Formulaire - Certificat autorisation

Formulaire de demande
Certificat d'autorisation
Installation de piscine
122, chemin Lakeside
Lac-Brome (Québec) J0E 1V0
Tél. : (450) 243-6111 Téléc. : (450) 243-5300
http://ville.lac-brome.qc.ca
Propriétaire
Nom du propriétaire :
Adresse :
Ville :
Province :
Tél. :
Code postal :
Cell. :
Courriel :
Demandeur
Nom du demandeur :
Adresse :
Ville :
Province :
Tél. :
Code postal :
Cell. :
Courriel :
Entrepreneur
Nom de l’entrepreneur :
# Licence RBQ :
Adresse :
Ville :
Province :
Tél. :
Code postal :
Cell. :
Courriel :
Informations
Adresse des travaux :
# Lot :
Zone agricole :  Oui
Matricule :
 Non Cout des travaux :
Zone :
Date des travaux :
Début :
Fin :
Description de la piscine

Creusée

Largeur :
Hors terre

Semi-creusée
Longueur :

Démontable (gonflable)
Profondeur :
Diamètre :
Implantation*
Distance entre la piscine et les lignes de terrain :
Avant :
Arrière :
Latérale gauche :
Latérale droite
Distance entre la piscine et le(s) bâtiment(s) accessoire(s) :
Distance entre la piscine et la maison :
Distance entre la piscine et le filtre de la piscine :
Distance entre la thermopompe et les lignes de terrain :
Avant :
Arrière
Latérale gauche
Latérale droite :
Accès contrôlé à la piscine
Hauteur de l’enceinte (paroi de la piscine ou clôture) :
Hauteur entre le sol et le plancher du patio ou de la plateforme (deck) :
Hauteur du garde-corps du patio ou de la plate-forme (deck) :
Présence d’ouverture de plus de 10 cm sur l’enceinte :
 Oui  Non
Présence d’une échelle dans la piscine :
Présence d’un dispositif de sécurité passif installé du côté intérieur de l’enceinte dans la partie
supérieure de la porte permettant de se refermer et de se verrouiller automatiquement :
 Oui  Non
 Oui  Non
Localisation
*Joindre une copie de votre certificat de localisation existant et dessiner tous les éléments demandés à la section
Implantation.
Espace réservé à la Municipalité
Date de réception :
Date d’émission :
Numéro de demande :
Numéro de permis :
Signature du demandeur :
Date de la demande :
Request form
Certificate of authorization
Swimming pool
122, Lakeside road
Lac-Brome (Québec) J0E 1V0
Phone : (450) 243-6111 Fax : (450) 243-5300
http://ville.lac-brome.qc.ca
Owner
Name of owner :
Address :
City :
Province :
Phone :
Postal Code :
Cell. :
Email :
Applicant
Name of applicant:
Address :
City :
Province :
Phone :
Postal Code :
Cell.:
Email :
Contractor
Name of contractor :
# RBQ License :
Address :
City :
Province :
Phone :
Postal Code :
Cell. :
Email :
Information
Address of work :
Lot # :
Agricultural zone : 
Roll number :
Date of work :
Yes
 No
Cost of work :
Zone :
Start :
Completion :
Pool description

Inground

Width:
Aboveground

Semi-Inground
Length:

Portable
Depth:
Diameter :
Site plan*
Distance between the pool and the property line :
Front :
Back :
Left side :
Right side :
Distance between the pool and accessory buildings :
Distance between the pool and the house :
Distance between the pool and the pool filter :
Distance between the heat pump and the house :
Front :
Back :
Left side :
Right side :
Restricted access to the pool
Enclosure height (wall of the pool or fence) :
Height between the ground and the patio floor or the deck :
Height of railing of the deck or patio :
Openings of more than 10 cm in diameter :

Yes

No
Ladder in the pool :

Yes

Self-closing and self –latching passive security device installed on the inside of the
enclosure in the upper part of the gate :
No

Yes

No
Localization
*Attach a copy of your current certificate of localization and draw all the requested elements in the section Site
plan.
Reserved for the Municipality
Date of reception :
Date of issue :
Request number :
Permit number :
Applicant’s signature :
Date of request :