Nom Prénom Sexe Age 1 - 2 - 3 - ..../..../20........ ..../..../20........ ..../..../20.
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Nom Prénom Sexe Age 1 - 2 - 3 - ..../..../20........ ..../..../20........ ..../..../20.
Inscription Centre de Loisirs Vacances Camps 2014 La date d'inscription est le 19 Avril 2013 de 9h à 12h (Vous pouvez déposer le dossier avant cette date dans la boîte aux lettre de l'ALJ, celui-ci ne sera pas prioritaire). Si vous inscrivez votre enfant pour la première fois cette année, merci de remplir une fiche sanitaire et de penser à l'adhésion de 10 €. Pour l’ensemble des camps, vous devez fournir un certificat médical, de moins de 3 mois, de non contre-indication à la pratique des sports concernés et un brevet de natation pour les activités nautiques ENFANT(S) Nom Sexe Prénom 1 2 3 - □M □F □M □F □M □F Date de naissance Age ..../..../20........ ..../..../20........ ..../..../20........ Cochez la/les semaine(s) d'inscription : Date Ages Forfait Camp nature 7 au 11 Juillet 8 à 11 Camps 5 jours Mini-Camp science 9 au 11 Juillet 6½à9 Mini-camp 3 jours Camp Mer 18 au 22 aout 8 à 11 Camps 5 jours Camp Equitation 18 au 22 aout 10 à 13 Camps 5 jours Camp moto * 25 au 29 aout 8 à 11 Camps 5 jours Mini-camp Equitation 27 au 29 aout 6½à9 Mini-camp 3 jours Enfants Cette inscription vaut pour un engagement définitif et aucun changement de date ne sera autorisé. Le départ se fait le lundi (camps) ou le mercredi (mini-camps) à partir de 8h30 et le retour le vendredi à 17h. * Le tarif pour le camp moto est spécifique COORDONNÉES Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………… CP : ……………………………………… Ville : …………………………………………………… Tél domicile : ……………………………………………… E-mail : …………………………………………………………… LES PARENTS Père □ représentant légal* *mettre une croix Mère □ représentant légal* Nom : ……………………………………………………… Nom : …………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………… Tél portable : ……………………………………………… Tél portable : …………………………………………………… Tél domicile : ……………………………………………… Tél domicile : …………………………………………………… Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent, conformément aux articles 39 et 40 de la Loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée le 6 août 2004. TARIFS Forfait Mini-camps 3 jours (3 jours Camp + 2 jours Centre Aéré) Habitants de Vigneux / La Paquelais QUOTIENT 1 2 3 4 5 6 7 8 CAF ou MSA FAMILIAL jusqu'à 640 de 641 à 740 de 741 à 850 de 851 à 960 de 961 à 1070 de 1071 à 1190 de 1191 à 1310 plus de 1310 Hors commune Autres Régimes (+6€/jour camp et +3€ jour centre) 40,60 53,30 66,50 80,20 95,80 110,00 125,70 141,10 Tous les régimes (+ 14€ /jour camp et + 7€ /jour centre) 64,60 77,30 90,50 104,20 119,80 134,00 149,70 165,10 96,60 109,30 122,50 136,20 151,80 166,00 181,70 197,10 Forfait Camps 5 jours 1 2 3 4 5 6 7 8 QUOTIENT FAMILIAL jusqu'à 640 de 641 à 740 de 741 à 850 de 851 à 960 de 961 à 1070 de 1071 à 1190 de 1191 à 1310 plus de 1310 Habitants de Vigneux / La Paquelais Hors commune CAF ou MSA Autres Régimes (+6€ / jour) Tous les régimes (+ 14€ /jour) 52,80 69,50 87,30 105,60 126,70 146,30 166,40 187,50 82,80 99,50 117,30 135,60 156,70 176,30 196,40 217,50 122,80 139,50 157,30 175,60 196,70 216,30 236,40 257,50 SEMAINE CAMP HEBDO "MOTO" Habitants de Vigneux / La Paquelais 1 2 3 4 5 6 7 8 Hors commune QUOTIENT CAF ou MSA Autres Régimes +6€ / jour Tous les régimes (+ 14€/ jour) jusqu'à 640 de 641 à 740 de 741 à 850 de 851 à 960 de 961 à 1070 de 1071 à 1190 de 1191 à 1310 plus de 1310 73,00 € 90,00 € 108,00 € 127,00 € 148,00 € 168,00 € 189,00 € 210,00 € 103,00 € 120,00 € 138,00 € 157,00 € 178,00 € 198,00 € 219,00 € 240,00 € 143,00 € 160,00 € 178,00 € 197,00 € 218,00 € 238,00 € 259,00 € 280,00 € CAISSE D'ALLOCATIONS □ CAF □ MSA □ Autre régime :……………………………………… N° Adhérent : ……………………………………………………… N° Adhérent : ……………………………………………………… Quotient : …………………………………… Coef : ………… Quotient : …………………………………… Coef : ………… Il est IMPÉRATIF de vous munir lors de l'inscription de votre justificatif de votre quotient (à prendre sur le site internet de la CAF). A défaut, le tarif au coefficient 8 sera appliqué. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent, conformément aux articles 39 et 40 de la Loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée le 6 août 2004. PAIEMENT CALCUL Tarif de la semaine Forfait camp 5 j Forfait camp Moto Forfait Mini-camp 3 j Nombre de semaine Nombre d’enfants Total en € ……………………… € x ……………………… x ………………… ……………… ……………………… € x ……………………… x ………………… ……………… ……………………… € x ……………………… x ………………… ……………… Total (1) ……………… Majoration Si inscription après le 19/04/14 Majoration 10% ……………… Total (2) Adhésion Adhésion : 10€/année civile/famille Adhésion déjà réglée □ oui □ non ……………… ……………… Total (3) Total Général ……………… ……………… RÈGLEMENT □ Chèque (à l’ordre de ALJ Vigneux – Association Loisirs Jeunesse) n° …………………………… Montant : ………………€ □ Chèques vacances : Nbre ………… X …………€ + Nbre ………… X …………… € Montant : ………………€ Le paiement en espèces est non-accepté. NB : Voici comment demander une attestation avec le quotient familial : - Aller sur le site de la CAF.FR "Accéder à mon compte" - Saisir son numéro de compte/ code postal/ N° allocataire - Aller sur l'onglet "situation" - Demander une attestation de quotient familial, Visualiser et imprimer Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent, conformément aux articles 39 et 40 de la Loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée le 6 août 2004. AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) …………………………………………………… responsable légal de ou des enfants ………………………………………………………………, autorise le Centre de Loisirs à prendre en photo mon ou mes enfants pour la réalisation d’activités, affiche de présentation et articles de presse et déclare : - avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’Association Loisirs Jeunesse de Vigneux La Paquelais et l’accepter intégralement. - avoir été informé de l’intérêt de souscrire une assurance « individuel accident ». - autorise les responsables du Centre de Loisirs à prendre, si nécessaire, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de mon ou mes enfants. Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. Signature : Lu et approuvé, le …………………………… PERSONNES HABILITÉES A PRENDRE EN CHARGE LE(S) ENFANT(S) Nom – Prénom : ……………………………………… Lien : ………………………… Tél : ……………………………………… Nom – Prénom : ……………………………………… Lien : ………………………… Tél : ……………………………………… ATTENTION : La prise en charge par toute autre personne ne figurant pas sur ce document sera refusée. La personne, autre que les parents, venant chercher le ou les enfants devra se présenter avec une pièce d’identité. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent, conformément aux articles 39 et 40 de la Loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée le 6 août 2004. ASSOCIATION LOISIRS JEUNESSE 53 RUE DU PETIT PRINCE Tél : 02 40 95 09 26 [email protected] Madame, Monsieur, Afin de rendre l’activité camping la plus agréable possible, veuillez trouver ci-dessous la liste de matériel nécessaire. Le directeur se tient à votre disposition pour tous renseignements complémentaires. LISTE MATÉRIEL CAMPING Duvet tapis de sol Trousse de toilette complète (gant de toilette, savon, brosse à dent, dentifrice, peigne, gel douche, shampooing) 2 serviettes de bain pantalon, pull, chaussettes, slips, maillots de corps (pour 3 ou 5 jours) 1 sac pour le linge sale lampe de poche casquette vêtements chauds k-way crème solaire lunettes de soleil serviette de table maillot de bain (suivant les possibilités de baignade) 1 paire de chaussures de sport pour l'équitation : pantalon long et baskets (bottes non indispensable). Le gel douche et shampooing sont fournis aussi. pour le camp voile et Mini-camp science : un brevet de 25m est nécessaire Pour la moto : casque, gants, genouillères et coudières sont fournis. un jean et un t-shirt manche longue (pas de débardeur) sont obligatoires. Il faut éviter tous les vêtements encombrants et en synthétique en vue de ne pas limiter la mobilité sur la moto. Il est préférable de porter des chaussures montantes qui protègent les chevilles (pas de petites chaussures en toile, pas de chaussettes basses). les jeux électroniques, i-pods, lecteurs, téléphones sont INTERDITS ATTENTION Les parents qui n’ont pas fourni les papiers nécessaires pour un départ en camp doivent les apporter impérativement avant le départ : •certificat médical d’aptitude à la pratique des sports concernés (moins de 3 mois) •fiche sanitaire dûment renseignée tout enfant n’ayant pas son dossier complet sera REFUSE Vous pouvez prendre des nouvelles de vos enfants en téléphonant au centre de loisirs. Des contacts réguliers ont lieu tout le long du camp. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent, conformément aux articles 39 et 40 de la Loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée le 6 août 2004.