
psychiatrie, un protocole d'hospitalisation en chambre d'isolement.
Une articulation est mise en place entre le groupe projet
psychiatrique et le comité éthique de l'hôpital.
22
Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifient
les situations nécessitant une restriction de liberté, en
particulier celle d'aller et venir (isolement et contention,
mais aussi limitation des contacts, des visites, retrait
des effets personnels, etc.).
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Oui
Une information portant sur la loi du 5 juillet 2011 et relative aux
privations de libertés a été réalisée. Par ailleurs, divers protocoles
sensibilisent les professionnels au respect des libertés
individuelles.
Les professionnels sont sensibilisés au respect des
libertés individuelles.
La mise en oeuvre du respect des libertés individuelles
est organisée.
La réflexion bénéfice-risque et la recherche du
consentement du patient ou de son entourage,
concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'une
concertation de l'équipe soignante, intégrée dans le
projet de soins personnalisés.
En grande partie
En grande partie
Des protocoles spécifiques ont été élaborés et diffusés. Ils
permettent de garantir les conditions de réalisation de ces
situations. Une réflexion éthique sur la thématique est intégrée
dans les projets médicaux et le projet de pôle.
L'établissement a défini une organisation pour le respect des
libertés individuelles qui inclut l'identification de situations
standards et spécifiques mettant en jeu le respect des libertés
individuelles : mise en chambre d'isolement, prescription de
contention physique chez la personne âgée, limitation de
l'autorisation de sortie de chambre, retrait des effets personnels,
repas sous surveillance, utilisation du téléphone portable sur
décision médicale. Il existe des procédures et des protocoles
internes décrivant la conduite à tenir face à ces différents types de
situations. Cependant, il arrive parfois que le patient, qui ne
nécessite plus de rester en chambre d'isolement, y soit maintenu
en raison d'un manque de place dans l'hôpital. Dans ces
situations, l'établissement a formalisé une autorisation de pouvoir
utiliser la Chambre d'Isolement comme une chambre ouvrable. Sur
le secteur 15, il est ajouté un item dans la procédure d'utilisation CI
« possibilité d'utilisation de la CI comme chambre ouvrable ». Sur
le secteur 14, une réflexion est en cours pour ce sujet.
Des réunions de l'équipe soignante permettent de discuter de
chaque cas de patient faisant l'objet de restrictions de liberté. Ces
réunions ne sont pas formalisées mais impliquent les médecins et
les soignants. Si besoin, l'entourage est consulté. Les
prescriptions et les décisions
23
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription
médicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
Le respect des bonnes pratiques, en matière de
préservation des libertés individuelles et de restriction
de liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avec
les instances et structures concernées (espace de
réflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,
etc.).
Des actions d'amélioration, portant sur la préservation
des libertés individuelles et sur la gestion des mesures
de restriction de liberté, sont mises en place.
En grande partie
prises en concertation d'équipe sont en cours de formalisation sur
un support de prescription unique informatisé. La réalisation d’un
support de prescription unique informatisé est en cours, il
permettra de tracer les éléments de concertation dans le dossier
patient.
Oui
Chaque situation de restriction de liberté fait l'objet d'une
prescription tracée dans le dossier du patient au niveau du dossier
de soins. La réévaluation à périodicité définie de la prescription
inclut la concertation de l'équipe soignante.
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
Des évaluations ponctuelles sur le respect des bonnes pratiques
en matière de préservation des libertés individuelles sont réalisées
(RMM). Toutefois, le dispositif d'évaluation n'est pas structuré. La
concertation avec les structures concernées n'est pas réalisée.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en cohérence
avec les résultats des évaluations des RMM en psychiatrie liées à
la chambre d'isolement. La participation de l'ensemble des
secteurs d'activité et des professionnels est concernée.
Cependant, le dispositif de suivi de ces actions n'est pas formalisé.
24
Référence 12: La prise en charge de la douleur
Critère 12.a - Santé mentale
Prise en charge de la douleur
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La stratégie de prise en charge de la douleur est
formalisée dans les différents secteurs de
l'établissement, en concertation avec le CLUD (ou
équivalent).
Oui
Constats
La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée dans
le projet d'établissement 2007-2011, le projet de soins 2013-2018
(en cours de validation). Un volet « Prise en charge de la douleur »
est intégré au programme d'amélioration continue de la qualité et
de la sécurité 2010-2014 de l'établissement, avec trois axes définis
: le renforcement de la formation, la promotion des EPP sur la
douleur et le déploiement de la macrocible d'entrée et de la
pancarte de soins informatisée. Une politique CLUD est définie.
Cette commission se réunit trois fois par an et est composée des
principaux acteurs concernés par la prise en charge de la douleur :
médecins, équipe EMDSP, coordinatrice des soins, pharmaciens,
infirmiers. Chaque année, le rapport d'activité du CLUD permet de
réaliser un état des lieux des prises en charge de la douleur, de
fixer des objectifs et projets pour l'année à venir, de définir les
moyens à mettre en oeuvre pour évaluer et améliorer cette prise
en charge dans les différents secteurs de l'établissement. Des
référents douleur sont nommés. Une consultation douleur
chronique est en place avec une
25
Oui
Des protocoles analgésiques, issus des
recommandations de bonne pratique et adaptés au type
de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, au
patient, à la douleur induite par les soins, sont définis.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des formations/actions sont mises en oeuvre dans les
secteurs d'activité.
Oui
intervention pluridisciplinaire (acupuncteur, sophrologue,
ostéopathe, psychomotricienne). L'avis de l'EMDSP peut être
sollicité par tous les services pour prendre en charge la douleur.
Le contrat de pôle psychiatrie, intègre le volet "Prise en charge de
la douleur".
Des protocoles sont validés et révisés si besoin par le CLUD. Ces
documents sont validés par le COMEDIMS avant d'être diffusés et
accessibles sur Intranet et dans les classeurs douleur présents
dans tous les services. Les professionnels concernés sont
associés à la rédaction et la révision de ces protocoles. Un
mémento sur les différents paliers et les équivalences
thérapeutiques est disponible pour les médecins sous forme de
triptyque et de fiche de poche plastifiée.
Constats
L'un des axes d'amélioration du programme d'amélioration qualité
et sécurité des soins 2010-2014 est de renforcer la formation sur
le thème de la douleur. Pour ce faire, la formation institutionnelle
douleur est passée d'une demi-journée à une journée depuis 2011,
sur deux sessions par an (26 personnes formées en 2012 et 14
personnes formées au premier semestre 2013). Des ateliers
d'évaluation de la douleur ont été mis en place par les membres
de l'EMDSP : 13 ateliers et 160 professionnels ont été concernés
(IDE, ASD, kiné) en 2011. Une formation « douleur et mobilisation
» a été initiée en 2012 (41 personnes formées) et est intégrée pour
2013 dans le programme de formation à la manutention du patient.
Un programme et des supports de formation existent pour
chacune de ces formations. Des réunions référents douleur ont
lieu trois fois par an et permettent d'informer les professionnels sur
les actions en cours autour de la prise en charge de la douleur.
