Formulaire de déclaration de dépenses

Canadian Bar Association, New Brunswick Branch
L’Association du Barreau canadien, Division du Nouveau-Brunswick
422 rue York st., Fredericton, N.B. E3B 3P7
Phone/téléphone: 452-7818
Fax/télécopieur: 459-7959
E-mail/Courriel: [email protected] Web Page/Page d’accueil : http://www.cba.org/nb
Statement of Expenses
Réclamation de dépenses
Provide ORIGINAL receipts, showing HST paid/ Copies ORIGINALES des reçus, avec TVH, svp
Name / Nom: __________________________________________________
Address / Adresse: __________________________________________________________________________
Date of activity / Date de l’activité: _________________________________
Name of Committee / Nom du Comité: __________________________________________________________
CLE conference title / Titre de la Conférence de la SEJPNB: _______________________________________
Travel/ Déplacement :
From/ de: ________________ To/ à:________________
____________kms @ 40¢ =
$ ________
(See grid/ voir grille)
Or / ou
Car rental/ Location de voiture : $ ________________ + gas/ essence : $ ____________= $ ___________
Receipts / reçus
Accommodation / Logement :
Hotel : ___________________________________________________________
$ ___________
Receipts / reçus
Meals / Repas :
Provide receipt/
Copies des reçus
Breakfast/ déjeuner
Lunch/ dîner
Dinner/ souper
$15.00 / 15 $
$20.00 / 20 $
$50.00 / 50 $
$ _____________
$ _____________
$ _____________
Other Disbursements / Autres débours :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
$ ________
$ ________
$ ________
$ ________
$ ________
TOTAL
$ ________
Provide ORIGINAL receipts, showing HST paid/ Copies ORIGINALES des reçus, avec TVH, svp
___________________________________________
Date
_____________________________________
Signature
TRAVEL POLICY GRID / Grille des distances
Campbellton
Cape Tormentine
Dieppe
Edmundston
Fredericton
Grand Falls
Grand-Sault
Miramichi
Moncton
Sackville
Saint John
St. Stephen
Sussex
Woodstock
Alma
Bangor
Bathurst
Boston
Campbellton
Cape Tormentine
Caraquet
Charlo
Charlottetown
Dalhousie
Dieppe
Edmundston
Fredericton
Halifax
Houlton
Miramichi
Moncton
Montréal
New York
Ottawa
Portland
Québec
Sackville
Saint John
Saint –Léonard
St. Stephen
St. Andrews
Sussex
Toronto
Truro
Woodstock
Bathurst
Kilometers
Kilomètres
Aulac
Revised March 21, 2013
132
283
404
183
83
441
176
383
218
76
121
132
245
61
277
542
559
486
604
486
380
311
328
481
479
533
292
173
436
212
106
261
220
305
250
276
70
213
255
355
373
262
346
874
992
874
769
699
711
869
867
921
680
561
825
600
367
326
199
351
175
176
319
354
456
448
378
281
97
543
278
485
191
104
59
259
372
188
379
251
930
947
357
106
52
261
367
289
70
176
299
258
375
288
351
108
251
293
393
411
300
384
329
78
28
339
298
227
323
203
148
291
333
428
446
340
309
128
338
438
66
184
633
362
576
273
191
137
350
469
262
487
336
85
21
346
305
220
330
196
155
298
340
435
445
347
302
46
220
326
97
446
181
388
136
7
35
162
275
91
289
492
305
199
543
446
265
58
267
439
481
370
331
380
164
227
250
351
278
181
265
207
180
174
216
105
123
115
101
227
471
571
290
283
733
462
676
407
290
237
450
569
361
586
353
370
298
415
297
192
122
135
292
290
344
233
184
248
23
181
70
176
191
136
267
180
209
143
174
285
303
192
277
53
213
319
104
7
439
174
381
143
42
155
268
84
275
1049
832
732
1111
993
547
818
601
807
986
1038
928
880
943
719
1259
1276
1204
1321
1203
1098
1028
1041
1198
1196
1250
1009
890
1154
929
1232
1015
915
1294
1178
730
1001
784
990
1169
1221
1111
823
1126
902
751
768
695
813
695
590
520
532
690
688
742
501
382
646
421
818
602
502
881
763
317
588
371
577
756
810
698
650
713
489
7
255
354
59
35
481
216
423
174
42
197
310
126
317
208
355
456
259
162
370
105
312
285
155
197
113
71
206
451
264
158
502
405
41
224
17
226
398
440
329
290
339
123
321
373
448
372
275
331
123
273
303
268
310
113
184
167
307
383
459
411
261
342
133
284
313
254
296
99
29
170
178
137
262
378
188
91
380
115
322
192
84
126
71
184
1592
1375
1275
1654
1536
1090
1361
1139
1350
1529
1583
1471
1175
1486
1262
119
363
462
181
175
624
352
572
298
182
128
341
460
253
449
328
346
281
379
289
164
101
106
277
275
317
206
167
216
216