Changement de bénéficiaire - Assurance vie

CHANGEMENT DE BÉNÉFICIAIRE
Assurance vie et épargne
1
Numéro de contrat : __________________________ Établi sur la vie de : ______________________________________________
Le ou les preneurs, ______________________________________________, révoquent le bénéficiaire actuel ainsi que le bénéficiaire
Nom du preneur
subsidiaire actuel, le cas échéant, et désignent à titre de nouveau bénéficiaire :
SUCCESSION (Ce terme inclut notamment les ayants droit, les ayants cause ou les héritiers légaux de l’assuré.)
OU
NOM DU OU DES
BÉNÉFICIAIRE(S)
Date de naissance
(AAAA/MM/JJ)
Lien avec le preneur
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MISE EN GARDE :
Cochez une case
Révocable Irrévocable
Quote-part %
Total 100 %
La désignation d’un bénéficiaire irrévocable entraîne des conséquences importantes. Notamment, le consentement de
celui-ci sera nécessaire pour le remplacer ou pour toute autre modification ou transaction. Il est à noter qu’un bénéficiaire
irrévocable mineur ne peut consentir à une modification ou à une transaction et ni les parents ni le tuteur ne peuvent
signer à cette fin au nom de ce bénéficiaire irrévocable mineur.
Si le preneur vit au Québec et qu’il désigne la personne à laquelle il est marié ou uni civilement comme bénéficiaire, cette
désignation est réputée irrévocable à moins que le preneur ait indiqué qu’il souhaite qu’elle soit RÉVOCABLE.
________________________________________________
________________________________________________
Nom du preneur 1 en caractères d’imprimerie
Nom du preneur 2 en caractères d’imprimerie
X ________________________________________________
X ________________________________________________
Signature du preneur 1
Signature du preneur 2
X ________________________________________________
________________________________________________
Nom du témoin en caractères d’imprimerie
Signature du témoin
_______________________________________________________________________________________________________
Adresse du ou des preneurs (S’agit-il d’une nouvelle adresse?
Oui
Signé à _____________________________________________
Non)
ce ______ jour de __________________________ 20_____
Ville ou municipalité
CONSENTEMENT DU BÉNÉFICIAIRE IRRÉVOCABLE (le cas échéant)
Je, __________________________________________, consens à être révoqué(e) comme bénéficiaire de ce contrat ou consens
Nom du bénéficiaire irrévocable révoqué
au changement demandé, le cas échéant.
X _________________________________________________
X ______________________________________________
Signature du bénéficiaire irrévocable révoqué
Signature du témoin
Signé à ____________________________________________ ce ______ jour de ___________________________ 20_____
Ville ou municipalité
N.B. VEUILLEZ APPOSER VOS INITIALES POUR TOUTE MODIFICATION.
(L'enregistrement de ce changement de bénéficiaire dans les livres de l’assureur n'en garantit pas la validité.)
Note 1 : Le numéro de contrat de l’épargne doit commencer par le chiffre 5 ou le chiffre 7.
La Capitale assureur de l’administration publique inc.
La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc.
625, rue Saint-Amable, case postale 16040, Québec (Québec) G1K 7X8
w:\sec-gen\formword\Changement de bénéficiaire (2014-05)