Lors de la journée mondiale douleur de 2011, des stands
d'information et de sensibilisation ainsi que des ateliers toucher
détente ont été ouverts au public et aux professionnels. Une
journée annuelle inter-CLUD (CLUD de Givors, Bourgoin-Jallieu et
26
Oui
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du
patient à la prise en charge de la douleur.
La traçabilité des évaluations de la douleur dans le
dossier du patient est assurée.
Les professionnels de santé s'assurent du soulagement
de la douleur.
Oui
Partiellement
Oui
Vienne) est ouverte à tous les professionnels (dernière journée en
octobre 2012 au CH de Vienne).
Une information du patient est réalisée grâce au livret d'accueil et
contrat d'engagement de lutte contre la douleur. Lors de la journée
mondiale de la douleur en 2011, des stands et animations
interactives ont été proposés dans le hall de l'hôpital avec les
patients, les familles, les consultants, les visiteurs. Les référents
douleur ont un rôle spécifique d'éducation dans leur service
respectif. Les soignants des unités apportent aux patients les
informations et conseils nécessaires. les informations données (au
patient ou aux parents)sont traçées dans le dossier de soins. Pour
la pédopsy, les patients /parents sont informés de la prise en
charge de la douleur dans les services via le livret d'accueil.Il est
réalisé une distribution du livret d'accueil CH Vienne + livret
spécifique en pédopsychiatrie. Un projet de formation à l'éducation
thérapeutique d'une dizaine de référents douleur et de l'infirmière
de la consultation douleur chronique est inscrit au plan de
formation 2013, avec une session de six jours prévue en
octobre/novembre 2013.
Les dossiers consultés lors des visites ont permis de voir que la
douleur était évaluée sur la macrocible d'entrée et réévaluée et
tracée en cas de douleur. Néanmoins, cette traçabilité n'a été
retrouvée que dans la moitié des dossiers visualisés et il n'a pas
été réalisé d'audit de dossiers permettant d'évaluer cette
traçabilité.
Toute douleur fait l'objet d'une transmission ciblée avec comme
objectif le soulagement du patient. L'efficacité de la mise en place
d'un traitement antalgique est mesurée au moyen des outils
d'évaluation et tracée dans le dossier du patient. L'état douloureux
du patient est intégré dans les transmissions de relève d'équipe.
Le traitement antalgique est réajusté si besoin. Tout réajustement
de traitement est noté dans le dossier patient. Un médecin
généraliste a été
27
Oui
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients
non communicants (échelles d'évaluation) sont mis à la
disposition des professionnels.
Oui
Réponses aux EA
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent de
l'appropriation et de l'utilisation des outils par les
professionnels.
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la
douleur sont évaluées à périodicité définie sur le plan
institutionnel.
En grande partie
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place.
Oui
recruté pour un mi temps psy 15 psy14. Dans le cas de prise en
charge complexe de la douleur, et au même titre que les services
d'autres spécialités de l'hôpital de Vienne, la psychiatrie peut faire
appel à l'Equipe Mobile Douleur Soins Palliatifs.
Les grilles Algoplus et Doloplus sont disponibles dans les
classeurs douleur dans chaque office infirmier. Ces échelles sont
également disponibles sur Intranet. Les ateliers de formation de
l'EMDSP en 2011 ont sensibilisé à nouveau les agents à ces
échelles d'hétéro-évaluation et aux situations dans lesquelles elles
doivent être utilisées. Les services de psy sont dotés des
différentes échelles connues d'évaluation de la douleur et
disposent de mousquetons avec les différentes échelles. La
formation des équipes à l'utilisation des différentes échelles est
réalisée.
Constats
Le référent douleur du service s'assure de la bonne utilisation des
outils d'évaluation de la douleur. Un audit dossier de soins a été
réalisé en 2011 incluant le critère de traçabilité de la douleur. Des
ateliers d'évaluation de la douleur réalisés par l'équipe EMDSP
permettent de s'assurer de la bonne utilisation des outils.
L'établissement a mis en place une EPP sur l'évaluation et
traitement de la douleur :pour les services psy 15 et 14.
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur sont
évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel :
- analyse annuelle des questionnaires de sortie concernant l'item
douleur,
- mise en place d'une EPP sur l'évaluation et traitement de la
douleur :pour les services psy 15 et 14.
Suite aux résultats des IPAQSS réalisés pour les autres prises en
charge et de l'audit dossier de soins mené en 2011, des actions
ont été mises en place et inscrites au programme d'amélioration
de la qualité et de la sécurité des soins : réactualisation de la
macrocible d'entrée avec traçabilité de
28
Oui
L'établissement participe à des partages d'expériences
sur les organisations et les actions mises en place,
notamment dans les régions.
Oui
la démarche d'évaluation douleur, ateliers de formation réalisés
par l'équipe EMDSP, formation renforcée des professionnels,
nomination de référents douleur. Le suivi de ces actions est assuré
par les référents douleur, avec communication lors de réunion au
sein des services.
Il existe un regroupement des CLUD des structures sanitaires et
médico-sociales du bassin de Vienne, coordonné par le CLUD du
CH de Vienne. Une journée inter-CLUD annuelle de formation et
communication autour du thème de la douleur est co-animée par
les CLUD des hôpitaux de Vienne, Bourgoin et Givors. Des
conventions entre l'EMDSP et les établissements sanitaires et
médico-sociaux du bassin sont en place. Les membres du CLUD
participent ou interviennent :
- à différents congrès : SFAP (société française
d'accompagnement et de soins palliatifs), SFETD (société
française d'évaluation et traitement de la douleur), journée
mondiale de soins palliatifs ;
- en tant que formateurs au réseau régional de cancérologie
Rhône-Alpes et au DU de soins palliatifs de Lyon.
29
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
30
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.b
Prise en charge somatique des patients
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un projet de prise en charge somatique est formalisé.
En grande partie
Constats
Il est élaboré un projet somatique ajouté au projet de pôle. Il existe
des procédures et des protocoles sur la prise en charge somatique
des patients adultes des secteurs de psychiatrie 14 et 15. Les
procédures existantes identifient les urgences vitales, les urgences
non vitales traumatiques ou médicales, les avis somatiques non
urgents, la consultation de suivi et les avis spécialisés. La prise en
charge somatique se fait :
- au niveau des urgences par l'urgentiste pour tout patient devant
être hospitalisé en psychiatrie ;
- par les médecins assurant l'unité médicale post-urgences sur
demande du psychiatre.
Le recours aux personnes ressources se fait selon une procédure
utilisant soit l'appel en urgence soit l'envoi de fax avec mentions
du motif de recours et de l'identité du patient qui sont définies. Les
professionnels sont sensibilisés à cette prise en charge. Un
rapprochement avec un pédiatre référent est en cours afin de
formaliser une procédure prise en charge des enfants en secteur
de pédopsychiatrie y compris pour les urgences.
31
Le recours aux avis spécialisés est organisé et
formalisé.
E2 Mettre en oeuvre
L'évaluation initiale du patient comprend un volet
somatique.
Un suivi somatique du patient est organisé tout au long
de la prise en charge.
