Bulletin d`adhésion 1er euro

N° adhésion :
(réservé à B.I.L. Assurances)
_______________________________
DEMANDE DE SOUSCRIPTION
CONCERTO
Je soussigné(e)  M  Mme  Mlle Nom : ____________________________ Prénom : _______________________
Né(e) le : ______________________
Nationalité : ______________________________
N° de Sécurité sociale/CFE (si vous en possédez un) : _________________________ Profession : _________________________
Adresse : ______________________________________________________________________________________________
Pays d’expatriation ou de détachement : ___________________________
1
Zone d’expatriation (1) :
2
GARANTIES SOUSCRITES
1er EURO :
 Piano
 Mezzo
 Crescendo
 Allegro
 Altissimo
En complément CFE :
 Allegro
 Altissimo
ASSISTANCE :
 Mondial Assistance
PREVOYANCE – DECES :
10 000 € X _____ soit un capital garanti de _________________ €
(Capital décès par tranche de 10 000 € limité à 100 000 €)
 Capital étendu au conjoint (montant identique)
CONJOINT
1ER ENFANT
2EME ENFANT
3EME ENFANT
Nom :
__________________
__________________
__________________
__________________
Prénom :
__________________
__________________
__________________
__________________
Date de naissance
__________________
__________________
__________________
__________________
AYANTS DROIT
DESIGNATION DES BENEFICIAIRES (si garantie PREVOYANCE – DECES souscrite)
Joindre l’annexe 1 au contrat de souscription
Je désire que cette adhésion prenne effet le
01 /
/
(sous réserve d’acceptation par l’avis favorable du Médecin conseil et
expressément notifiée par la délivrance des conditions particulières et du paiement de la 1 ère cotisation), au contrat CONCERTO, assuré par
Allianz et que les garanties Frais médicaux et Assistance soient étendues aux membres de ma famille désignés ci-dessus tels que définis à
l’article 2 des dispositions générales ci-contre.
REGLEMENT DES COTISATIONS : Les cotisations sont payables d’avance.
Périodicité choisie :
 Trimestrielle  Semestrielle
 Annuelle
Mode de paiement :
 Chèque
 Virement bancaire
 Prélèvement Automatique
Je déclare résider et travailler hors des frontières du pays dont je suis ressortissant
Je reconnais être informé que les informations recueillies sont nécessaires à l’appréciation et au traitement de mon dossier de souscription.
Je certifie exacts et sincères les renseignements portés sur la demande de souscription.
(1) Zone 1 :Monde entier à l’exception des pays suivants : Afrique du Sud, Angleterre, Arabie Saoudite, Argentine, Australie, Bahreïn, Brésil,
Canada, Emirats Arabes Unis, Etats-Unis, Hong Kong, Israël, Japon, Nouvelle Calédonie, Qatar, Russie, Singapour et Suisse.
Zone 2 : Zone 1 + Afrique du Sud
Pour l’adhérent
Je déclare avoir reçu, joint à la demande de souscription, les
Dispositions générales et leurs notices.
Date _____________________
Signature précédée de la mention manuscrite « LU ET APPROUVE »
Pour B.I.L. Assurances
Date _____________________
DISPOSITIONS GENERALES
ARTICLE 1 – GENERALITES
Le présent régime fait l'objet de contrats de Santé et de Prévoyance souscrits par l’Association Burdigala International (ou ABI) 1, régie par la Loi du 1er Juillet 1901, auprès de l’Assureur Allianz Vie2.
Par délégation de l’Assureur, la gestion du régime Maladie (contrats de santé) est effectuée par ACI Gestion3, dans les conditions indiquées ci-après et dans les notices jointes aux présentes Dispositions Générales et à la demande
de souscription.
Le contrat d’Assurance de groupe, objet du présent document, a pour objet, de faire bénéficier facultativement aux adhérents d’ABI expatriés dans le monde et vivant hors de leur pays d’origine ainsi qu’à leurs éventuels ayant-droits,
d’une garantie jointe prévoyance-décès et assistance et du remboursement de frais médicaux selon la formule choisie (1er Euro ou complément CFE).
Les présentes Dispositions Générales sont régies par le Code des Assurances. Les déclarations, tant d’ABI que de ses adhérents servent de base aux garanties du présent régime d’Assurance.
