Ordre de Transfert sur l`étranger

Ordre de Transfert sur l’étranger
Transaction
Veuillez effectuer un : Transfert
Montant en chiffres
Objet de la transaction:
Expediteur
Monnaie
Spécifier
Paiement fournisseur
Approvisionnement de compte
Paiement écolage
Paiement de facture
Allocation familiale
Paiement de loyer ou hypothèque
Particulier
Ou
Autre (Specifier)
USD - Dollar Américain
Prénom
Autre
Nom
Entreprise / Institution
Nom de l’institution / entreprise
Adresse
Numéro
Apt.
Rue
Ville
Téléphone
Code postal
Portable
Email
Site Web
Bénéficiaire
Particulier
Prénom
Ou
Nom
Entreprise / Institution
Nom de l’institution / entreprise
Adresse
Numéro
Apt.
Rue
Ville
Etat
Code postal
Pays
Email
Portable
Site web
Téléphone
Instructions
Instructions du client uniquement
Référence bancaire du bénéficiaire
Nom de la banque
A.B.A / Routing
Adresse de la succursale
IBAN
Rue
Numéro
Ville
Etat
Transit #
Code Postal
Pays
Swift Code
Numéro de compte à créditer
Banque intermédiaire (S’il y a lieu)
A.B.A / Routing
Nom de la banque
Adresse
Ville
Etat
Code Postal
Pays
Numéro de compte
IBAN
Rue
Numéro
Transit #
Swift Code
Banque intermédiaire / le cas échéant
Mode de règlement
Frais Bancaire
Montant Principal
No de Chèque
No de Chèque
No de compte
à débiter
No de compte
à débiter
Je (Nous) soussigné(s) ................................................................................................................................................., signataire(s) autorisé(s), certifie (certifions)
que les informations ci-dessus sont correctes et autorise (autorisons) la UNIBANK S.A. à effectuer ladite transaction et à prélever tous les frais y relatifs
Le
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mm
aaaa
Signature autorisée
Signature autorisée
Signature autorisée