L'organisation de la prise en charge somatique est
évaluée, et des actions d'amélioration sont mises en
oeuvre.
Oui
Réponses aux EA
Oui
Oui
Réponses aux EA
Non
L'établissement a mis en place des conventions ou procédures
d'organisation du recours aux spécialistes entre services et à
l'extérieur de l'établissement. Les coordonnées des personnes
ressources sont actualisées. Ce sont les mêmes procédures que
celles utilisées par les urgentistes.
Constats
Le projet de prise en charge somatique est déployé dans les
secteurs de soins de l'établissement identifiés dans la procédure :
les urgences et le service d'unité médicale post-urgence. Il existe
une procédure de bilan somatique aux urgences avant admission
en psychiatrie. L'évaluation initiale et son volet somatique sont
tracés dans le dossier du patient. L'évaluation initiale du patient
sur le plan somatique peut être absente si l'admission se fait
directement en psychiatrie sans passage aux urgences. Ce sont
les médecins de l'unité médicale post-urgence qui seront sollicités
secondairement, après admission directe en psychiatrie, pour
évaluation. Un médecin généraliste a été recruté pour un mi temps
psy15 psy14.
Les données relatives au suivi somatique sont disponibles et
accessibles aux personnes habilitées tout au long de la prise en
charge. Une fiche « organisation des soins somatiques en
psychiatrie » existe. L'établissement a procédé au recrutement
d'un somaticien attaché aux services de psy nécessaire pour
assurer le suivi des patients dans les unités d'hospitalisation
complète. Les besoins spécifiques du patient sont évalués et pris
en compte.
Constats
La formalisation, avec le médecin somaticien, d'un bilan d'activité
est prévue.
32
SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
33
Date de la visite / rapport de suivi
Niveau de certification prononcé
Suivi de la décision
Echéance
Visite initiale
du 10/06/2013 au 14/06/2013
Certification avec réserves
rapport de suivi
12
Rapport de suivi
OCTOBRE 2014
Certification avec recommandations
/
/
10.e (Respect des libertés
individuelles et gestion des
mesures de restriction de liberté)
- Santé mentale
12.a (Prise en charge de la
douleur) - Santé mentale
14.a (Gestion du dossier du
patient) - Santé mentale
17.b (Prise en charge somatique
des patients)
20.a bis (Prise en charge
médicamenteuse du patient) Court Séjour
médicamenteuse du patient) Hospitalisation à domicile
médicamenteuse du patient) Soins de suite et/ou de
réadaptation
5.b (Sécurité du système
d'information)
8.h (Bon usage des
antibiotiques)
Visite initiale
Rapport de suivi
Réserve
Décision levée
Recommandation
Décision levée
Recommandation
Recommandation
Réserve
Décision levée
Recommandation
Recommandation
Recommandation
Recommandation
Recommandation
Recommandation
Recommandation
Décision levée
Recommandation
Décision levée
34
ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI
Fiches de suivi engageant l’établissement pour la prochaine
procédure de certification
Les fiches de suivi donnent à l’établissement l’opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d’une problématique donnée et de rendre compte des actions menées.
Ces fiches de suivi ont fait l’objet d’une analyse par la Haute Autorité de Santé ce qui lui a permis, le cas échéant, de modifier la cotation du critère impacté.
CHAPITRE 1 : Management de l'établissement
Référence 5 : Le système d'information
Critère 5.b : Sécurité du système d'information
FICHE SUIVI
Titre du projet d'amélioration:
Valider le PRA au niveau institutionnel et le faire figurer dans l’indicateur « Hôpital numérique »associé (P2.1)
Problematique:
E1.EA1 : EN GRANDE PARTIE
Dysfonctionnement N°1 : Des procédures assurant un fonctionnement informatique dégradé des processus de soins en cas de panne et un retour à la normale sont formalisées
mais ne sont pas toutes validées au plan institutionnel
E2.EA1 : NON
Dysfonctionnement N°1 : L’indicateur « Hôpital numérique »associé (P2.1) confirme qu’il n’existe pas de plan de reprise d’activité(PRA) du système d’information formalisé
Résultats obtenus:
Validation du PRA en Directoire
Responsabilités
Chef de projet
Equipe de réalisation
Personnes ressources
Marie-odile PERNOT, DSIO
Jean-Michel Ferry, Responsable informatique
Service informatique
Etat d'avancement des actions
Intitulé de l'action
Etat
Date
Faire valider le PRA et ses annexes par le directoire
Réalisée
04/06/14 00:00
Afficher le PRA sur Hôpital numérique
Réalisée
30/05/14 00:00
Etat d'avancement des évaluations
Intitulé de l'évaluation
Recueil indicateur « Hôpital numérique »associé (P2.1)
Etat
Réalisée
Date
30/05/14 00:00
Modalités de suivi et de perennisation des résultats:
Réunion PRA Version 2 en septembre 2014
Validation institutionnelle:
Directoire 4 juin 2014
COPIL certification : 17/02/14-26/05/14-20/10/14
Planification des revues de projet:
Revue de projet en COPIL certification les 17 février et 26 mai 2014
CHAPITRE 1 : Management de l'établissement
Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.h : Bon usage des antibiotiques
FICHE SUIVI
Améliorer la traçabilité de la réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24e et la 72e heure
Problematique:
E2.EA 1: PARTIELLEMENT
Dysfonctionnement n°1 : le résultat d’un audit pratiqué au cours du premier trimestre 2013 sur 90 dossiers montre que la moitié des dossiers étudiés comporte la trace de la
réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24e et la 72e heure.
Résultats obtenus:
Les résultats ont été nettement améliorés depuis 2012, grâce à la fiche antibiothérapie et aux campagnes d'informations faite pour la réévaluation. Le taux de traçabilité de la
réévaluation dans le dossier médical est passé de 25% en 2012 à 63,3% en 2014. L'exhaustivité de la justification de l'antibiothérapie dans le dossier médical est passée de 10 à
80%. Tous les autres critères évalués ont été améliorés.
Cependant, ont constate que les résultats peuvent encore être améliorés : exhaustivité de la réévaluation de l'antibiothérapie, mais aussi moment de la réévaluation, traçabilité des
arguments cliniques paracliniques et microbiologiques, et enfin traçabilité de la décision prise.
Responsabilités
Chef de projet
Dr BOUAZIZ, Infectiologue/Dr BADET, Chef de service
rhumatologie-Médecine interne
Commission des Antibiotiques
Equipe dossier patient informatisé
Service informatique
Etat
Date
Discussion collégiale sur les solutions à proposer lors de la Commission Antibiotiques.
Réalisée
10/12/13 00:00
Discussion collégiale avec les chirurgiens lors d'une réunion dédiée*
Réalisée
18/12/13 00:00
Information en CME pour resensibiliser la communauté médicale.
Réalisée
11/02/14 00:00
Information sur la nécessité de faire interdire les prescriptions IDE : rencontre du Dr BADET avec Mme
BERTHET pour diffuser le message aux IDE.
Réalisée
09/01/14 00:00
Information hebdomadaire systématique sur le blog de l'hôpital avec le logo de la Commission
Antibiotiques.
