French Charity Care Application

NEW YORK METHODIST HOSPITAL
Patient Financial Services
3 Expressway Plaza Ste 200
Roslyn Heights, NY 11577-2050
Cher/Chère patient(e),
Veuillez trouver ci-joint une Demande d’aide médicale. Vous pouvez déposer une demande
d’aide médicale à tout moment pendant le processus de facturation et de recouvrement. À cet
effet, veuillez remplir la demande et joindre tous les justificatifs exigés, puis renvoyer le tout
à l'adresse indiquée ci-dessus.
Les demandes incomplètes ne pourront pas être traitées par nos services.
Si vous avez besoin d’aide ou pour toute question concernant ces documents, contactez votre
Centre d’aide médicale au (516) 686 4354 ou au (516) 686 4308.
Pour faciliter le traitement de votre demande d’aide médicale, les documents suivants peuvent
être joints à votre demande :
x
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x
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un bulletin de salaire ;
une lettre de votre employeur, le cas échéant ;
le formulaire 1040 ;
tout autre document susceptible d’attester de vos revenus.
Si vous avez moins de vingt-et-un (21) ans, ET/OU si vous êtes à la charge de vos parents/tuteurs,
ce sont vos parents ou tuteurs qui doivent remplir le formulaire de demande d’admissibilité
DEMANDE D’AIDE MÉDICALE et fournir tous les justificatifs exigés.
VOUS DEVEZ IMPÉRATIVEMENT FOURNIR un numéro de téléphone où vous pouvez être
joint(e), une adresse complète, y compris le numéro et la lettre d’appartement.
Un courrier décrivant votre situation, ainsi que des photocopies de tous les documents nécessaires
énumérés ci-dessus ou d’autres justificatifs que vous pourriez choisir de présenter pourront
faciliter la détermination de l’admissibilité de votre enfant.
Si vous êtes étudiant(e), veuillez fournir un certificat de scolarité.
AVIS AUX PATIENTS
SI VOUS DÉPOSEZ UNE DEMANDE COMPLÈTE AVEC TOUTES LES
INFORMATIONS OU JUSTIFICATIFS NÉCESSAIRES PERMETTANT DE
DÉTERMINER L’ADMISSIBILITÉ CONFORMÉMENT À LA POLITIQUE D’AIDE
MÉDICALE, ATTENDEZ QUE NOUS AYONS PRIS UNE DÉCISION CONCERNANT
VOTRE DEMANDE AVANT DE PAYER UNE FACTURE ÉVENTUELLEMENT REÇUE.
Les demandes et les justificatifs doivent être faxés au : (516) 801 8504
OU ENVOYÉS PAR COURRIER POSTAL À :
New York Methodist Hospital Patient Financial Services
3 Expressway Plaza, Suite 200
Roslyn Heights, NY 11577
Att.: Jerome Fields
8561302FR (1/7/16) 1.2
NEW YORK METHODIST HOSPITAL
DEMANDE D’AIDE MÉDICALE
Nom du patient _________________________________________________________ Date de naissance _________________________
Nom
Prénom
Initiale 2e prénom
Adresse ________________________________________________________________________________________________________
Numéro et rue, n° appt
Ville
État
Code postal
N° de téléphone (_____)________________ Profession _________________________ Employeur _______________________________
Adresse de l’employeur _______________________________________________________ Tél. employeur________________________
Revenus – Liste de vos revenus cumulés, des revenus de votre conjoint(e) et de tous les autres membres de votre foyer provenant de :
Type de revenu
Total des revenus
pour les 3 derniers mois
Total des revenus
pour les 12 derniers mois
Salaires
Revenus d’activité indépendante
Aide publique
Sécurité Sociale
Indemnités de chômage/d’accident du travail
Pension alimentaire
Pension alimentaire pour enfant
Pensions/Retraites
Revenus de dividendes
Ressources (comptes bancaires, investissements, prêts, etc.)
Total
L’hôpital demande que vous produisiez des justificatifs attestant des revenus indiqués ci-dessus. Les documents peuvent comprendre, par exemple,
des fiches de paye, des lettres d’employeur, si utile, le formulaire 1040, etc.
Taille du foyer - Membres de la famille constituant votre foyer :
Nom
Âge
Relation
Remarque : ajoutez une autre feuille si vous avez besoin d’espace supplémentaire.
VOUS POUVEZ DÉPOSER CETTE DEMANDE D’AIDE MÉDICALE À TOUT MOMENT PENDANT LE PROCESSUS DE FACTURATION ET DE
RECOUVREMENT.
APRÈS AVOIR ENVOYÉ VOTRE DEMANDE COMPLÈTE ET LES JUSTIFICATIFS EXIGÉS À L’ADRESSE CI-DESSOUS, ATTENDEZ QUE
L’HÔPITAL AIT RENDU UNE DÉCISION ÉCRITE CONCERNANT VOTRE DEMANDE AVANT DE PAYER LES FACTURES QUE VOUS
POURRIEZ ÉVENTUELLEMENT RECEVOIR.
POUR SOUMETTRE CETTE DEMANDE D’AIDE MÉDICALE, VEUILLEZ LIRE L’ATTESTATION SUIVANTE ET LA SIGNER
À L’EMPLACEMENT INDIQUÉ CI-APRÈS.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PAR LA PRÉSENTE, JE DEMANDE QUE HOSPITAL METHODIST DE NEW YORK CONFIRME PAR ÉCRIT MON ADMISSIBILITÉ
À L’AIDE MÉDICALE. JE COMPRENDS QUE LES RENSEIGNEMENTS QUE JE FOURNIS CONCERNANT MES REVENUS ANNUELS ET LA
TAILLE DE MON FOYER POURRONT ÊTRE VÉRIFIÉS PAR L’HÔPITAL. JE COMPRENDS ÉGALEMENT QUE S’IL EST ÉTABLI QUE LES
RENSEIGNEMENTS QUE J’AI FOURNIS SONT INEXACTS, MA DEMANDE D’AIDE MÉDICALE SERA REFUSÉE ET JE POURRAIS DEVOIR
ASSUMER LES FRAIS DES SERVICES FOURNIS. J’ATTESTE ÉGALEMENT QUE LES INFORMATIONS FOURNIES PRÉCÉDEMMENT SONT,
À MA CONNAISSANCE, EXACTES. EN OUTRE, J’AUTORISE HOSPITAL METHODIST DE NEW YORK À VÉRIFIER TOUTE INFORMATION
PERTINENTE RELATIVE À CETTE DEMANDE.
Date ______________________ Signature du demandeur __________________________ N° de compte ______________________________
Envoyez votre demande remplie à :
8561302FR (1/7/16) 2.2
New York Methodist Hospital Patient Financial Services
3 Expressway Plaza, Suite 200
Roslyn Heights, NY 11577
Att.: Jerome Fields
Ou envoyez-la par fax au : (516) 801 8504