patient - Demander des ovules

LA
BANQUE
OÙ TOUT
COMMENCE
BANQUE
D´OVOCYTES
DEMANDE DE CESSION POUR DES OVOCYTES VITRIFIÉS DE DONNEUSE À DES FINS REPRODUCTIVES
Date:
Jour
Mois
AAnnée
CLINIQUE DANS LAQUELLE VOUS EFFECTUEREZ LE TRAITEMENT
Nom
adresse
adresse e-mail
DONNNEES DU DEMANDANT
Prénom et nom de famille:
Téléphone de contact:
Adresse e-mail:
COORDONNÉES DU CONJOINT DE LA RECEVEUSE
(EN CAS DE L’AVOIR)
COORDONNÉES DE LA RECEVEUSE
Code d’indentification de la patiente:
Âge receveuse:
Âge conjoint:
Race receveuse:
Groupe sanguin receveuse:
Blanche
Noire
Asiatique
Mélange
Autre
sud-américaine
sub-saharienne
aborigène
afro-américaine
race
caucasienne
nordique
de
sud-américaine
blanche-noire
blanche-asiatique
asiatique-noire
Chine
Japon
Sud-est
mongol-esquimaude
race gitane
Australie
asiatique
0B
B
A
Race conjoint:
Groupe sanguin conjoint:
RH receveuse: RH conjoint:
Couleur de peau receveuse: Couleur de peau conjoint:
Couleur des cheveux receveuse:
Couleur des cheveux conjoint:
Nature des cheveux:
Nature des cheveux:
Couleur des yeux receveuse:
Couleur des yeux conjoint:
Taille receveuse:
Taille conjoint:
Poids receveuse:
Poids conjoint:
Positif
Négatif
Noire
Matte
Normale
Pâle
Châtainsfoncé
Blonds
Châtain
Roux
Noirs
clair
Ondulés
Frisés
Lisses
Autre
Noire
Ambre
Verte
Bleue
Marron
Blanche
Noire
Asiatique
Mélange
Autre
sud-américaine
sub-saharienne
aborigène
afro-américaine
race
caucasienne
nordique
de
sud-américaine
blanche-noire
blanche-asiatique
asiatique-noire
Chine
Japon
Sud-est
mongol-esquimaude
race gitane
Australie
asiatique
0B
B
A
Positif
Négatif
Noire
Matte
Normale
Pâle
Châtainsfoncé
Blonds
Châtain
Roux
Noirs
clair
Ondulés
Frisés
Lisses
Autre
Noire
Ambre
Verte
Bleue
Marron
Antécédents obstétriques:
Nombre d´ovocytes destinés au couple:
Matching génétique: Oui
Non
Si vous avez marqué la case OUI, vous devez savoir que votre conjoint devra réaliser l’analyse génétique á la clinique Ginemed ou dans un des laboratoires que nous lui indiquons. Le “Matching génétique”
suppose un coût suplémentaire.
Commentaires (Caractéristique spéciale/technique de vitrification spéciale) :
Transport à charge de la Banque d´ovocytes de Ginemed : Oui
Non
Collectif spécifique:
F-18.02/02
Envoyez-le à [email protected]