(tous les mardis à partir du 07/01/2014)
Mise en place d'un commentaire systématique sur Orbis à chaque prescription d'antibiotiques (pour les
services y ayant accès) : « Penser à tracer la réévaluation de l'antibiothérapie à 48-72h »
Réalisée
07/01/14 00:00
Réalisée
28/02/14 00:00
Mise en place d'une « fiche antibiotique » sur Orbis, dans le dossier patient, à remplir à chaque
prescription d'antibiotiques, en particulier dans les services n'ayant pas encore accès aux prescriptions
informatisées (Chirurgies A et B, Gynécologie-Obstétrique)
Mise en place d'une alerte sur le tableau de bord des patients du service pour indiquer les patients sous
antibiothérapie (alerte créée par l'IDE en charge du patient).
Réalisée
27/01/14 00:00
Réalisée
31/01/14 00:00
Sensibilisation régulière à la réévaluation de l'antibiothérapie lors des Réunions de Concertation
Pluridisciplinaire médico-chirurgicales.(28/01/2014 puis tous les 2 mois)
Réalisée
28/01/14 00:00
Sensibilisation des internes lors des réunions « Cas du mois » et à chaque début de semestre lors de la
réunion d'accueil des internes.
Réalisée
07/05/14 00:00
Désignation d'un nouveau membre de la Commission Antibiotiques parmi les chirurgiens de l'hôpital : Dr
Hubert PARMENTIER.
Réalisée
18/02/14 00:00
Etat
Date
Contrôle par la pharmacie du nombre de fiches antibiotiques remplies dans les services de chirurgie (voir Réalisée
pièce jointe)
12/03/14 00:00
Nouvel audit selon la même méthodologie qu'en 2013 sur 30 dossiers de Chirurgie A et Chirurgie B (voir
pièce jointe)
Réalisée
15/04/14 00:00
Nouvel audit dans les services de médecine et de chirurgie en 2015
Prévue
31/12/15 00:00
Indicateurs de suivi :
Nombre de fiches antibiotiques remplies
Mesures d'impact :
Audit dans les services de chirurgie 1x/an et dans l'ensemble des services de l'hôpital tous les 2 ans (mêmes modalités que l'audit du 1er trimestre 2013)
COPIL certification : 17/02/14 -26/05/14-20/10/2014
FICHE SUIVI
CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient
Référence 10 : La bientraitance et les droits
Critère 10.e - Santé mentale : Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté
Développer une politique de Respect des libertés individuelles intégrant une dimension éthique
Mise en place des formalisations et évaluations correspondantes
Problematique:
E1.EA1 : PARTIELLEMENT
Dysfonctionnement n°1 : les droits des patients et le respect des libertés individuelles en psychiatrie ne sont pas formalisés dans le projet médical de l’établissement.
Dysfonctionnement n°1 : on ne retrouve pas, dans les documents, d’éléments en lien avec une dimension éthique. La réflexion n’est pas formalisée dans les projets médicaux.
E1.EA3: EN GRANDE PARTIE
Dysfonctionnement n°1 : on ne retrouve pas de dimension éthique dans la réflexion. La réflexion n’est pas formalisée dans les projets médicaux.
Dysfonctionnement n°1 : il arrive parfois que le patient, qui ne nécessite plus de rester en chambre d’isolement, y soit maintenu en raison d’un manque de place dans l’hôpital.
Dysfonctionnement n°1 : les réunions de concertation de l’équipe soignante concernant les restrictions de liberté ne sont pas formalisées.
Dysfonctionnement n°2 : les éléments de concertation ne sont pas toujours tracés dans le dossier du patient.
Dysfonctionnement n°1 : la périodicité des évaluations n’est pas définie dans le projet de soins.
Dysfonctionnement n°1 : le dispositif d’évaluation sur le respect des libertés individuelles n’est pas structuré.
Dysfonctionnement n°2 : la concertation avec les structures concernées n’est pas réalisée.
Dysfonctionnement n°1 : le dispositif de suivi des actions d’amélioration portant sur la préservation des libertés individuelles n’est pas formalisé.
Résultats obtenus:
Articulation actuellement mise en place entre le groupe projet psychiatrique et le comité éthique de l'hôpital
Intégration d'une réflexion éthique dans les projets médicaux :intégration dans le projet de pôle
Définition de la périodicité des évaluations (quotidiennes en Chambre d'Isolement),à redéfinir pour les prescriptions des consignes : réflexion autour de la surveillance des
chambres fermables (traçabilité)
Responsabilités
Chef de projet
D. GIOE, Cadre supérieur de santé pôle psychiatrie
Dr SALINAS, Chef de pôle Psychiatrie
Cadre de santé psy 14 et Cadre de santé psy 15- 1 IDE
psy 14 et 1 IDE psy 15- 2 psychiatres
Comité éthique- DSSI- CME- Dr El Koury ou Dr Matas,
praticien service Urgences
Etat
Date
Intégrer dans le projet d'établissement les principes respectant les droits et libertés individuelles des
patients
Prévue
31/12/18 00:00
Intégrer une réflexion éthique dans les projets médicaux :intégration dans le projet de pôle
Réalisée
06/05/14 00:00
Formaliser l'autorisation de pouvoir utiliser la Chambre d'Isolement comme une chambre ouvrable :sur le
secteur 15 rajouter un item dans la procédure d'utilisation CI « possibilité d'utilisation de la CI comme
chambre ouvrable »
sur le secteur 14 en cours de réflexion
Réalisée
06/05/14 00:00
Formaliser les prescriptions et les décisions prises en concertation d'équipe:réalisation d’un support de
prescription unique informatisé
En cours
31/10/14 00:00
Tracer les éléments de concertation dans le dossier patient :réalisation d’un support de prescription
unique informatisé
En cours
31/10/14 00:00
Définir la périodicité des évaluations (quotidiennes en Chambre d'Isolement),à redéfinir pour les
prescriptions des consignes :surveillance quotidienne pour la CI
Réalisée
06/05/14 00:00
Définir la périodicité des évaluations (quotidiennes en Chambre d'Isolement),à redéfinir pour les
prescriptions des consignes : réflexion autour de la surveillance des chambres fermables (traçabilité)
Réalisée
06/05/14 00:00
Articulation actuellement mise en place entre le groupe projet psychiatrique et le comité éthique de
l'hôpital:3 rencontres formalisées 11/12/2013-27/02/2014-16/04/2014
Réalisée
16/04/14 00:00
Prévoir un dispositif de contrôle de type EPP avec tirage au sort de dossiers :dés la formalisation du
support unique de prescription
Prochaine réunion avec le comité éthique Février 2015
Etat
Prévue
Date
31/12/14 00:00
Référence 12 : La prise en charge de la douleur
Critère 12.a - Santé mentale : Prise en charge de la douleur
FICHE SUIVI
Améliorer la prise en charge de la douleur et sa traçabilité en psychiatrie
Problematique:
Dysfonctionnement n°1 : le contrat de pôle psychiatrie intégrant notamment le volet « Prise en charge de la douleur » n’a pas été finalisé.
