Usage phototherapie - Psoriasis International Network

BON USAGE DES PHOTOTHERAPIES
DANS LE PSORIASIS
Reconnaissance
Recul
efficacité / effets 2aires
PUVA
1974
34 ans
> 20 ans
TL01
1988
20 ans
< 10 ans
BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
Indication : psoriasis étendu (> 40%) et sévère
Tenir compte
- des conséquences psychologiques
- du rapport bénéfice / risque des autres thérapeutiques
- de la disponibilité du patient
- de son état cutané (phototype, naevi, héliodermie)
- des contre-indications
•
•
Examens complémentaires avant PUVA
- consultation ophtalmologique
- bilan biologique (créatininémie, transaminases)
•
Evaluation du risque photosensibilisant (médicaments phototoxiques)
du risque carcinogène (capital UV du patient)
LES REGLES D’UNE CURE DE PHOTOTHERAPIE
•
Respecter les obligations réglementaires
- information du patient sur les contraintes et les risques
(fiches validées disponibles sur www.sfdermato.org)
- demande d’entente préalable avec codification de l’acte technique
(QZRP 002 à 005)
- exécution personnelle par le praticien de l’acte médical
•
Utiliser des protocoles d’irradiations optimaux
- doses sub-érythémales
- progression rapide des doses
• Drake LA, Ceilley RI, Cornelison RL, Dobes WL et al.
Guidelines of care for phototherapy and photochemotherapy.
J Am Acad Dermatol 1994 ; 31 : 643-8.
• British Photodermatology Group.
Guidelines for PUVA
Br J Dermatol 1994 ; 130 : 246-55.
• Schmutz JL, Jeanmougin M, Martin S, Amblard P, Thomas P.
Recommandations de la Société française de photodermatologie
pour la PUVAthérapie systémique dans le psoriasis vulgaire.
Ann Dermatol Veneréol 2000 ; 127 : 753-9.
Valbuena MC, Hernandez O, Rey M et al.
Twice-vs. thrice-weekly MPD PUVA in psoriasis :
a randomized-controlled efficacy study.
Photodermatol 2007 ; 23 : 126 – 9
23 psoriasiques PUVAthérapés irradiés par hémicorps
Fréquence des séances
2 fois/sem
3 fois/sem
Blanchiment
Nombre de séances
Dose cumulée UVA
93 %
15
142 J/cm²
95 %
22
241 J/cm²
PUVA dans psoriasis : 2 ou 3 fois/semaine ?
- Une fréquence de 2 séances par semaine est aussi efficace, à
condition d’effectuer des doses sub-érythémales, permettant une
réduction du nombre de séances et de la dose cumulée d’UVA.
- Expérience de Stern (N Engl J Med 2007 ; 357 : 682 – 90)
• 2 fois/sem habituellement
• 3 fois/sem pour les phototypes foncés
• La photothérapie UVB à spectre étroit (TL01) a supplanté la
photothérapie UVB à large spectre par son efficacité
supérieure, sa facilité d’emploi et son inocuité à court terme
(DAWE R.S., Br J Dermatol 2003 ; 149 : 669 – 72)
• British Photodermatology Group
An update and guidance of narrowband ultraviolet B
phototherapy.
Br J Dermatol 2004 ; 151 : 283 - 97
INDICATIONS
•
Psoriasis étendu (> 20% de la surface corporelle)
La réponse du psoriasis à l’héliothérapie n’étant pas prédictive du résultat de la
photothérapie TL01 (DAWE RS, Clin Exp Dermatol 2004 ; 29 : 413 – 4),
il ne faut exclure les psoriasiques non améliorés par le soleil.
•
Pas de contre-indication avec :
– grossesse
– insuffisance rénale
– altérations hépatiques
•
Pas de nécessité d’un bilan préalable
– biologique
– ophtalmologique
PROTOCOLE
• Doses d’UVB : d’autant plus rapidement efficaces
qu’elles sont sub-érythémales (2/3 de la DEM)
• Fréquence des séances :
3 fois par semaine, espacées de 48 heures
• Durée de la cure :
– 20 à 30 séances
– limiter le traitement d’entretien au minimum.
TL01 dans psoriasis : 2 ou 3 fois/semaine ?
• La fréquence optimale est de 3 séances par semaine.
• Les fréquences de 1 ou 2 fois/semaine sont beaucoup
moins efficaces.
