Assurance avec bonus

Règlement complémentaire
Assurance avec bonus
Édition 2004
Art.
Assurance des soins
Affiliation
Sortie
Prestations et leurs conséquences
sur les primes
Période de référence
Prime initiale
Echelons de primes
Factures
Participation aux coûts
Application des dispositions légales,
des statuts et du règlement
Entrée en vigueur
@
L’assurance avec bonus est considérée comme variante de l’assurance obligatoire des soins dans le cadre
de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du @8 mars
@994 (LAMal), des ordonnances correspondantes et
du règlement sur l’assurance obligatoire des soins
de la CONCORDIA.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
@0
@1
Assurance des soins
2
Affiliation
2.@
Tous les assurés peuvent adhérer à l’assurance avec
bonus indépendamment de leur état de santé et de
leur âge.
2.2
Le passage de l’assurance ordinaire à l’assurance
avec bonus n’est possible que pour le début d’une
année civile.
2.3
Les candidats à l’assurance voient prises en compte
les périodes d’assurance sans prestations accomplies dans l’assurance avec bonus d’un autre assureur-maladie.
2.4
L’assurance avec bonus ne peut pas être conclue en
cumul avec une franchise à option.
3
Sortie
L'assuré peut passer dans une autre forme d'assurance ou changer d'assureur pour la fin d'une année
civile et moyennant un préavis de trois mois.
4
Prestations et leurs conséquences
sur les primes
4.@
L’assurance avec bonus accorde les mêmes prestations que celles garanties dans l’assurance obligatoire des soins.
4.2
Sont déterminantes pour l’octroi ou la perte d’une
réduction de primes selon l’art. 7 du présent règlement, toutes les prestations pour les soins, à l’exception des prestations en cas de maternité et de prévention médicale.
4.3
Si, au cours d’une période de référence, l’assuré n’a
bénéficié d’aucune prestation selon l’art. 4.2, il passe,
dès le @ er janvier de l’année suivante, dans l’échelon
de primes immédiatement inférieur, à moins qu’il n’ait
déjà atteint l’échelon de primes le plus bas.
4.4
Seules sont déterminantes pour la réduction des primes les années d’affiliation à l’assurance avec bonus
durant lesquelles l’assuré n'a bénéficié d’aucune
prestation.
4.5
Si, au cours d’une période de référence, l’assuré a
bénéficié de prestations selon l’art. 4.2, les primes
augmentent d’un échelon de primes dès le @ er janvier
de l’année suivante, à condition qu’il ne se trouve pas
déjà au maximum.
@0
Période de référence
La période déterminante (période de référence) pour
établir si l’assuré a bénéficié de prestations selon
l’art. 4.2 est l’année civile.
6
Pour toutes les questions qui ne font pas l’objet d’une
disposition particulière dans le cadre du présent règlement complémentaire, les dispositions de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances
sociales (LPGA), celles de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et les ordonnances correspondantes ainsi que les statuts et le règlement sur
l’assurance obligatoire des soins de la CONCORDIA
sont applicables.
Prime initiale
Les primes initiales de l’assurance avec bonus doivent être de @0 pour cent plus élevées que celles de
l’assurance des soins ordinaire.
7
Echelons de primes
Dans l’assurance avec bonus, les échelons de primes
suivants sont applicables:
Echelons
de primes
Bonus en % de
la prime initiale
4
pendant la première année
0
3
pendant la deuxième année
(après une période de
référence sans prestations)
@5
2
pendant la troisième année
(après deux périodes de
référence sans prestations)
25
1
pendant la quatrième année
(après trois périodes de
référence sans prestations)
35
0
dès la cinquième année (après
quatre périodes de référence
ou plus sans prestations)
45
@@
Entrée en vigueur
@@.@
Le présent règlement complémentaire a été adopté
le 25 octobre @996 par le conseil d’administration et
entre en vigueur le @ er janvier @997.
@@.2 La modification du @3 décembre 2002 (art. @0) entre
en vigueur le @ er janvier 2003.
@@.3 La modification du @9 septembre 2003 (art. 3) entre
en vigueur le @ er octobre 2003.
8
Factures
8.@
Les factures des médecins, des établissements hospitaliers ou d’autres fournisseurs de prestations doivent
être transmises à la CONCORDIA pour remboursement, au plus tard 30 jours après l’écoulement de la
période de référence. Si, dans le délai fixé, l’assuré
ne fait valoir aucun droit au remboursement, il est
censé y avoir renoncé.
8.2
Dans le délai fixé dans l’art. 8.@, l’assuré a la possibilité de restituer à la CONCORDIA les prestations
accordées afin de pouvoir bénéficier d’une réduction de primes selon l’art. 4.3.
8.3
La date d’obtention d’une prestation est celle du traitement.
8.4
Si, pour une raison excusable, des factures sont
transmises pour remboursement à l’assureur après
le délai prévu à l’art. 8.@, celles-ci sont acceptées et
prises en considération pour le calcul des primes, le
cas échéant rétroactivement.
9
Application des dispositions légales,
des statuts et du règlement
Participation aux coûts
Toutes les prestations de la CONCORDIA dans
l’assurance avec bonus sont soumises aux principes concernant la participation aux coûts, applicables dans l’assurance obligatoire des soins avec
une franchise ordinaire.
CONCORDIA
Bundesplatz @5
6002 Lucerne
Téléphone 04@ 228 0@ 1@
Fax
04@ 228 0@ 4@
www.concordia.ch
E-Mail: [email protected]
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