Dysfonctionnement n°1 : l’éducation thérapeutique du patient n’est cependant pas structurée et l’information est souvent orale, non tracée dans le dossier et sans support associé.
Dysfonctionnement n°1 : les dossiers consultés lors des visites ont permis de voir que la douleur était évaluée sur la macro cible d’entrée et réévaluée et tracée en cas de douleur.
Néanmoins, cette traçabilité n’ a été retrouvée que dans la moitié des dossiers visualisés et il n’a pas été réalisé de dossiers permettant d’évaluer cette traçabilité.
E2. EA4 : EN GRANDE PARTIE
Dysfonctionnement n°1 : dans le cas de la prise en charge complexe de la douleur, l’absence de somaticien affecté au service avec nécessité de faire appel de manière ponctuelle
au médecin de l’unité médicale post-urgence peut entraîner un retard du soulagement du patient.
Dysfonctionnement n°1 : les services de psychiatrie n’ont pas été dotés comme pour les autres services de l’établissement, de mousquetons avec mise à disposition des outils
d’évaluation.
Dysfonctionnement n°2 : il n’y a pas eu d’évaluation récente (EPP ou audit) permettant de mesurer l’appropriation et l’utilisation des outils par les professionnels.
Dysfonctionnement n°1 : hormis l’audit dossier de soins 2011 et l’analyse annuelle des questionnaires de sortie concernant l’item douleur, il n’existe pas d’évaluation périodique de
la qualité et l’efficacité de la prise en charge de la douleur dans le secteur de psychiatrie.
Résultats obtenus:
Formation des équipes à l'utilisation des différentes échelles
Recrutement d'un médecin somaticien en psychiatrie
Responsabilités
Chef de projet
C Mercier, cadre de santé psychiatrie 15/ Dr REIX,
praticien Equipe mobile douleur et soins palliatifs
CS pédo psy- CS EMSP- psychiatre
DPI- DRH formation
Etat
Date
Finaliser le contrat de pôle en intégrant la prise en charge de la douleur
Réalisée
21/03/14 00:00
Tracer les informations données (au patient ou aux parents) dans le dossier de soins
Réalisée
08/01/14 00:00
Pour la pédopsy Informer les patients /parents de la prise en charge de la douleur dans les services via le
livret d'accueil
Distribution du livret d'accueil CH Vienne + livret spécifique en pédopsychiatrie
Création par le CLUD de fiches informatives sur la surveillance de traitements antalgiques à remettre aux En cours
patients concernés
31/12/14 00:00
Augmenter le nombre de patients évalués et tracer systématiquement dans les dossiers
informatisés:Pour tout enfant entrant en HDJ pédo psy depuis le début 2014, soit 3 enfants à ce jour,
ainsi que pour tout patient en entrant en psy adulte
Utiliser un support de traçabilité papier en attendant l'informatisation de tous les dossiers
En cours
15/09/14 00:00
Réalisée
31/01/14 00:00
Pour la pédo psy créer une procédure de la prise en charge complexe de la douleur
En cours
31/12/14 00:00
Au même titre que les services d'autres spécialités de l'hôpital de Vienne, la psychiatrie peut faire appel à En cours
l'Equipe Mobile Douleur Soins Palliatifs
31/12/14 00:00
Attribution aux services de psy des différentes échelles connues d'évaluation de la douleur
Distribution des mousquetons avec les différentes échelles
Réalisée
31/01/14 00:00
Formation des équipes à l'utilisation des différentes échelles
:psy 14 le 11/02, psy 15 le 02/04/14, pédo psy le 15/04,
Réalisée
15/04/14 00:00
Un médecin généraliste a été recruté pour un mi temps psy 15 psy14.
Réalisée
15/09/14 00:00
Mettre en place une EPP sur l'évaluation et traitement de la douleur :pour les services psy 15 et 14
Etat
Réalisée
Mettre en place une EPP annuelle sur l'évaluation et traitement de la douleur :mai de chaque année pour les services psy 15 et 14
Date
31/05/14 00:00
Référence 17 : l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.b : Prise en charge somatique des patients
FICHE SUIVI
Améliorer la prise en charge somatique des patients en psychiatrie
Problematique:
E1 – EA1 : PARTIELLEMENT
Dysfonctionnement n°1 : l’établissement ne dispose pas d’un projet de prise en charge somatique ni dans le projet d’établissement ni dans les projets de pôle.
Dysfonctionnement n°2 : il n’y a pas de procédure formalisée concernant la prise en charge des enfants en secteur de pédopsychiatrie y compris pour les urgences.
E2 – EA1 : EN GRANDE PARTIE
Dysfonctionnement n°1 : l’évaluation initiale du patient sur le plan somatique peut être absente si l’admission se fait directement en psychiatrie sans passage aux urgences. Ce sont
les médecins de l’unité médicale post-urgence qui seront sollicités secondairement, après admission directe en psychiatrie, pour évaluation.
E2-EA2 : PARTIELLEMENT
Dysfonctionnement n°1 : un examen somatique est réalisé en fonction de l’état de santé du patient. Cette action n’est pas réalisée à périodicité définie et ne fait pas toujours parti
du projet de soins personnalisé.
Dysfonctionnement n°2 : l’avis somatique est demandé au cas par cas et selon les besoins.
Dysfonctionnement n°3 : il n’y a pas de médecin dédié à la prise en charge somatique régulière des patients hospitalisés en psychiatrie.
E3-EA1 : NON
Dysfonctionnement n°1 : l’organisation de l’évaluation de la prise en charge somatique des patients présentant une pathologie psychiatrique n’est pas formalisée.
Résultats obtenus:
Recrutement d'un médecin somaticien affecté à mi-temps en Psychiatrie
Responsabilités
Chef de projet
Dr PIBAROT, Praticien Service Médecine Post Urgence Mme MERCIER, Cadre de santé en Psychiatrie
1 IDE psy 14 et 1 IDE psy 15- CS pédo psy –1 méd psy Dr Farhat, Pédiatre
DRH- DSSI
Etat
Date
Le projet de prise en charge somatique sera ajouté au projet de pôle
Réalisée
21/03/14 00:00
Rapprochement avec un pédiatre référent afin de formaliser une procédure prise en charge des enfants
en secteur de pédopsychiatrie y compris pour les urgences.
En cours
31/12/14 00:00
Une fiche « organisation des soins somatiques en psychiatrie » existe
Réalisée
30/06/13 00:00
Une procédure de bilan somatique aux urgences avant admission en psychiatrie existe
ref soin 058 prot/1
Réalisée
18/09/13 00:00
Rédaction d'un profil de poste de médecin somaticien en psychiatrie
Réalisée
31/01/14 00:00
Recrutement d'un somaticien attaché aux services de psy nécessaire pour assurer le suivi des patients
dans les unités d'hospitalisation complète
Réalisée
30/09/14 00:00
Formalisation avec le médecin somaticien d'un bilan d'activité
Formalisation avec le médecin somaticien d'un bilan d'activité
Etat
Prévue
Date
30/09/15 00:00
ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI
Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine
procédure de certification
Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvre
pour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans la
procédure suivante.
Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur la
pertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.
Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants
Référence 14 : Le dossier du patient
Critère 14.a - Santé mentale : Gestion du dossier du patient
PLAN D'ACTION
Harmoniser la gestion du dossier patient en psychiatrie
Problematique:
L'indicateur « Tenue du dossier patient » = 66% avec un intervalle de confiance à 95% = [61%-70%].
En psychiatrie, le dossier patient papier n'est pas unique. L'archivage du dossier se fait à plusieurs endroits : les unités d'hospitalisation en psychiatrie, le CMP et l'archivage intra
hospitalier pour le dossier MCO. De ce fait, l'accès au dossier peut ne pas être réalisé en temps utile.
Les actions d'amélioration de l'EPP « Harmonisation de la tenue du dossier patient en psychiatrie » ne sont pas effectives à ce jour.
Résultats attendus
Objectifs intermédiaires
-Déploiement progressif du Dossier Patient Informatisé
-Formation DPI en lien avec le déploiement
-Évaluation DPI en 2015
Objectifs ultimes
-Harmoniser la gestion du dossier patient en psychiatrie.
Responsabilités
Chef de projet
A Parrat, cadre de santé psychiatrie 14 - Dr SOUIHI -Dr
NDOUMOU
Equipe Dossier Patient Informatisé- responsable des
secrétaires
Médecin DIM
Echéancier de réalisation :
E2.EA1 :
Action N°1 : Recueil d'indicateurs pour l'amélioration de la qualité et la sécurité des soins tous les 2 ans. Saisie sur la plate forme QUALHAS entre janvier et mars.
Réalisé: Recueil 2013 sur le 1er trimestre 2014
E2.EA2 :
Action N°1 : Harmonisation du dossier papier sur le pôle de psychiatrie
réalisée : en 2013
Action N° 2 : Déploiement progressif du Dossier Patient Informatisé. Formation ORBIS sur la navigation dans le DPI –
Équipe soignantes : formation sur le recueil de données soignant – surveillances des soins dans la pancarte pour les soignants – transmissions IDE/ASD
Équipe médicales : formation sur les observations – compte-rendu – courriers – ordonnances - attestations
Réalisée le : formation des professionnels sur novembre 2013.
Action N° 3 : Poursuite de la formation DPI sur le circuit du médicament (déploiement début sept 2014 en psychiatrie 14)
Prévue : dernier trimestre 2014
Actions N° 4 : Harmonisation de la gestion du dossier DPI en psychiatrie avec la création des mêmes alertes – fiche de prescription de mise et surveillance en chambre d'isolement
fiche de consignes médicales (élaboration par le groupe éthique d'une nouvelle fiche de prescription des soins contenants) . Travail en collaboration avec les unités de soins et la
responsable DPI dans des réunions régulières de concertation.
Prévue : 2ème semestre 2014
Action N° 5 : Lien avec la responsable des secrétaires et le DIM pour questionner l'archivage des dossiers patients en psychiatrie.
Réalisée le : 05 Février 2014
E3.EA2 :
Action N°1 : Élaboration d'un guide d'utilisation du dossier(papier) patient en psychiatrie.
plan d'action EPP :
réalisé et validé en octobre 2013. Réf DOS 002 GUI/2– présenté aux unités de soins, au bureau de pôle de psychiatrie, CME , CSIRMT
Action N° 2 : Lien avec la responsable DPI pour créer un guide d'utilisation DPI en psychiatrie.
Prévue : 2015 une fois le DPI complètement déployé.
Modalités d'évaluation :
E2.EA1 :
Évaluation N°1 : résultats du recueil 2014 pour l'année 2013
réalisée le : résultats Mai 2014
E2.EA2 :
Déploiement DPI
Évaluation N°2 : évaluation continue par le DPI.
Prévue en : 1er bilan Juin 2014
pour le recueil de données soignant – surveillances des soins dans la pancarte pour les soignants – transmissions IDE/ASD
- au 1er juin les deux unités intra sont à 100% sur Orbis
- au 1er juin les extra hospitalier sont partiellement sur Orbis
Évaluation N°3 : évaluation continue par le DPI ( statistiques mensuelles).
Prévue en : 1er bilan en Avril 2015
Évaluation N°4 : évaluation continue par le DPI – évolution du DPI au fur et à mesure des réunions de concertation des services de psychiatrie, (Cf compte -rendu). Au 25 juin la
fiche de prescription des soins contenant et la fiche consignes médicales sont présentés pour le DPI. Les premières alertes proposées au DPI : les différents modes
d'hospitalisation, les hypersensibilités, les consignes médicales.
Évaluation N°5 : Les dossiers en psychiatrie ne peuvent être gérer par le GDM, refus des psychiatres. L'archivage des patients hospitalisés est réalisé par les secrétaires des unités
de soins et dans les locaux du 1er étage. Pour les patients suivis en structures de soins extérieures, les dossiers sont archivés dans leurs locaux. Le DPI vient répondre à la
problématique de l'accès aux dossiers en temps utile.
E3.EA2 :
Guide réalisé, déploiement DPI
Évaluation : évaluation du guide par DPI
prévue le : 1er semestre 2016
Evaluation continue par le DPI ( statistiques mensuelles)
Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptation : Prise en charge médicamenteuse du patient
PLAN D'ACTION
Généraliser l’utilisation d’un support unique de prescription et de traçabilité de l’administration
Problematique:
Il n’existe pas de support unique de prescription/administration.
La dispensation est nominative re globalisée.
La traçabilité de l’administration est réalisée en temps réel sur un diagramme de soins et cibles et non pas sur un support unique de prescription. Pour certains types de
médicaments, les IDE retranscrivent la prescription sur le diagramme de soins papier.
Les situations nécessitant une information spécifique ne sont pas toutes identifiées et l’information donnée n’est pas structurée. La traçabilité dans le dossier du patient n’est que
partiellement assurée.
La traçabilité de l’administration est réalisée, en temps réel, sur un diagramme de soins et cibles et non pas sur un support unique de prescription. Les IDE retranscrivent la
prescription informatisée sur le diagramme de soins papier qui sert à la traçabilité de l’administration.
Résultats attendus
Objectifs ultimes
-Déploiement du module Circuit du Médicament informatisé (prescription, validation,
Généraliser l’utilisation d’un support unique de prescription et de traçabilité de
administration)
l’administration
-Rédaction d'une procédure dégradée avec support unique de prescription/administration
-Mise en place des prescriptions et la gestion des ressorts nominatifs sur Orbis
-Déploiement du dossier de soins permettant la traçabilité des actions de soins (soins et
surveillances)
Responsabilités
Chef de projet
C Tenet-Bouvier- C de Coster, Cadres supérieurs de
Santé- Dr Morelon, Pilote processus Prescription (Prise en
charge médicamenteuse)
MC Curie, Chef de projet Dossier patient informatisé- N
Turchetta, Cadre de santé Pharmacie- M Hellot Garcin,
Pharmacien équipe DPI
H Galtier, Pharmacien- Service informatique
E1.EA1 : Déploiement de l'informatisation du circuit du médicament (CDM) sur le logiciel ORBIS.
réalisée en : Juin 2013 pour le service de rééducation fonctionnelle, en Octobre, Novembre Décembre 2013 pour les 3 unités d'Ehpad, et les deux unités SSR et de court séjour
gériatriques.