ARTICLE 2 – CONDITIONS D'ADHESION AU REGIME
2.1. Admissibilité
Peut adhérer au présent régime, l'expatrié travaillant dans le Monde Entier (*), âgé de moins de 65 ans à la date de souscription de l’Assurance, et vivant en dehors de son pays d'origine.
L’Assureur se réserve la possibilité de subordonner leur déclaration à la production de toute information complémentaire qu’il juge nécessaire. Celui-ci, au vu des documents et renseignements reçus, peut préciser sur le certificat
d’adhésion un tarif révisé à celui mentionné initialement sur la demande d'adhésion. Le candidat à la présente Assurance peut alors la refuser en adressant à l’Assureur une lettre recommandée avec accusé de réception dans un
délai de trente jours à compter de la date de réception du certificat d’adhésion. La résiliation prend effet le premier jour du trimestre civil suivant la notification de refus du candidat.
À défaut de réponse dans les trente jours, l’Assureur considère que le candidat a accepté les nouvelles conditions proposées, il prend alors la qualité d’Assuré.
Il peut demander l'extension des régimes de Frais Médicaux et d'Assistance aux membres de sa famille ci-dessous définis :- son conjoint (ou partenaire de PACS) nommément désigné (ou en l'absence de conjoint et sous réserve de la
fourniture d'une attestation sur l'honneur de vie commune depuis au moins 6 mois, le concubin),
- et, à condition qu'ils n'exercent pas d'activité rémunérée et soient effectivement à sa charge :

Ses enfants et ceux de son conjoint (ou, en l'absence de conjoint, ceux du concubin visé ci-dessus) âgés de moins de 21 ans,

ses enfants et, s'ils vivent au foyer, ceux de son conjoint (ou, en l'absence de conjoint, ceux de son concubin visé ci-dessus) âgés de 21 à moins de 26 ans, poursuivant des études secondaires ou supérieures (une activité
rémunérée est acceptée à la condition qu'elle n'excède pas 3 mois par an).
Ces personnes doivent, au moment de leur affiliation, remplir et signer le formulaire/la demande d’adhésion incluant un questionnaire médical validé par le Médecin Conseil de l’Assureur. Un examen médical, aux frais de l’Assureur,
peut-être demandé.
Lorsque l'adhérent a choisi le régime en complément de la CFE l'extension du régime des Frais Médicaux aux membres de sa famille désignés ci-dessus n'est possible que si ces derniers sont également adhérents à la CFE (du chef
de l'assuré ou de leur propre chef).
L'adhérent peut, à tout moment, demander la radiation de l'Assurance des membres de sa famille en informant ABI par écrit.
L’Assureur se réserve la possibilité de subordonner leur acceptation à la production de toute information complémentaire qu’il juge nécessaire.
Les adhérents, ainsi que leurs ayant droits le cas échéant, prennent la qualité d’Assurés une fois admis à l’Assurance.
2.2. Dossier demande de souscription
Tout dossier de demande d'adhésion à la présente Assurance doit comporter impérativement :
- Un exemplaire de la demande de souscription dûment complété et signé par l'adhérent,
- un exemplaire des présentes Dispositions Générales signé par l’adhérent,
- le questionnaire de santé dûment complété et signé par l'adhérent (cf. § 2.3.),
- le justificatif d’une couverture sociale équivalente toujours effective au moment de la souscription (copie de la carte de Sécurité Sociale et de l'organisme complémentaire, de la police d'Assurance précédente, attestation
d'Assurance, …) (cf. article 5), sauf pour les garanties jointe décès et assistance rapatriement,
- le règlement d'un acompte équivalent à six mois de cotisation,
- un relevé d'identité bancaire pour le virement bancaire des prestations.
2.3. Formalités médicales
Le Médecin-Conseil d’Allianz Vie pourra demander à l'adhérent toutes précisions médicales utiles le concernant ou concernant l'un des membres de sa famille ou demander qu'un examen médical soit pratiqué par un médecin.
En cas de naissance d'un enfant, les formalités médicales ne sont pas exigées lorsque la demande d'adhésion à l'Assurance parvient à ABI dans les 30 jours qui suivent la naissance.
2.4. Notification de la décision
L’adhésion à l’Assurance est constatée par l’envoi des conditions particulières signées par ABI et accompagnées des cartes d'Assurés et de quelques exemplaires de demandes de remboursement.
