BASKET CLUB ISLE ADAM

BASKET CLUB ISLE ADAM - BCIA
COMMISSION TECHNIQUE
STAGE DE PERFECTIONNEMENT
VACANCES DE TOUSSAINT 2016
24, 25, 26, 27, 28 Octobre 2016
Madame, Monsieur,
La Commission Technique du BCIA organise un stage de Basket Ball (niveau « Débutant » à
« Confirmé ») pendant les vacances de TOUSSAINT 2016.
HORAIRE - De 09h00 à 12H00
Catégories
Années de
Naissance
Poussins
2006-2007
Benjamins
2004-2005
Lieu
Gymnase Amélie
Mauresmo
l’Isle Adam
Gymnase Amélie
Mauresmo
l’Isle Adam
Tournoi et
animations finales
28 Octobre 2016
28 Octobre 2016
HORAIRE - De 14h00 à 17H00
Catégories
Années de
Naissance
Minimes
2002-2003
Cadets
2000-2001
Juniors
1997-1999
Lieu
Gymnase Amélie
Mauresmo
l’Isle Adam
Gymnase Amélie
Mauresmo
l’Isle Adam
Gymnase Amélie
Mauresmo
l’Isle Adam
Tournoi et
animations finales
28 Octobre 2016
28 Octobre 2016
28 Octobre 2016
Basket Club l’Isle Adam – BCIA – 1 rue jean cailleux – 95290 l’Isle Adam
BASKET CLUB ISLE ADAM - BCIA
Afin d’organiser les entraînements avec un encadrement de qualité et suffisant, nous vous
prions de bien vouloir renvoyer pour le 23 OCTOBRE 2016 au plus tard


L’autorisation parentale de participation
Un chèque de 40 € à l’ordre du BCIA (pour toutes les catégories)
Aucun enfant ne sera accepté au stage sans autorisation parentale, aucune inscription ne
sera acceptée par téléphone.
A noter :


Il n’y a pas de restauration sur place
les joueurs devront penser à apporter une grande bouteille d’eau.
Sportivement vôtre,
La Commission Technique du BCIA
Basket Club l’Isle Adam – BCIA – 1 rue jean cailleux – 95290 l’Isle Adam
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FICHE D’INSCRIPTION STAGE BASKET BALL
Le 24, 25, 26, 27, 28 Octobre 2016 au Gymnase Amélie Mauresmo - 95290 l’Isle Adam
Je soussigné(e) : M. Mme ou Mlle * : ……………………………………………………
Responsable de l’enfant : NOM:…………………………………Prénom…………………
Né(e) le : :……………………………………………………………..
Demeurant : ……………………:……………………………………………………………..
Code postal et Ville :…………………………………………………………………………..
Adresse mail :……………………………………………………………..
Licencié(e) au BCIA : OUI / NON *
AUTORISE
1. Mon enfant à participer au stage de Basket Ball du Basket Club de L’Isle Adam.
2. L’entraîneur à transporter mon enfant dans son véhicule personnel si besoin est.
3. L’entraîneur à le faire transporter à l’hôpital pour y subir toute intervention qui serait
jugée nécessaire et urgente par le corps médical : OUI – NON *
Contre-indications éventuelles :…………………………………………………………......
N° de Sécurité Sociale :………………………………………………………………………
En cas d’urgence, personnes à contacter : ……………………………………………...
Tel (dom.) ………………………………………….(travail)….………………………………
Portable (mère) ………………………………… Portable (père)…………………………
Fait à …………………………………………………… Le ………………………………..
Signature du responsable
* Rayer la mention inutile
Rappel : autorisation à remettre pour le 23/10/2016 au plus tard à l’entraineur de votre
enfant ;
Basket Club l’Isle Adam – BCIA – 1 rue jean cailleux – 95290 l’Isle Adam
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RECOMMANDATIONS DES PARENTS
(médicales ou autres)
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DROIT à L’IMAGE :
Le Basket Club de l’Isle Adam BCIA à son site internet bcia.clubeo.com. Ce site est alimenté
de diverses informations ainsi que de photos liées à nos activités. Vous n’êtes pas sans savoir
que le droit à l’image est appliqué aux sites web aussi, (Selon les articles 226-1 à 226-8 du
Code Civil, tout individu jouit d’un droit au respect de sa vie privée ainsi qu’un droit à
l’image. En vertu de ces dispositions, la publication ou la reproduction d’une photographie
sur laquelle une personne est clairement reconnaissable n’est possible qu’avec son
consentement préalable).
Si vous ne souhaitez pas que des photographies, représentant votre enfant, pour une durée de
3 ans (délai permettant de conserver une mémoire des activités menées au sein du BCIA),
paraisse sur le site du club ou autre documents promotionnel, veuillez rayer ce paragraphe.
La non rayure de ce paragraphe « DROIT à L’IMAGE », signifiera votre consentement.
Nom .....................................
Prénom .........................................
Date .................................
Signature
LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS PRIS EN COMPTE
DOSSIERS A RETOURNER IMPERATIVEMENT AVANT LE 23/10/2016 à :
L’ENTRAINEUR DE VOTRE ENFANT
Basket Club l’Isle Adam – BCIA – 1 rue jean cailleux – 95290 l’Isle Adam
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A COMPLETER SI L’ENFANT N’EST PAS INSCRIT AU BCIA
(ou joindre un certificat médical de moins de 3 mois)
CERTIFICAT MÉDICAL
Je soussigné, Docteur :
Certifie avoir examiné l’enfant :
Son état de santé ne présente pas de signe clinique contre indiquant la pratique des activités
sportives (Basket Ball ) avec le Basket Club de L’Isle Adam, et que son carnet de vaccination
est à jour.
Cachet du médecin
Date :
Signature
Basket Club l’Isle Adam – BCIA – 1 rue jean cailleux – 95290 l’Isle Adam