Déploiement réalisé: Décembre 2013
E1.EA1 : Procédure dégradée avec support unique de prescription/administration (gestion documentaire informatisée) + support papier classeur dans chaque service déployé
suivant le planning de déploiement du circuit du médicament.
E1.EA3 : Les prescriptions et la gestion des ressorts nominatifs sur Orbis sont mise en place sur les unités précitées.
réalisée le : Juin 2013 pour le service de rééducation fonctionnelle, en Octobre, Novembre, Décembre 2013 pour les 3 unités d'Ehpad, et les deux unités SSR et court séjour
gériatriques.
E1. EA4 : L'utilisation de l'outil Orbis permet une traçabilité en temps réel de l'administration médicamenteuse. Tous les agents des unités dans lesquelles est déployé l'outil.sont
formés par l'équipe DPI
réalisée le Juin 2013 pour le service de rééducation fonctionnelle, en Octobre, Novembre, Décembre 2013 pour les 3 unités d'Ehpad, et les deux unités SSR et court séjour
gériatriques.
E2. EA4 : Déploiement du dossier de soins permettant la traçabilité des actions de soins (soins et surveillances)
Fin du déploiement du circuit du médicament sur l'ensemble de l'établissement prévue le : 31/12/2014
E2. EA4 : Essai fiche à l'attention des patients pour informer des risques liés à la prise de médicaments prescrits :doc joint en annexe.
en cours : version brouillon à étudier avant mise en test
Fin prévue le : deuxième semestre 2014
E2.EA5: L'utilisation de l'outil Orbis dans les différents secteurs pré-cités a pallié à ce dysfonctionnement.
E1.EA1 et E2.EA5: Audit et requête réalisable par l'équipe DPI . Un audit sur la traçabilité de l'administration a été réalisé le 25/09/2013 : 30 patients retenus présents dans le
service ,étude d'après la pancarte et la prescription des 6 premiers patients sur le tableau de bord qui ont une prescription en cours.
réalisée le 25/09/2013.
Deuxième audit prévu en Septembre 2014
moyens : outils ORBIS
Résultats : se référer aux tableaux joints (résultats rééducation :79% de traçabilité des traitements administrés par rapport aux lignes prescrites)
E1.EA3 : Audit et requête réalisables par l'équipe DPI
Prévue : échéancier à définir par CODIR et Pharmacie.
E1.EA4 :Audit réalisable par DPI Fin du déploiement du circuit du médicament prévu le 31/12/2014.
Prévue : échéancier à définir par le CODIR.
E2.EA1 : Evaluation Mesure des indicateurs IPAQSS.
Résultats taux de prescription conformes aux critères IPAQSS : tenue du dossier patient : réalisée : 2014, Taux à 100%
Indicateurs de suivi :
Nombre de lits informatisés sur l'établissement.
Nombre de ligne de prescription par rapport à l'horaire retenu sur les 6 premiers patients sur le tableau de bord, qui ont une prescription en cours.
Nombre de lignes d'administration non tracées.
Échéancier d'évaluation à mettre en place : Échéancier à définir par CODIR.
Mesures d'impact :Restitution des résultats et communication auprès des équipes auditées. Fiches. de signalement réalisées.
Engagement de la direction : Projet institutionnel
inscription dans les orientations stratégiques, projet d’établissement : Oui
allocation de ressources.
Critère 20.a bis - Hospitalisation à domicile : Prise en charge médicamenteuse du patient
PLAN D'ACTION
Problematique:
Il n’existe pas de support unique de prescription/administration.
Pour certains types de médicaments, les IDE retranscrivent la prescription sur le diagramme de soins.
Les IDE retranscrivent la prescription sur le diagramme de soins. Si le patient est autonome, il prend seul son traitement, et l’IDE vérifie et trace la prise a posteriori, ce qui parfois
entraîne des oublis de traçabilité. En HAD obstétrical, l’administration est tracée par la sage-femme dans le diagramme de soins.
Résultats attendus
HAD long séjour :
Modification du diagramme de soins dossier papier
Création d'un document papier unique prescription/administration
HAD Obstétrique :
Modification « fiche de suivi » au domicile
Livraison du traitement au domicile dans des piluliers
Objectifs ultimes
l’administration
informatisé
Responsabilités
Chef de projet
A Paillon, cadre de santé HAD- Dr Vaganay, chef de
service HAD
MC Curie, Chef de projet DPI- N Turchetta, Cadre de santé H Galtier, pharmacien- service informatique- 1 IDE libérale
pharmacie- M Hellot Garcin, pharmacien équipe DPI- 1 Ide
– F Zimmerman, cadre sage femme HAD
E1.EA1 :
HAD Obstétrique : action 1 : Modification « fiche de suivi » au domicile
réalisée le 01/04/2014
Evaluation le 01/12/2014
action 2 : Livraison du traitement au domicile dans des piluliers
HAD séjour long : action 1 : Création d'un document papier unique prescription/administration
En cours, prévue le 01/01/2015 : en attente de création par AGFA d'un plan de travail manuel sur une semaine
Evaluation : 01/06/2015
E1.EA4 :
HAD séjour long: action 1 : Modification du diagramme de soins dossier papier HAD
E2.EA4 :
HAD séjour long: action 1 : Création de fiches pour certains traitements spécifiques, fiches remises au patient le jour de l'entrée
Réalisée le 01/09/2014
Evaluation prévue : le 01/ 01/ 2015
E2.EA5 :
action 1 : Feuille de traçabilité livrée avec le traitement dans des contenants spécifiques HAD
prévue le 01/01/2015
Evaluation prévue : le 01/ 12 / 2015
action 2 : Informatisation du domicile avec tablettes chez chaque patient et logiciel spécifique HAD
Prévue : le 01/01/2016
E1.EA1 : Evaluation :
Prévue le 01/12/2014 pour HAD obstétrique ; 01/06/2015 pour HAD séjour long
moyens : audit de dossiers
Objectifs : 100% des dossiers avec fiche unique prescription/administration
Attente de création par AGFA d'un plan de travail manuel hebdomadaire.
E1.EA4 : Evaluation
réalisée le 01/ 06 /2014
moyens : audit de dossiers
Résultats : taux de remplissage du nouveau diagramme de soins
prévue à nouveau : le 01/12/2014
E2.EA4 : Evaluation
moyens : questionnaire de satisfaction patients
résultats :taux de satisfaction quant aux informations données
prévue à nouveau : le 30 /12 /2014
E2.EA5 : Evaluation
moyens : indicateurs : nombre de domiciles informatisés
Prévue 01/01/2016
Indicateurs et audits
Indicateurs IPAQSS :Recueil 2014
Trace des prescriptions médicamenteuses nécessaires au démarrage de la prise en charge : 100%
Trace d'une organisation du traitement médicamenteux à l'admission : 53 %
PLAN D'ACTION
Critère 20.a bis - Court Séjour : Prise en charge médicamenteuse du patient
Problematique:
Le support unique de prescription/administration est utilisé dans l’ensemble des services à l’exception de quelques services où il n’existe pas de support unique et où les IDE
retranscrivent la prescription sur le support de traçabilité.