ARTICLE 3 – DESCRIPTION DES GARANTIES
Les garanties du régime et leurs modalités de mise en œuvre sont décrites dans les notices jointes aux Dispositions Générales et à la demande de souscription, remises à l’Assuré par ABI.
Par ailleurs, les demandes de remboursement ne seront honorées que si l’Assureur estime que le montant des factures et des re çus fournis est raisonnable et habituel dans le pays où le traitement est administré. Dans le cas
contraire, l’Assureur se réserve le droit de réduire le montant de ses prestations.
Conformément à l’Article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 et au décret n° 90-769 du 30 août 1990, les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne
peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’Assuré après les remboursements de toutes natures auxquels il a droit.
En tout état de cause, les frais sont servis dans la limite des frais réels, des coûts raisonnables et habituels pour le pays concerné et des maxima contractuels.
ARTICLE 4 – EFFET, DUREE ET CESSATION DE L'ADHESION
L'adhésion au présent régime d’Assurance prend effet à la date portée sur la demande de souscription et au plus tôt, le lendemain de l'envoi de l a demande d'adhésion, le cachet de la Poste faisant foi, sous réserve de l'acceptation
du dossier par l’Assureur Allianz Vie dans les conditions précitées ci-dessus et du paiement d'un premier acompte de cotisation équivalent à six mois d'adhésion.
L'adhésion se poursuit jusqu'au 31 décembre de chaque année et se renouvelle ensuite par tacite reconduction au 1 er janvier de chaque année.
Elle cesse :
 dès que l'adhérent n'est plus expatrié,
 au 31 décembre de l’année de ses 70 ans ou de ses 75 ans pour les garanties en complémentaire CFE,
 pour non-paiement des cotisations après accomplissement des formalités prévues à l'article 6 du présent document,
 en cas de résiliation des contrats souscrits auprès de l’Assureur Allianz Vie,
 le dernier jour de la période d’adhésion à l’Assurance souscrite,
 à la fin du trimestre civil suivant la date à laquelle il cesse d’appartenir à ABI,
 et en tout état de cause, à la date de cessation de l’une des deux garanties optées lorsque la garantie jointe prévoyance décès et assistance rapatriement a été choisie.
La cessation des garanties entraîne simultanément, tant pour l’Assuré que pour les bénéficiaires tels que définis au présent document s’ils sont garantis, la suppression du droit aux prestations pour tous les actes et soins intervenus à
compter de la date de cessation même s’ils ont débuté ou ont été prescrits avant ladite date, sauf en ce qui concerne le conjoint survivant et ses enfants de moins de 20 ans lorsque la cessation de garantie est consécutive au décès
de l'adhérent et sous réserve que le conjoint survivant acquitte normalement les cotisations correspondantes aux garanties qui lui sont maintenues.
ARTICLE 5 – DELAI D'ATTENTE
La prise en charge des frais médicaux au titre des contrats de santé (1 er Euro et complément CFE) par l’Assureur entre en vigueur pour chacun des bénéficiaires admis à l’Assurance après examen et acceptation du questionnaire
médical, sauf en ce qui concerne les frais médicaux suivants pour lesquels s’applique un délai d’attente qui commence à courir à compter de la date d’adhésion :
Toute hospitalisation : 3 mois
Dentaire et optique : 6 mois
Les délais d’attente sont supprimés :
si l'adhérent peut justifier au moment de l’Adhésion d’une couverture sociale équivalente toujours effective et,
si les frais à couvrir sont consécutifs a un accident (tout événement extérieur, soudain et indépendant de la volonté de l'intéressé) survenu postérieurement a la date d'admission a l'Assurance.
ARTICLE 6 – PAIEMENT DES COTISATIONS
Les cotisations sont payables d'avance en Euros trimestriellement, semestriellement ou annuellement par chèque, virement bancaire ou prélèvement automatique auprès de ABI.
Un acompte de cotisations équivalent à six mois d'adhésion est une condition nécessaire à la prise d'effet du régime d’Assurance. Dans ce cas, ABI informera par écrit l’Assuré de ces éventuelles modifications mais aussi, le cas
échéant, de celles ayant une incidence sur ses droits et obligations, notamment avant toute réduction de garanties, toute modification tarifaire ou résiliation des contrats d’Assurance.
