Bibliothèque Léopold Sédar Senghor Fiche d`inscription

Bibliothèque Léopold Sédar Senghor 2ème inscrit de la famille
Fiche d'inscription
4 rue Maurice Ravel
NOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
86180 Buxerolles
05.49.45.27.31 Date de naissance _ _ /_ _ /_ _ _ _
sexe : M F 
[email protected]
(facultatif) profession ou établissement scolaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1er inscrit ou pour les inscrits mineurs nom du responsable légal
3ème inscrit de la famille
NOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
___________________________________________
Date de naissance _ _ /_ _ /_ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CP _ _ _ _ _ Ville _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
profession ou établissement scolaire (facultatif) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance _ _ /_ _ /_ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
sexe : M F 
sexe : M F 
Courriel _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4ème inscrit de la famille
NOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Je suis d'accord pour recevoir par mail
des alertes relatives à mon compte (réservation d’ouvrages, prêts en retards)

des informations concernant la vie de la bibliothèque
Date de naissance _ _ /_ _ /_ _ _ _
Je souhaite conserver un historique des emprunts effectués* (à la lecture du codebarres, cela permet de savoir si vous avez déjà emprunté un document) :
oui non 

Je reconnais avoir pris connaissance des modalités de prêt des documents et j’accepte le
règlement intérieur de la bibliothèque dont un exemplaire m'a été remis lors de mon
inscription.
5ème inscrit de la famille
sexe : M F 
profession ou établissement scolaire (facultatif) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance _ _ /_ _ /_ _ _ _
sexe : M F 
profession ou établissement scolaire (facultatif) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
pour l'inscription des mineurs : Je soussigné(e), père, mère ou responsable légal du (des) 6ème inscrit de la famille
mineur(s) mentionné(s) ci-dessous, accepte son(leur) inscription à la bibliothèque, l'(les)
NOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
autorise à emprunter des documents et me déclare responsable de ses(leurs) choix.
Date de naissance _ _ /_ _ /_ _ _ _
sexe : M F 
documents à présenter : pièce d'identité + justificatif de domicile datant de moins de 3 mois
principaux tarifs pour les habitants de Buxerolles : -18 ans = gratuit/ adulte = 10€ pour un an
profession ou établissement scolaire (facultatif) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fait le _ _ / _ _ / _ _ _ _ à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Signature
* Les informations concernant le prêt disparaissent à la restitution des documents, celles concernant l'emprunteur
sont conservées tant qu'il utilise le service de prêt. L'établissement de ce fichier tient compte de la loi n°78-17 du
6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Conformément à cette loi, une déclaration a
été faite à la Commission Informatique et Libertés.