demande de prestation 2015 - AFCA

DEMANDE DE PRESTATION
2015
Exemplaire original à adresser avec les justificatifs demandés :
- Paris : à votre assistant social
- Nantes : à l’antenne de la DPS
Pour plus d’information sur les coordonnées et permanences
cliquez ici
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Forfait vacances
Centre familial de vacances (VVF, gites de France)
Colonie de vacances
Séjour linguistique, bourse linguistique
Classe découverte
Centre de loisirs sans hébergement, stage culturel ou sportif
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Garde d’enfant (crèche, assistante maternelle)
Activités périscolaires
Rentrée scolaire et universitaire
Loisirs jeunes, activités culturelles, sportives à
l’année
Bourse Trousseau
À REMPLIR PAR L’AGENT
NOM et Prénom de l’agent :……………………………………………………………………………………………………………
Service et site :………………………………………………………………………………………………………………………………..
Situation familiale : ……………………………………………………………..
Nombre d’enfants : ……………….
Adresse personnelle :………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom et prénom des bénéficiaires pour lesquels la prestation est sollicitée :
1.
2.
3.
4.
5.
…………………………………………………………………
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…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
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né(e) le : ……………………………
né(e) le : ……………………………
né(e) le : ……………………………
né(e) le : ……………………………
né(e) le : ……………………………
Classe :………….
Classe :………….
Classe :………….
Classe :………….
Classe :………….
Fait à ……………………………... le……………………………..
Signature de l’agent
Liste des justificatifs à joindre
au formulaire de demande de prestation original signé
(rappel des instructions du mémento des prestations sociales)
Forfait vacances
Centre familial de vacances (VVF, gîtes…)
Colonies de vacances
Séjour linguistique
Bourse linguistique
Classe découverte
Garde d’enfant de moins de 6 ans
Périscolaire
Loisirs jeunes
Centre de loisirs sans hébergement
Rentrée scolaire
Bourse trousseau
France :
o
l’original de la facture acquittée du séjour ;

Ou le titre de transport (billet d’avions, de train, de bateau…) ;

Ou Séjour dans la résidence secondaire : l’attestation sur l’honneur de séjour en France (formulaire n°1FV) signée par
l’agent, + copie justificatif de la résidence secondaire (facture EDF ou tél. ou taxe foncière…)

Ou Séjour chez un hébergeant : l’attestation sur l’honneur de séjour en France (formulaire n°1FV) signée par l’hébergeant
+ copie de la pièce d’identité R/V de l’hébergeant + copie justificatif (facture EDF ou tél. ou taxe foncière…).
Etranger :
o
le titre de transport (billet d’avions, de train, de bateau…)

ou l’attestation consulaire de séjour dans la famille à l’étranger (formulaire n°2FV) visée par le consulat ;
o
la déclaration sur l’honneur de séjour dans la famille de l’agent (formulaire n°3FV) ;
o
la copie du livret de famille de la personne visitée justifiant le lien de parenté ;
o
la copie d’un justificatif de domicile de la personne visitée (quittance de loyer, etc) ;
o
la copie de la pièce d’identité R/V de l’hébergeant.
Facture acquittée originale ou dématérialisée ou reçu original de paiement.
Facture originale acquittée ou reçu original de paiement
o
Ou attestation de versement d’arrhes pour les tranches 1 et 2 (dans ce cas, la facture acquittée devra impérativement être fournie
dès règlement du solde du séjour).
Facture acquittée originale ou dématérialisée ou reçu original de paiement ;
o
Eventuellement attestation de versement d’arrhes pour les tranches 1 et 2 (dans ce cas, la facture acquittée devra impérativement
être fournie dès règlement du solde du séjour).
Séjour en famille d’accueil : bulletin de scolarité précisant la ou les langue(s) étudiée(s) ;
Type de séjours 1 ou 2 (voir mémento) : justificatif de l’agrément jeunesse et sports de l’organisme qui dispense les cours ;
Enfants +18 ans : certificat ou bulletin de scolarité mentionnant la classe suivie.
Attestation de l’établissement d’enseignement supérieur français, ou de l’organisme d’échange universitaire, indiquant que le séjour ou le
stage entre dans le cursus ;
Justificatif original de la dépense engagée (titre de transport, frais d’hébergement, etc… traduits et convertis en euros)
Facture originale acquittée ou reçu original de paiement.
Facture acquittée originale ou dématérialisée ou reçu original de paiement
o
Ou copie des bulletins de salaire de l’assistante maternelle ;
Justificatif de la PAJE ;
Attestation CESU à fournir avec la 1ère demande.
Attestation de versement ou non versement de prestation de l’employeur de l’autre parent
Facture acquittée originale ou dématérialisée ou reçu original de paiement ;
o
Ou copie bulletin de salaire de l’assistante maternelle ;
Attestation CESU à fournir avec la 1ère demande (enfant -6 ans)
Attestation de versement ou non versement de prestation de l’employeur de l’autre parent
Facture acquittée originale ou dématérialisée ou reçu original de paiement ;
o
Facture acquittée originale ou dématérialisée ou reçu original de paiement ou impression du relevé de « compte famille ».
Pour le supérieur : certificat de scolarité impératif
Pour le Primaire, Collège et Lycée :
o
Dépôt en juin : avis de passage (copie), carnet scolaire ou bulletin du trimestre (copie) ;
o
Dépôt en septembre : certificat de scolarité à la rentrée scolaire ;
o
Formation en alternance : la rémunération doit être inférieure à 50% du SMIC, les stages en entreprise ne sont pas pris en compte ;
Liste du trousseau, de l’équipement ou de l’outillage exigé avec le timbre de l’établissement ;
Facture acquittée originale ou dématérialisée ou reçu original de paiement
(Aide payée en une seule fois avant le 31 octobre de l’année en cours, en cas de plusieurs achats ne figurant pas sur une seule facture, il convient de
présenter la demande une fois l’ensemble des achats effectués)
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