(Halasz CLG, Photodermatol 1999 ; 15 : 81 – 4
Cameron H, Br J Dermatol 2002 ; 147 : 937 – 8)
Protocole de la Photothérapie UVB TL01
Phototype
1
II
III
IV
V
2
3
4
0,20 0,30 0,40 0,50
0,30 0,40 0,50 0,60
0,40 0,50 0,60 0,70
0,50 0,60 0,70 0,90
5
Séance
6
7
0,60 0,70
0,70 0,90
0,90 1,10
1,10 1,40
0,90
1,10
1,40
1,70
8
9
10
1,10
1,40
1,70
2,10
1,40
1,70
2,10
2,50
1,70
2,10
2,50
3,00
Modulation en fonction de la tolérance
- érythème discret (asymptomatique) → retour à la dose antérieure
- érythème net (inconfort) → arrêt de la progression
- érythème marqué (douleur) → pas de séance
Dose maximale
(J/cm²)
1,70
2,10
2,50
3,00
PREVENIR LES EFFETS SECONDAIRES TARDIFS
•
Pendant les séances : protection
- des yeux → lunettes coques opaques
- des O.G.E → string opaque
•
Pendant les 10h après la prise du 8 – MOP : protection
- des yeux → lunettes anti-UV
- des zones découvertes → vêtements, P.P.S.
•
Ne pas dépasser les doses cumulées limites pour une vie
- 200 séances de PUVA ou 2000 J/cm² (ADV 2004 ;131 : 437 – 43)
- 350 séances de TL01 (Br J Dermatol 2004 ; 151 : 283 – 97)
•
Examen cutané annuel chez les sujets ayant reçu plus de 150 séances
•
Nécessité d’un dossier individuel de photothérapie, consultable au niveau
national.
PUVA ou TL01 ?
Critères de choix : - efficacité
- effets secondaires
- aspects pratiques
- aspects économiques
PUVATHERAPIE ORALE
DU PSORIASIS VULGAIRE
• Blanchiment dans 88 - 95 % des cas
• En 15 à 30 séances
• Dose totale UVA d’environ 100 J/cm2 (60-150)
DUREE de la REMISSION après PUVA orale
- Peu étudiée
- Estimée à
- 6 mois : 65- 70 %
- 1 an : 30 – 50 %
Markham 2003
Yones 2006
Collins 1996
Markham 2003
BALNEO PUVAthérapie du PSORIASIS
• Blanchiment dans 80 – 95 % des cas
• En 15 à 20 séances
• Dose totale UVA d’environ 25 J/cm² (15 – 60)
⇒ Intérêts de la Balnéo PUVA
- Généralisée (immersion en baignoire )
→ sujets de phototype foncé
→ contre-indication à PUVA orale
- Localisée (immersion en bac)
→psoriasis palmoplantaires
LIMITES de la PUVAthérapie
- Localisations réfractaires
• coudes
• genoux
• jambes
- Localisations non irradiées
• cuir chevelu
• organes génitaux
• sillon interfessier
- Indications discutables (aggravation possible)
• psoriasis pustuleux
• psoriasis érythrodermique
Traitements locaux
associés à la PUVA dans le psoriasis
 Nbre de
malades blanchis
 Nbre
de séances
 Dose
cumulée
UVA
• Kératolytiques
+
• Huile de vaseline
+
• Dermocorticoïdes
+
+
+
• Tazarotène
+
+
+
- calcipotriol
+
+
+
- tacalcitrol
+
+
+
- calcitriol
+
+
+
• Analogues vit. D
Traitements systémiques
associés à la PUVA dans le psoriasis
• Acitretine
 Nbre de
malades blanchis
 Nbre de
séances
 Dose cumulée
UVA
80 → 96 %
20 → 15
100 → 60
• Méthotrexate
Risque phototoxique
Risque cancérigène 
• Ciclosporine
Risque cancérigène X 7
Eclosion de CSC après PUVA
PHOTOTHERAPIE TL01
DU PSORIASIS VULGAIRE
• Blanchiment dans 60% à 90% des cas
• En 20 à 30 séances
• Dose totale d’UVB d’environ 30 J/cm²
(15 – 60 cm²)
Girdemir G. et al
Narrow-band ultraviolet B photothérapy in patients with psoriasis :
for which type of psoriasis is it more effective ?