Les contrats d’Assurance mentionnés à l'article 1 prévoient que les cotisations pourront être modifiées le 1er janvier de chaque année en fonction notamment des résultats enregistrés pour l'ensemble des adhérents du régime
d’Assurance collectif auquel appartient l’adhérent au cours de l'année précédente, et en fonction de l’évolution annuelle de la consommation de soins et biens médicaux à la charge des ménages et des organismes d’Assurances
complémentaires (montant en euros des soins et biens médicaux figurant dans les comptes nationaux de la Santé sous les rubriques « Débours des Ménages », « Mutuelles et Assurances Privées »).
A défaut de paiement des cotisations de l’Assuré et comme mentionné à l’article L141-3 du Code des Assurances, celui-ci peut être exclu de la présente Assurance au terme d’un délai de quarante jours à compter de l’envoi par ABI
d’une lettre recommandée de mise en demeure. Cette lettre ne peut être envoyée que dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes dues doivent être payées.
ARTICLE 7 – DELAI DE RENONCIATION
L’Assuré peut renoncer à son Assurance pendant un délai de 30 jours calendaires révolus à partir du moment où il est informé que le contrat est signé, en envoyant une lettre recommandée avec accusé de réception (voir ci-après) à :
Allianz - DPPI – Service Relations Clientèle, Tour Neptune – 20, place de Seine, 92086 La Défense Cedex.
L’Assureur lui remboursera alors, dans son intégralité, la somme qu’il a versée, dans un délai de 30 jours à compter de la réception de sa lettre recommandée.
Lettre modèle de renonciation :
Références du contrat à rappeler : ........................................................................................................
« Je soussigné(e), (nom, prénom, adresse), déclare faire usage de la faculté de renonciation prévue à l’article L 132-5-1 du Code des Assurances et demande l’annulation de la présente Assurance à la date de réception de cette
lettre ainsi que le remboursement de la somme de ............................................................................................................................... € que j’ai réglée ».
Datez et signez
ARTICLE 8 - DECLARATION DES SINISTRES
L’imprimé de déclaration est fourni par l’Assureur et doit lui être adressé accompagné des pièces justificatives demandées par l'Assureur.
Aucune copie, photocopie ou duplicata de factures n’est acceptée.
L’Assureur se réserve le droit de demander à tout Assuré que celui-ci lui fournisse l’ensemble des informations nécessaires au traitement de ses données personnelles et relatives aux demandes de remboursement. L’Assureur
pourra pour ce faire avoir accès à ses dossiers médicaux avec toutes les obligations légales de confidentialité qui y sont attachées.
Toute information fournie par l’Assuré ou l’une des personnes à sa charge qui s’avérera erronée, falsifiée, exagérée, ou enco re tous agissements frauduleux ou dolosifs de leur part entraîneront la responsabilité directe de l’Assuré et
le remboursement des sommes indûment payées par l’Assureur sur la base de ces données incorrectes.
ARTICLE 9 – PRESCRIPTION
Conformément à l’article L 114-1 du Code des Assurances, toutes actions dérivant du Contrat sont prescrites par deux ans (sauf la garantie prévoyance décès prescrite par 10 ans) à compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’Assureur en a eu connaissance.
En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque -là.
ARTICLE 10 – RECOURS
Conformément au Code des Assurances, le bénéficiaire des prestations donne subrogation à l’Assureur en vue d’engager toute action ré cursoire à l’encontre de tout tiers responsable. L’Assureur renonce à toute
action récursoire contre le Souscripteur.
Je déclare avoir pris connaissance et reçu la demande de souscription, les présentes Dispositions
Générales, leurs notices jointes décrivant les garanties proposées, les prestations et leurs montants dont
Signature de l’Assuré
ceux des cotisations.
(datez et Précédez de la mention « LU ET APPROUVE »)
(*) Zone 1 :
Monde entier à l’exception des pays suivants : Afrique du Sud, Angleterre, Arabie Saoudite, Argentine, Australie,
Bahreïn, Brésil, Canada, Emirats Arabes Unis, Etats-Unis, Hong Kong, Israël, Japon, Nouvelle Calédonie, Qatar, Russie, Singapour et Suisse.
Zone 2 : Zone 1 + Afrique du Sud
1
2
3
ABI – 74.270 FRANGY
Allianz DPPI - Service Relations Clientèle - Tour Neptune - 20, place de Seine - 92086 La Défense Cedex.
ACI Gestion – BP 35 – 74270 FRANGY