Objet : Formation de secourisme

Centre Opérationnel
De Formation et de Secours du Nord
F.F.S.S 59 – Villeneuve d’Ascq
Objet : Formation aux premiers secours
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Suite à votre demande, nous vous faisons parvenir une fiche d’inscription pour suivre une
formation aux premiers secours par le Centre Opérationnel de Formation et de Secours du
Nord.
Afin de pouvoir prendre en considération votre inscription, nous vous serions reconnaissants
de bien vouloir nous retourner la fiche d’inscription ci-jointe dûment complétée en lettre
CAPITALE, accompagnée des pièces suivantes :
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4 timbres à 0,54 €
1 photo d’identité
Le règlement de la formation
(Chèque à l’ordre du Centre Opérationnel de Formation et de Secours du Nord)
Photocopie d’une pièce d’identité
1 grande Enveloppe Kraft (ex : 162mm x 229mm)
Attention :
Si votre formation entre dans le cadre de la formation professionnelle, ou si elle est financée
par un organisme, vous devez nous contacter pour établir un devis et une convention de
formation.
Votre inscription sera effective à réception du dossier complet, il vous appartient néanmoins
téléphoner au 06.13.63.09.80 pour vérifier au préalable le nombre de places disponibles.
Cet imprimé tient lieu de convocation, il n’en sera pas envoyé ultérieurement.
Vous vous présenterez, sauf information contraire de notre part, le premier jour de la session
l’heure et au lieu indiqués sur le calendrier.
Afin d’être à l’aise tout au long de la formation, prévoyez une tenue décontractée.
Nous restons à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Cordialement,
Anthony DESSEIN
Président Fondateur
P.S. : Les formations ont lieux, sauf mention contraire, au Centre Opérationnel de
Formation et de Secours du Nord : 218 bis Rue Jules Guesde, chemin de la plume
d’ange, 59650 VILLENEUVE D’ASCQ
Correspondance à adresser :
218 bis Rue Jules Guesde, chemin de la plume d’ange 59650 Villeneuve d’Ascq
Tel : 03.20.56.16.33 ou 06 13 63 09 80
Contact par Email, le Président à [email protected]
Site Web: http://www.secourisme59.com
Association déclarée à la Préfecture du Nord sous le numéro W595007070
SIRET : 50303000900024 SIREN : 503030009
Association affiliée à la Fédération Française de Sauvetage et de Secourisme (F.F.S.S). Reconnue d’utilité publique depuis 1927
Centre Opérationnel
De Formation et de Secours du Nord
F.F.S.S 59 – Villeneuve d’Ascq
Fiche d'inscription
□ Mlle □ Mme □
Mr
Nom : …………………………………………………………Prénom……………………………………………………………
Date de naissance : ……/ …… / 19…… Lieu :……………………………………………………………………….
N° Département : ……………………
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal:……………………. Ville…………………………………………………………………………………………..
Téléphone : …………………………………..E-mail : ………………………………………………………………………
Profession :……………………………………………..Diplômes : ………………………………………………………..
Etudes en cours …………………………………………………………………………………………………………………..
Activités, loisirs :………………………………………………………………………………………………………………….
Comment nous avez-vous connu ? :…………………………………………………………………………………..
Renseignements certifiés exacts par le soussigné
Date : _____ / _____ / 20___
Signature :
Pour les mineurs, signature du responsable légal avec la mention :
« Autorisons notre enfant à participer aux activités de secourisme»
Formation Prévention et Secours Civique Niveau 1
Session du :
Lieu de Formation :
Centre Opérationnel de formation et de secours du Nord – FFSS59,
218 bis rue Jules Guesde, chemin de la plume d’ange, 59650 VILLENEUVE D’ASCQ
Je joints
:
□ 4 timbres à 0,54 €
□ Photocopie d'une pièce d’identité officielle et photo
□ Chèque de 55 € à l’ordre du COFS59 □ 1 grande enveloppe kraft
Correspondance à adresser :
218 bis Rue Jules Guesde, chemin de la plume d’ange 59650 Villeneuve d’Ascq
Tel : 03.20.56.16.33 ou 06 13 63 09 80
Contact par Email, le Président à [email protected]
Site Web: http://www.secourisme59.com
Association déclarée à la Préfecture du Nord sous le numéro W595007070
SIRET : 50303000900024 SIREN : 503030009
Association affiliée à la Fédération Française de Sauvetage et de Secourisme (F.F.S.S). Reconnue d’utilité publique depuis 1927