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CAMPAGNE ANNUELLE DE FINANCEMENT 2015-2016
CAMPAGNE ANNUELLE DE FINANCEMENT 2015-2016 J’appuie la Fondation… pour la vie par un don de $ pour l’acquisition d’équipements médicaux requis à l’Hôpital de Saint-Georges, aux centres d’hébergement et CLSC de Beauce. Chèque Voici mes coordonnées Nom : Carte de crédit Nom du titulaire : Visa : 4_ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ Adresse : Mastercard : 5_ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ Code postal : Expiration : Téléphone : Mois Année Signature : S.V.P. Faire votre chèque à l’ordre de la Fondation Santé Beauce-Etchemin. Un reçu pour fins d’impôt sera délivré pour tout don de 25 $ et plus. Information : 1515, 17e Rue, Saint-Georges G5Y 4T8 • 418 228-2031, poste 37936 • N° organisme de charité : 118922442 RR 0001 Pour tout don de 125 $ et plus, veuillez cocher : j’accepte que mon nom soit publié Ma santé, ma priorité ! CORPORATIF Signature : je préfère l’anonymat Merci de votre générosité ! Dons en ligne : www.csssbeauce.qc.ca • Courriel : [email protected] CAMPAGNE ANNUELLE DE FINANCEMENT 2015-2016 J’appuie la Fondation… pour la vie par un don de $ pour l’acquisition d’équipements médicaux requis à l’Hôpital de Saint-Georges, aux centres d’hébergement et CLSC de Beauce. Chèque Voici mes coordonnées Nom : Carte de crédit Nom du titulaire : Visa : 4_ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ Adresse : Mastercard : 5_ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ Code postal : Expiration : Téléphone : Mois Année Signature : S.V.P. Faire votre chèque à l’ordre de la Fondation Santé Beauce-Etchemin. Un reçu pour fins d’impôt sera délivré pour tout don de 25 $ et plus. Information : 1515, 17e Rue, Saint-Georges G5Y 4T8 • 418 228-2031, poste 37936 • N° organisme de charité : 118922442 RR 0001 Pour tout don de 125 $ et plus, veuillez cocher : j’accepte que mon nom soit publié Ma santé, ma priorité ! CAISSES/INSTITUTIONS Signature : je préfère l’anonymat Merci de votre générosité ! Dons en ligne : www.csssbeauce.qc.ca • Courriel : [email protected] CAMPAGNE ANNUELLE DE FINANCEMENT 2015-2016 J’appuie la Fondation… pour la vie par un don de $ pour l’acquisition d’équipements médicaux requis à l’Hôpital de Saint-Georges, aux centres d’hébergement et CLSC de Beauce. Chèque Voici mes coordonnées Nom : Carte de crédit Nom du titulaire : Visa : 4_ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ Adresse : Mastercard : 5_ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ Code postal : Expiration : Téléphone : Mois Année Signature : S.V.P. Faire votre chèque à l’ordre de la Fondation Santé Beauce-Etchemin. Un reçu pour fins d’impôt sera délivré pour tout don de 25 $ et plus. Information : 1515, 17e Rue, Saint-Georges G5Y 4T8 • 418 228-2031, poste 37936 • N° organisme de charité : 118922442 RR 0001 Pour tout don de 125 $ et plus, veuillez cocher : j’accepte que mon nom soit publié Ma santé, ma priorité ! MUNICIPALITÉS Signature : je préfère l’anonymat Merci de votre générosité ! Dons en ligne : www.csssbeauce.qc.ca • Courriel : [email protected] CAMPAGNE ANNUELLE DE FINANCEMENT 2015-2016 J’appuie la Fondation… pour la vie par un don de $ pour l’acquisition d’équipements médicaux requis à l’Hôpital de