Dans les services où la prescription est informatisée : la dispensation est nominative re globalisée. Dans les autres services MCO non informatisés, la validation pharmaceutique
n’est que partielle.
Pour les services partiellement ou non encore informatisés, la traçabilité de l’administration est réalisée sur le support de prescription à l’exception des services où la traçabilité de
l’administration sera réalisée globalement sur un diagramme de soins (diabétologie-endocrinologie) ou sur une feuille sur laquelle les médicaments prescrits sont surlignés par les
soignants (bloc orthopédie) ou sur un support réalisé par les IDE avec les traitements retranscrits pour la traçabilité de l’administration.
La valeur du critère « Rédaction des prescriptions pendant l'hospitalisation » de l'indicateur « Tenue du dossier » est de 44%.
Dans les services MCO non informatisés, la validation pharmaceutique n’est que partielle. La délivrance nominative n’est réalisée que pour les stupéfiants, les médicaments dérivés
du sang, les produits facturés en sus de la T2A, les chimiothérapies per os.
Pour les services partiellement informatisés ou non encore informatisés, la traçabilité de l'administration est réalisée sur le support de prescription. Toutefois, dans le service de
diabétologie-endocrinologie, la traçabilité de l'administration est réalisée globalement sur un diagramme de soins. Au bloc orthopédique, la traçabilité est assurée sur une feuille sur
laquelle les médicaments prescrits sont surlignés par les soignants. En pneumologie, la traçabilité est assurée sur un support réalisé par les IDE, avec les traitements retranscrits.
Dans les services non informatisés, les IDE tracent l'administration au regard d'une prescription retranscrite.
Résultats attendus
Objectifs ultimes
-Déploiement du module Circuit du Médicament informatisé (prescription, validation,
administration)
l’administration
-Rédaction d'une procédure dégradée avec support unique de prescription/administration
-Mise en place des prescriptions et la gestion des ressorts nominatifs sur Orbis
-Déploiement du dossier de soins permettant la traçabilité des actions de soins (soins et
surveillances)
Responsabilités
Chef de projet
C Tenet-Bouvier- C de Coster, Cadres supérieurs de
Santé- Dr Morelon, Pilote processus Prescription (Prise en
charge médicamenteuse)
MC Curie, Chef de projet Dossier patient informatisé- N
Turchetta, Cadre de santé Pharmacie- M Hellot Garcin,
Pharmacien équipe DPI
H Galtier, Pharmacien- Service informatique
E1.EA1: Action 1 : Le Centre Hospitalier de Vienne s'est engagé à déployer le Dossier Patient Informatisé sur l'ensemble de ses services MCO, SSR, HAD, Psychiatrie et EHPAD
de 2011 à 2014.
Les chantiers majeurs du DPI dans le cadre d'Hôpital 2012 sont : le circuit du médicament, le dossier de soins et l'alimentation du DPPR (dossier patient partagé réparti régional).
Fin du déploiement du circuit du médicament
De mai à décembre 2014: UMJ, UCA, UHCD, MPU,gériatrie 3, psychiatrie, maternité, pédiatrie
En cours
Fin prévue le : 31/12/2014
E1.EA1 : Action 2 : Rédaction d'une procédure dégradée avec support unique de prescription/administration (gestion documentaire informatisée) + support papier classeur dans
chaque service déployé suivant le planning de déploiement du circuit du médicament.
E1.EA3 : Les prescriptions et la gestion des ressorts nominatifs sur Orbis (DPI) sont mises en place sur les unités précitées.
en cours : se référer au tableau du plan de déploiement.
E1.EA4 : L'utilisation de l'outil Orbis permet une traçabilité en temps réel de l'administration médicamenteuse. Tous les agents des unités dans lesquelles est déployé l'outil sont
formés par l'équipe DPI
en cours : se référer au tableau du plan de déploiement.
E2.EA1 : Suivi de la conformité des prescriptions selon les critères IPAQSS : tenue du dossier patient.
réalisée : 2014, Taux à 66%
E2.EA2 :Rencontre à programmer avec l'équipe Pharmacie.
Dès lors que le service est informatisé,les antibiotiques onéreux et/ou les médicaments spécifiques définis dans le listing du COMEDIMS, la délivrance nominative n'existe plus,
elle est ré globalisée
en cours : validation pharmaceutique partielle.
Fin prévue le : deuxième semestre 2014.
E2.EA4 : action 1
Déploiement du dossier de soins permettant la traçabilité des actions de soins (soins et surveillances)
En décembre 2014 Déploiement UHCD, Soins Continus
en cours : Voir plan de déploiement
Fin prévue le : deuxième semestre 2014.
action 2 :Essai fiche à l'attention des patients pour informer des risques liés à la prise de médicaments prescrits :doc joint en annexe.
en cours : version brouillon à étudier avant mise en test
Fin prévue le : deuxième semestre 2014
E2.EA5 : action 1 : L'utilisation de l'outil Orbis dans les différents secteurs pré-cités a pallié ce dysfonctionnement.
En cours.
E1.EA1 et E2.EA5: Audit et requête réalisable par l'équipe DPI . Un audit sur la traçabilité de l'administration a été réalisé le 25/09/2013 : 30 patients retenus présents dans le
service ,étude d'après la pancarte et la prescription des 6 premiers patients sur le tableau de bord qui ont une prescription en cours.
réalisée le 25/09/2013.
Deuxième audit prévu en Septembre 2014
moyens : outils ORBIS
résultats : se référer aux tableaux joints (résultats de traçabilité des traitements administrés par rapport aux lignes prescrites : cardiologie 100%, neurologie 100%, rhumatologie
90%, pneumologie 90%).
E1.EA3 : Audit et requête réalisable par l'équipe DPI
Prévue : échéancier à définir par CODIR et Pharmacie.
E1.EA4 :Audit réalisable par DPI Fin du déploiement du circuit du médicament prévu le 31/12/2014.
Prévue : échéancier à définir par le CODIR.
E2.EA1 : Evaluation Mesure des indicateurs IPAQSS.
Résultats taux de prescription conformes aux critères IPAQSS : tenue du dossier patient : réalisée : 2014, Taux à 66%
Indicateurs de suivi : Nombre de lits informatisés sur l'établissement.
Nombre de lignes de prescription par rapport à l'horaire retenu sur les 6 premiers patients sur le tableau de bord, qui ont une prescription en cours.
Nombre de lignes d'administration non tracées.
Échéancier d'évaluation à mettre en place :Échéancier à définir par CODIR.
Mesures d'impact :Restitution des résultats et communication auprès des équipes auditées. Fiches. de signalement réalisées.
Engagement de la direction : Projet institutionnel
Inscription dans les orientations stratégiques, projet d’établissement : Oui
allocation de ressources.
CODIR Dossier patient informatisé

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

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