J Dermatol 2005 ; 32 : 436-41
Chez 45 psoriasis traités par TL 01 et suivis pendant 12 mois
Analyse de l’efficacité en fonction de la taille des plaques
Taille
Réponse complète
Rechute
en gouttes
nummulaire
en plaques
100 % - 30 séances – 57 J/cm²
87 % - 32 séances – 58 J/cm²
60 % - 40 séances – 82 J/cm²
17 %
27 %
40 %
⇒L’efficacité des UVB-TL01 diminue en fonction
de l’augmentation de la taille des plaques (>3 cm)
DUREE de la REMISSION après UVB-TL01
- Peu étudiée
- Estimée à
- 6 mois : 35 – 67%
- 1 an : 37 – 60%
Markham 2003
Yones
2006
Markham 2003
Gordemir 2005
Traitements locaux associés
aux UVB-TL01 dans le psoriasis
Huile de Vaseline
Crème 5% acide oléique
Tazarotène
Calcipotriol
Dioxyanthranol
↑ Nbre de
malades blanchis
↓ Nbre de
séances
↓ Dose cumulée
d’UVB
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
• Pour optimiser l’efficacité antisporique des UVB-TL01, il est
recommandé que les squames soient retirées quasiment
complètement par l’application d’agents kératolytiques et
émollients (Stern R.S. NEJM 2007)
• Etude randomisée prospective de Martin-Ezquerra G.
J Drug Dermatol 2007 ; 6 : 290 – 2
- groupe A : photothérapie TL01 seule
- groupe B : crème à 5 % d’acide oléique
5 minutes avant chaque séance de TL01
→ Réduction de 80 % du PASI en
• A : 24 séances pour 29,7 J/cm² UVB
• B : 19 séances pour 18,2 J/cm² UVB
Différence non significative (échantillon faible)
Traitements systémiques associés
aux UVB-TL01 dans le psoriasis
↑ Nbre de
malades blanchis
↓ Nbre de séances
↓ Dose cumulée
d’UVB
Acitrétine
(25 mg/j)
+
+
+
Méthotrexate
(15mg/sem)
+
+
cancérigène
Alefacept
+
Psoralène oral
Risque
+
Risque à évaluer
+
Mêmes effets
+
secondaires que
+
à évaluer
+
+
la PUVA
EFFICACITE PUVA et TL01
dans le psoriasis vulgaire
• Etudes de monothérapie
Photothérapie
• Etudes
Patients
blanchis
Nbres de
séances
Dose cumulée UV
J/cm²
PUVA
88 – 95 %
15 – 30
UVA : 60 - 150
TL01
60 – 90 %
20 - 30
UVB : 15 - 60
comparatives
Protocoles d’irradiations variables selon les essais
Etude
Protocole
Nbre de
patients
Nbre
séance/s
em
Efficacité
(blanchiment)
Van
Weelden
1990
½ corps vs ½ corps
Sub-érythémateux
10
2
PUVA = TL01
Green
1992
RePUVA
ReTL01
TL01
15 x 3
3
PUVA = TL01
Tanew
1999
½ corps vs ½ corps
Erythémateux
25
(PASI : 16)
3
3
PUVA (1,8)
≥ TL01 (2,5)
Rémission
à 6 mois
RePUVA : 50%
ReTL01 : 30%
TL01 : 50%
à 1 an
Etude
Protocole
Nbre de
Patients
Nbre
séances/se
m
Efficacité
(blanchiment)
Rémission
à 6 mois
Gordon
1999
Randomisé
Sub-érythémateux
100
49
51
2
2
PUVA (84%)
> TL01 (63%)
PUVA : 35%
TL01 : 12%
Markham
2003
Randomisé
Sub-érythémateux
45
21
24
2
3
PUVA
(100%, 19s)
= TL01 (100%,
25s)
PUVA : 68%
TL01 : 67%
Yones
2006
Randomisé,
Double.aveugle
Sub-érythémateux
88
43
45
2
2
PUVA
(84%, 17s)
>TL01
(65%, 28s)
PUVA: 68%
TL01 : 35%
à 1 an
42%
37%
PUVA ou TL01 ?
Critères de choix : - efficacité
- effets secondaires
- aspects pratiques
- aspects économiques
EFFETS SECONDAIRES
Nausées
Prurit
Douleur
Erythéme
Carcinogénicité
Nombre de séances
cumulées limite
PUVA
TL01
+
±
±
+
(protocole agressif)
±
+
(protocole
érythémateux)
+
350 ?
++
200
ASPECTS PRATIQUES
• PUVA
- Orale :
Variabilité du taux de psoralène
Insuffisance hépatique ou rénale
Grossesse
Protection oculaire et éviction solaire
après les séances
- Balnéo : Réduit ces inconvénients
Mais technique difficile en libéral
• TL01 :
Réalisation beaucoup plus facile
ASPECTS ECONOMIQUES
• Nombre de séances
• Durée du traitement
• Coût du psoralène
• Prix des tubes UV
PHOTOTHERAPIE DE 1ère INTENTION
DANS LES PSORIASIS ETENDUS
-
TL01 : • psoriasis modérés en petites plaques
superficielles
• enfant
• femme enceinte
- PUVA : • psoriasis sévères avec grandes (> 3 cm)
plaques épaisses
• psoriasis résistants à TL01
• adulte de phototype mat (IV - VI)