Saint-Georges, aux centres d’hébergement et CLSC de Beauce. Chèque Voici mes coordonnées Nom : Carte de crédit Nom du titulaire : Visa : 4_ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ Adresse : Mastercard : 5_ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ Code postal : Expiration : Téléphone : Mois Année Signature : S.V.P. Faire votre chèque à l’ordre de la Fondation Santé Beauce-Etchemin. Un reçu pour fins d’impôt sera délivré pour tout don de 25 $ et plus. Information : 1515, 17e Rue, Saint-Georges G5Y 4T8 • 418 228-2031, poste 37936 • N° organisme de charité : 118922442 RR 0001 Pour tout don de 125 $ et plus, veuillez cocher : j’accepte que mon nom soit publié Ma santé, ma priorité ! RETRAITÉ(E)S DE LA SANTÉ Signature : je préfère l’anonymat Merci de votre générosité ! Dons en ligne : www.csssbeauce.qc.ca • Courriel : [email protected] Chaque tranche de 25 $ donne droit à une chance pour participer au tirage de trois prix : deux journées de congé et un an de stationnement gratuit. Tirage le 13 octobre. CAMPAGNE ANNUELLE DE FINANCEMENT 2015-2016 VEUILLEZ COCHER J’appuie la Fondation… pour la vie par un don de $ pour l’acquisition d’équipements médicaux requis à l’Hôpital de Saint-Georges, aux centres d’hébergement et CLSC de Beauce. RETENUE À LA SOURCE Voici le montant hebdomadaire Voici mes coordonnées Nom : NUMÉRO D’EMPLOYÉ(E) : Site : Adresse : Tél. : $ Prélevez ce don sur une période d’un an Prélevez ce montant hebdomadaire, de façon indéterminée, jusqu’à avis contraire de ma part CI-JOINT, MON CHÈQUE Code postal : S.V.P. Faire votre chèque à l’ordre de la Fondation Santé Beauce-Etchemin. Un reçu pour fins d’impôt sera délivré pour tout don de 25 $ et plus. Information : 1515, 17e Rue, Saint-Georges G5Y 4T8 • 418 228-2031, poste 37936 • N° organisme de charité : 118922442 RR 0001 Ma santé, ma priorité ! CISSS-CA, SECTEUR BEAUCE HÔPITAL DE SAINT-GEORGES Pour tout don de 125 $ et plus, veuillez cocher : j’accepte que mon nom soit publié Signature : je préfère l’anonymat Merci de votre générosité ! Dons en ligne : www.csssbeauce.qc.ca • Courriel : [email protected] Chaque tranche de 25 $ donne droit à une chance pour participer au tirage de trois prix : deux journées de congé et un an de stationnement gratuit. Tirage le 13 octobre. CAMPAGNE ANNUELLE DE FINANCEMENT 2015-2016 VEUILLEZ COCHER J’appuie la Fondation… pour la vie par un don de $ pour l’acquisition d’équipements médicaux requis à l’Hôpital de Saint-Georges, aux centres d’hébergement et CLSC de Beauce. RETENUE À LA SOURCE Voici le montant hebdomadaire Voici mes coordonnées Nom : NUMÉRO D’EMPLOYÉ(E) : Site : Adresse : Tél. : $ Prélevez ce don sur une période d’un an Prélevez ce montant hebdomadaire, de façon indéterminée, jusqu’à avis contraire de ma part CI-JOINT, MON CHÈQUE Code postal : S.V.P. Faire votre chèque à l’ordre de la Fondation Santé Beauce-Etchemin. Un reçu pour fins d’impôt sera délivré pour tout don de 25 $ et plus. Information : 1515, 17e Rue, Saint-Georges G5Y 4T8 • 418 228-2031, poste 37936 • N° organisme de charité : 118922442 RR 0001 Ma santé, ma priorité ! CISSS-CA, SECTEUR BEAUCE CLSC Pour tout don de 125 $ et plus, veuillez cocher : j’accepte que mon nom soit publié Signature : je préfère l’anonymat Merci de votre générosité ! Dons en ligne : www.csssbeauce.qc.ca • Courriel : [email protected] Chaque tranche de 25 $ donne droit à une chance pour participer au tirage de trois prix : deux journées de congé et un an de stationnement gratuit. Tirage le 13 octobre. CAMPAGNE ANNUELLE DE FINANCEMENT 2015-2016 VEUILLEZ COCHER J’appuie la Fondation… pour la vie par un don de $ pour l’acquisition d’équipements médicaux requis à l’Hôpital de Saint-Georges, aux centres d’hébergement et CLSC de Beauce. RETENUE À LA SOURCE Voici le montant hebdomadaire Voici mes coordonnées Nom : NUMÉRO D’EMPLOYÉ(E) : Site : Adresse : Tél. : $ Prélevez ce don sur une période d’un an Prélevez ce montant hebdomadaire, de façon indéterminée, jusqu’à avis contraire de ma part CI-JOINT, MON CHÈQUE Code postal : S.V.P. Faire votre chèque à l’ordre de la Fondation Santé Beauce-Etchemin. Un reçu pour fins d’impôt sera délivré pour tout don de 25 $ et plus. Information : 1515, 17e Rue, Saint-Georges G5Y 4T8 • 418 228-2031, poste 37936 • N° organisme de charité : 118922442 RR 0001 Ma santé, ma priorité ! CISSS-CA, SECTEUR BEAUCE CENTRES D’HÉBERGEMENT Pour tout don de 125 $ et plus, veuillez cocher : j’accepte que mon nom soit publié Signature : je préfère l’anonymat Merci de votre générosité ! Dons en ligne : www.csssbeauce.qc.ca • Courriel : [email protected] CAMPAGNE ANNUELLE DE FINANCEMENT 2015-2016 J’appuie la Fondation… pour la vie par un don de $ pour l’acquisition d’équipements médicaux requis à l’Hôpital de Saint-Georges, aux centres d’hébergement et CLSC de Beauce. Chèque Voici mes coordonnées Nom : Carte de crédit Nom du titulaire : Visa : 4_ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ Adresse : Mastercard : 5_ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ Code postal : Expiration : Téléphone : Mois Année Signature : S.V.P. Faire votre chèque à l’ordre de la Fondation Santé Beauce-Etchemin. Un reçu pour fins d’impôt sera délivré pour tout don de 25 $ et plus. Information : 1515, 17e Rue, Saint-Georges G5Y 4T8 • 418 228-2031, poste 37936 • N° organisme de charité : 118922442 RR 0001 Pour tout don de 125 $ et plus, veuillez cocher : j’accepte que mon nom soit publié Ma santé, ma priorité ! MÉDECINS Signature : je préfère l’anonymat Merci de votre générosité ! Dons en ligne : www.csssbeauce.qc.ca • Courriel : [email protected] CAMPAGNE ANNUELLE DE FINANCEMENT 2015-2016 J’appuie la Fondation… pour la vie par un don de $ pour l’acquisition d’équipements médicaux requis à l’Hôpital de Saint-Georges, aux centres d’hébergement et CLSC de Beauce. Chèque Voici mes coordonnées Nom : Carte de crédit Nom du titulaire : Visa : 4_ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ Adresse : Mastercard : 5_ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ Code postal : Expiration : Téléphone : Mois Année Signature : S.V.P. Faire votre chèque à l’ordre de la Fondation Santé Beauce-Etchemin. Un reçu pour fins d’impôt sera délivré pour tout don de 25 $ et plus. Information : 1515, 17e Rue, Saint-Georges G5Y 4T8 • 418 228-2031, poste 37936 • N° organisme de charité : 118922442 RR 0001 Pour tout don de 125 $ et plus, veuillez cocher : j’accepte que mon nom soit publié Ma santé, ma priorité ! Signature : je préfère l’anonymat Merci de votre générosité ! Dons en ligne : www.csssbeauce.qc.ca • Courriel : [email protected]
